孙思邈《备急千金要方》冷痢证治特点探析

邢韵淇 韩海啸 孙中美 李军祥 袁亚利 施晓军 张文基 毛堂友

北京中医药大学东方医院，北京 100078

《备急千金要方》简称《千金要方》，由唐代孙思邈所著，全面地总结了上古至唐代的医疗经验和药物学知识[1]。《千金要方·脾脏方》作为现存最早的治痢病专篇，孙思邈根据痢病特点，将“痢”分类列出[2]。其中，冷痢的遣方用药在现代消化领域仍具有一定的指导意义。本文运用现代统计分析及关联规则方法对《千金要方·冷痢第八》进行系统分析，总结孙思邈治疗冷痢的用药规律，探讨其证治特色，以期为临床诊疗提供新的思路。

1 病因病机

“痢病”初见于《诸病源候论》[3]，孙思邈总结前人经验，将痢病分为“冷、热、疳、蛊”四种，其特点是“冷则白；热则赤；疳则赤白相杂，无复节度，多睡眼涩，蛊则纯痢瘀血”。其中，冷痢多为下痢日久之虚寒痢，属本虚标实之症，其病机多为寒、虚。

1.1 冷痢多寒

寒为阴邪，易伤阳气，阻遏气血运行[4]，不通则痛，故冷痢常出现腹痛症状，如《素问·举痛论》所言：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”同时，阳气受损后，津液失于温煦蒸化，故而腹泻[5]，如《素问·至真要大论》记载：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”孙思邈继承了这一学术观点，亦强调了寒邪在冷痢发生过程中的重要作用，如其在《千金要方·冷痢第八》所言“小腹冷气积聚结成冷痢”“脾胃俱冷”，外感寒邪或饮食不节所致脾胃阳气受损，脾虚则水谷津液无法得到运化，寒湿内蕴，邪停肠中，气血瘀阻，与肠中腐浊之气搏结而发为冷痢。

1.2 冷痢多虚

《素问·脏气法时论》中记载：“脾病者……虚则腹满，肠鸣飧泄。”指出脾虚是造成肠鸣飧泻的主要原因。《诸病源候论》中亦有类似的描述：“凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱……肠虚则泄，故为痢也。”由此可见，脾胃虚弱是痢病发生发展的关键因素。脾胃阳气受损，水谷津液无法得到正常运化，导致大肠传导失司，寒湿凝滞肠腑气机，气血腐败为脓血，发为痢疾。与之相符的是，孙思邈认为冷痢是由脾脏虚寒，无以温运中焦所致，出现“所食之物均不消化”“饮食与服药俱完出”“通身浮肿”“利后虚肿水肿者”等中焦脾虚的情况。

1.3 冷痢多滞

痢疾主因寒湿、食积等内蕴肠腑，与肠中气血相搏结，大肠传导失司，通降不利，气血瘀滞，肠络受损，腐败化为脓血而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通，不通则痛，故见腹痛，里急后重。孙思邈在《千金要方·冷痢第八》中也描述冷痢有“得冷者满而便肠垢”“饮食不消，雷鸣腹胀”“所食之物皆不消化”等积滞的现象。

1.4 冷痢多滑脱

肾为先天之本，脾为后天之本，肾中的精气有赖于水谷精微的充沛，脾气的健运也须依靠肾阳的温煦。冷痢日久难愈，不但损伤脾胃而且影响及肾，导致肾气虚惫，关门不固，出现一系列滑脱的现象。正如《千金要方·冷痢第八》中所描述的“日夜五六十行”“痢不止”“冷洞痢肠滑，下赤白如鱼脑，日夜无度，腹痛不可忍”等滑脱症状。

1.5 冷痢多虚劳

痢疾日久，迁延不愈，损伤脾肾，精气耗伤，脏腑、气血、阴阳俱亏，演变为虚劳。正如古人云“虚劳内伤，不出气血两途……一日所生之精血，不足以供一日之用，于是营血渐耗，真气日亏”。孙思邈同样认为，冷痢不愈，病情传变日深，耗损人体气血阴阳及五脏六腑，正虚难复，终成虚劳，出现“丈夫虚劳，五脏六腑伤败受冷”“起即眩倒，骨肉消尽”“虚劳羸瘦身体重”等症状。

