卒中后认知障碍非药物干预疗法的研究进展

邢维祖 麦勇猛 苏庆杰

海南医学院第二附属医院神经内科一区，海南海口 570000

近年来，老龄化人口不断增多，现代社会脑卒中患者人数也越来越多，卒中后认知障碍（poststroke cognitive impairment，PSCI）的发病率也随之升高。Liu 等[1]的研究发现：我国PSCI 发病率在卒中总人群中占比为80.97%，脑卒中后6 个月内PSCI 发病率为52%。PSCI 的高发病率导致其患上其他疾病的概率也增加。如果患者没有被及时诊断及治疗很容易进一步发展成痴呆[2]，这不仅造成卒中后幸存者的生活质量及社会参与能力下降，还会给家庭照护者带来沉重的负担[3]。及时评估认知障碍，早期诊断PSCI，早期采取积极有效的综合干预措施，对患者今后的康复有较大帮助，并且能够很大程度上提高患者的生活质量。对于PSCI 患者的干预有非药物、药物两种方式。但是到目前为止药物对PSCI 患者的效果不明确，作用效果不明显。因此，探索治疗PSCI 患者的非药物干预方法显得非常重要。本文对治疗PSCI 患者的非药物干预方法进行综述。

1 运动疗法

运动疗法是由专业人士依据患者的个人情况制订有组织、有目的、有计划的训练，避免认知功能的下降[4]。老年人患轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）跟日常活动减少有关，积极参加运动能够明显降低老年人发生MCI 及避免MCI 进展为阿尔茨海默病的概率[5-6]。研究表明，适度的运动能很好地阻止大脑神经退行性病变的发生，从而对老年人的认知能力起到改善作用，值得在临床工作中广泛应用[7]。运动疗法使老年人的海马体积增加，也使与记忆相关的皮质活动发生改变[8-9]。由此可见，运动对老年人认知功能的改善有一定益处。运动疗法包含有氧运动、抗阻力运动、混合型运动。其中以有氧运动最常被应用于临床工作中，且具有很好的治疗效果。有氧运动如慢跑、游泳、散步等，使患者消耗氧气与吸入氧气保持动态平衡[10]。国外研究表明，有氧运动可以提高认知障碍患者的记忆力及执行能力[11-13]，能够使患者的交感神经兴奋性下降，同时使迷走神经兴奋性增加，有利于维持交感-迷走神经间的动态平衡，减少中枢神经系统的损害，进而促使患者神经功能的康复，改善认知功能[14]。有氧运动对PSCI 患者认知功能的改善有明显作用，但其机制尚未完全阐释清楚，有待进一步深入研究。综合性的运动疗法也能提高认知障碍患者的整体认知水平[15]。运动疗法治疗PSCI 患者具有安全性、可行性、经济性等优点[16]。但运动疗法的项目种类、强度、频率目前还不统一，应进一步探索更加规范的运动疗法。

2 针灸疗法

针灸是我国中医学重要的组成部分，针灸疗法被广泛应用于临床工作中，近年来逐渐应用于改善患者的认知功能。针灸疗法改善认知障碍的方法有很多种，如灸法、体针、头针、电针及针刺联合其他疗法等，这些方法都可以明显提高患者的认知、日常活动能力水平[17]。针灸疗法可通过刺激患者身体不同的穴位，促进血液循环、降低炎症反应、改善患者认知能力[18-19]。针灸还可调节MARK/JNK 信号通路，减少黑质区活性底物p-c-Jun 的生成，减少炎症因子如白细胞介素-1β表达，进而起到改善认知功能的作用[20]。针灸还能够使胆碱酯酶系统的异常状态得到改善、调节海马区突触可塑性及缓解中枢系统炎症反应等途径提高MCI患者的认知功能[21-22]。PSCI 患者常伴有血管水肿、狭窄或阻塞，造成脑组织血流缓慢。血液流变学的变化可使营养利用障碍、蛋白质合成减少，从而阻碍神经元信息的传递，最终造成认知功能下降[23]。韩春玲等[24]对45 例急性脑卒中患者行针灸治疗，结果表明，治疗后患者的血浆黏度、全血高切黏度、红细胞沉降率、全血低切黏度及血细胞比容均比治疗前低。但本研究样本量少，每组只有45 例，针灸疗法对降低血液黏度、红细胞沉降率及血细胞比容等结果有待进一步扩大样本量研究证实。

3 物理疗法

3.1 高压氧疗法

高压氧疗法是在高压的环境中吸入纯氧，是减轻脑缺氧缺血的一种重要干预手段。有研究证明，高压氧对认知功能的提高有很好的作用[25]。高压氧治疗PSCI 患者，可降低红细胞、血小板聚集性，调节其生理功能，进而增加血液循环，最终减轻脑组织缺血缺氧状态[26]。高压氧能明显增加血氧含量，促使脑组织毛细血管再生和侧支循环开放，改善细胞能量代谢，使神经纤维髓鞘再生，改善神经细胞缺氧状态，减少自由基形成，有效抑制内皮生长因子分泌，减轻炎症反应，减少细胞凋亡[27]。王希沛等[28]的研究表明，在PSCI 患者二级预防的基础上给予高压氧治疗的效果比单用脑梗死二级预防更加明显，蒙特利尔认知评估量表得分、简易精神状态评价量表得分及Barthel 指数较干预前升高，表明高压氧疗法对患者认知能力和日常活动能力的提高有益处。但是该研究的样本量小，无多中心随机对照试验，尚需进一步研究证实高压氧疗法对PSCI 患者的治疗效果。