2 治则治法

2.1 寒者热之

《素问·至真要大论》中的“寒者热之”，既提出要用温热性质的药物针对寒性疾病进行治疗，也说明针对自然界的寒凉之气也要用以温性药物之意[6]。孙思邈秉承前人思想，在冷痢治疗上强调“冷则加以热药”。本文统计了孙思邈冷痢篇中的选药规律，发现温里药用药频次最高，为49 次，占比55.78%，主要涉及干姜、附子、肉桂。干姜，味辛，性温。《神农本草经》记载其可以“温中止血……肠澼下痢”，首次明确提出了干姜可以温中健脾，从而治疗“肠澼下痢”，达到止血、止痢的作用。附子，性大热、味辛甘，为回阳救逆第一品药。《神农本草经》论及其“主风寒咳逆邪气，温中”，明确附子的“温中”的特性。《医学启源》进一步言及附子可“去脏腑沉寒，补助阳气不足，温热脾胃”，由此可知，附子是治疗陈寒久痢的要药。此外，孙思邈也善将肉桂与附子、干姜联合使用，增强温中散寒之力。

2.2 虚者补之

《黄帝内经》中提出“虚者补之”的治疗原则，同时也强调“血气不和，百病乃变化而生”。因此，孙思邈在冷痢的治疗上亦十分重视气与血的问题。本文通过分析药味发现，甘味药最多，出现98 次，占总数的33.33%，而人参出现频率最高。其中《名医别录》论人参可“疗肠胃中冷……霍乱吐逆”。现代研究表明人参所含人参皂苷具有促进结肠黏膜恢复的作用[7-8]。甘草，具有补脾益气的作用，《日华子本草》记载其可“补五劳七伤，一切虚损”。与之相符，《医学启源》论其具有补三焦元气的功效。此外，冷痢篇的方剂中不乏曲米、神曲、粳米等顾护脾胃之品，如曲糵丸、仓米汤等。另一方面，孙思邈治疗冷痢也注重养血活血，当归是其最常用的补血和血药，《本草纲目》论其可“治痈疽，排脓止痛，和血补血”，其主要活性成分当归多糖能够提高外周全血细胞数量，从而促进机体造血达到补血效果[9-10]，当归补血汤也可通过改善肠道黏膜屏障以缓解结肠黏膜损伤[11]。阿胶也是孙思邈常用的补血要药，《药性论》记载阿胶具有“益气止痢”的功效，现代研究发现，阿胶能够拮抗血液的肝素化，活化凝血因子，从而起到止血收敛的作用[12]。

2.3 滞者通之

《素问·阴阳应象大论》中“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内……其实者，散而泻之”，大肠属腑，以通为顺，故应顺应其性，调畅脏腑[13]。因此，孙思邈在治疗冷痢中强调了清利的重要性。对于“积久冷痢”的患者，孙思邈主张先应用温脾汤“下之”后，再以健脾丸“补之”。温脾汤中的大黄，用量较大（三两）。《本草纲目》论其可“主治下痢亦白，里急腹痛”，考虑本病湿邪重浊、黏滞，故利用大黄排出体内湿热积滞。现代研究表明，大黄中的大黄酸、大黄素具有降低促炎性细胞因子、恢复肠黏膜完整性的作用[8,14]。此外，黄连也为冷痢篇中清利的代表药，《名医别录》：“黄连，微寒，无毒。主治五藏冷热，久下泄澼、脓血。”其性寒味苦以解湿热，可除水逐湿、厚肠止泻，也可对应“通”的治疗原则。现代研究显示，黄连的主要成分小檗碱及其总生物碱，均具有显著的抗溃疡作用[15-16]。而小檗碱也被证明可改善肠黏膜屏障功能[17-18]。

2.4 滑者固之

冷痢篇中收涩药共出现19 次（9.55%）。其中，乌梅、赤石脂均为高频用药。乌梅具有良好的涩肠止泻的功效，《名医别录》记载乌梅确可“止下痢”。现代研究发现乌梅丸可通过促进杯状细胞的增殖和分泌，促进结肠黏膜屏障的修复[19]。乌梅出现在冷痢篇的8 个方剂中，且用量较大，“四两”“三百枚”等。此外，以上方药均用于冷痢数年不愈，体虚病弱者。对于此点，《得配本草》点明乌梅的禁忌“疟痢初起者禁用”，初起防止乌梅酸涩之性束邪不出，久病则首选其酸涩收敛以固肠止泻。同乌梅一致，赤石脂具有涩肠止泻的功效，唐代以前，赤石脂为治疗下痢的要药，无论新久痢，均可使用[20]，如《伤寒论》中的赤石脂禹余粮汤。

2.5 劳者温之

《素问·至真要大论》中“劳者温之”，指出了劳损之病要用温法治疗。孙思邈在治疗冷痢时，也利用血肉有情之品温补气血阴阳。《大医精诚》中，“自古名贤治病，多用生命以济危急，虽曰贱畜贵人……夫杀生求生，去生更远”，表现孙思邈对于生命的珍重及谨慎使用血肉有情之品的态度，但冷痢篇仍收录了羊脂煎、猪肝丸等方药，其中出现的羊脂、猪肝均为血肉有情之品，追溯其原文有“饮食及服药俱完出”，说明病情较重、百药难施时，也应及时应用填精益血的血肉有情之品以补虚强壮。

3 典型方剂分析

孙思邈在《千金要方》冷痢篇明确记载：“旧治痢于贵胜用建脾丸，多效，今治积久冷痢，先以温脾汤下讫，后以建脾丸补之，未有不效者。”体现了孙思邈对于冷痢治疗的创新之处，并不一味地采用补益治疗，而是攻补兼施，先予温脾汤祛除有形之邪，后用健脾丸补益滋养，现将其代表方剂进行分析。

3.1 温脾汤

治积久冷热赤白痢方。

大黄、桂心（各三两）、附子、干姜、人参（各一两）。

本方为《千金要方》中治疗冷痢的第一方，主治“积久冷热赤白痢”。本证的病机要点为寒湿久留，中阳受损后无力推动气血津液运行，常使有形之邪积聚于肠腑，导致下痢赤白。此时，若单用温补之法，则积滞难去；而单用攻下之法，必更伤中阳。因此，孙思邈使用温里、通下与补益兼备的温脾汤，温阳以祛寒，攻下而不伤正[21-22]。方中附子、干姜性热味辛，温补脾阳以散寒凝；重用桂心助姜、附温中通阳；将苦寒之品大黄与大量的辛热药同用，取“去性存用”之意，寒性去而通下作用仍在，泻下通便以荡冷积[23-24]；人参大补元气，健脾益肺，合附子、干姜温补阳气以扶脾弱，寓温阳必兼益气之理。诸药合用，则使寒邪、积滞行，脾阳复，诸症自愈。

3.2 健脾丸

治虚劳羸瘦身体重，脾胃冷，饮食不消，雷鸣腹胀，泄痢不止方。

钟乳粉（三两）、赤石脂、好曲、大麦、当归、黄连、人参、细辛、龙骨、干姜、茯苓、石斛、桂心（各二两）、附子（一两）、蜀椒（六两）。

脾胃虚弱，中阳受损，出现虚劳羸瘦身体重、脾胃冷；脾胃不能正常运化水谷津液，出现饮食不消、雷鸣腹胀等积滞症状；大肠传导失司，寒湿滞于肠腑，故出现泻痢不止。因此健脾和胃、温中止泻是治疗冷痢的主要法则，健脾丸则为代表方剂。方中重用辛热之性的蜀椒至六两，温中而止痛，暖脾而止泻，同时配合附子、干姜、细辛、桂心等辛温散寒；人参、当归、石斛补益气血；稍加黄连以清利肠道之湿热积滞，好曲、大麦、茯苓，以助运化；久痢多滑脱，应用钟乳粉、赤石脂、龙骨收敛固涩。诸药合用，使祛邪而不伤正，补虚而不碍邪。孙思邈将诸药与白蜜制成丸剂，并同酒服，意使药效缓和而持久，增强补益之功。

3.3 增损健脾丸

治丈夫虚劳，五脏六腑伤败受冷，初作滞下，久则变五色，赤黑如烂肠，极臭秽者。

钟乳粉、赤石脂（各三两）、矾石、干姜、苁蓉、桂心、石斛、五味子、泽泻、远志、寄生、柏子仁、人参、白头翁、天雄、当归、石榴皮、牡蛎、龙骨、甘草（各二两）。

本方在健脾丸的基础上，加重了补肾温阳和收涩止泻的功效。其中，温阳方面，除了干姜、桂心外，将天雄代替附子，增加苁蓉、寄生，增强温补脾肾的功效；同时，在钟乳粉、赤石脂、龙骨基础上，增加矾石、五味子、石榴皮、牡蛎，加强收涩止泻之功；继续用人参、当归、甘草益气补血，加上五味子、石斛等增加补阴之品；另外，本方重点加入柏子仁、远志、人参、五味子等，养心安神，心安则五脏俱明；利用寒性的泽泻、白头翁泄热，防止补益之剂滋养过甚。各药合用，补肾之中兼养肝益心脾、补气生血，使肾精得充而虚损易复。

4 结语

本文运用现代统计分析及关联规则方法对《千金要方·冷痢第八》进行系统分析，结果发现冷痢多以寒、虚、滞、滑脱、虚劳为主，其治疗主要以温里、补虚为主，兼以固涩之法，代表药物分别为附子、干姜、肉桂；人参、甘草、当归、阿胶；大黄、黄连；乌梅，赤石脂等。若虚劳久泻，则需进一步酌加血肉有情之品，如羊脂、猪肝。其用药精简，配伍严谨，层次分明，且温而不燥，补而不滞，气血同调，颇具特色，为临床治疗冷痢提供了新的理论及实践依据，值得临床推广。