3.2 重复经颅磁刺激（repetitive transcranical magnetic stimulation，rTMS）

rTMS 是一种非侵入性的脑刺激技术，国内外研究表明，rTMS 对PSCI 患者认知能力的提高有益处，其治疗效果和作用机制被越来越多的学者重视。rTMS对卒中后的整体认知水平和各个认知领域的改善均有作用，尤其是视空间能力及语言能力方面[29]。经颅磁还能提高大脑皮层脑血流速度，增加脑血流量，促进脑细胞物质代谢，清除有害物质，使缺血引起的继发性损害减少[30]。rTMS 分为低频和高频刺激模式。其中低频rTMS 对皮层的作用以抑制为主，高频rTMS 对皮层的作用以兴奋为主，两者均能促使脑内神经突触再生，并重建皮质功能，减轻认知损害[31]。王世雁等[32]的研究表明，低频及高频rTMS 都可以使PSCI 患者的认知能力提高，而且两者的作用效果差不多，因此在临床治疗中可依据患者的不同情况选择适宜的rTMS 刺激参数。rTMS 具有操作简便、患者依从性高、安全性高的优势，值得在临床工作中普及应用[33]。

4 计算机辅助认知训练

随着计算机技术的提升，计算机辅助训练在临床工作中被越来越多使用，国内外也有很多研究证实计算机辅助认知训练能达到很好的治疗效果。姚军孝等[34]的研究表明，对于PSCI 患者，在常规治疗的基础上给予计算机辅助认知训练能够使认知功能得到极大的提升。该研究给予计算机辅助认知训练的时间为30 min/次，5 次/周，3 周/疗程，共2 个疗程。每次的干预时长及总疗程时间不够多，应进一步延长干预时长以获取更具说服力的数据。计算机辅助训练是日常生活结合理论，通过游戏的方法对患者进行训练，从简单到困难，通过反复学习和锻炼，使患者接受反复的感觉刺激，从而提升认知能力和日常活动能力[35-38]。作为一种新兴的认知康复方法，计算机辅助认知训练将计算机技术与康复相结合，用于治疗PSCI 患者，能够增加突触的可塑性，促进神经环路再生，从而使患者的认知能力得到改善[39]。计算机辅助认知训练跟传统方法相比有很多优点[40]：①形式多样且更加具有娱乐性及趣味性；②可自动对患者的认知功能进行评估，然后根据评估结果推送更加适合患者的方法；③减少医护人员及主要照护者的负担；④操作简便，患者容易接受。近年来计算机辅助认知训练技术在认知领域中广泛使用，甚至比人工认知锻炼效果更好。但国内外目前针对计算机辅助认知训练的研究都是小样本研究，而且治疗的有效性、频率、周期等仍不明确[34]。

5 其他疗法

对于PSCI 患者的非药物治疗方法多种多样，包括音乐疗法，心理干预，饮食疗法，虚拟现实（virtual reality，VR）技术等方法。音乐是一种新兴的康复手段，它是通过利用音乐来治疗生理、心理或社会活动作为一种康复方法[41]。音乐疗法主要以增加神经兴奋性，进而达到改善PSCI 患者认知功能的作用[42]。国内外有研究证实，音乐疗法可以改善PSCI 患者的认知功能及执行力，还能够有效地减轻神经缺损程度[43]。相关研究证实，心理疗法可以提高认知障碍患者的认知能力，从而使患者的生活质量得到提高[44]。心理疗法能够促进医护患之间相互信任，有利于缓解患者的压力，发现患者内心的真实想法，帮助患者解决问题，从而提高患者的认知功能及日常生活能力[45]。近年来，有很多研究表明，良好的饮食习惯能够阻止认知功能下降。叶酸、ω-3 脂肪酸、维生素E、黄酮类化合物、类胡萝卜素与认知能力下降的速度相关，而饱和脂肪和氢化脂肪与痴呆有关[46]。Horie 等[47]将80 例轻度认知障碍患者随机分为试验组和对照组（每组40 例），试验组给予饮食指导，包括指导患者摄入各营养成分的比例及帮助患者建立良好的饮食习惯；结果显示试验组认知功能的改善比对照组更加明显。目前，随着VR技术的发展，VR 训练对PSCI 的康复治疗已成为诸多学者的研究热点。脑卒中患者在VR 训练后，其记忆力、执行力、语言能力、视空间能力及注意力等均有明显改善作者[48]。付亏杰等[49]的研究表明，VR 技术治疗PSCI 患者，对患者认知能力的提高有很大的作用。

综上所述，针对PSCI 患者的非药物治疗方法多种多样。但目前对于这些非药物治疗方法的作用机制尚未完全阐释清楚，且缺少标准的评价方法，对于不同的非药物干预方法之间也少有比较。且目前患者对于非药物干预的依从性偏低，干预效果难以保证。今后的研究应探索更多可靠的康复疗效评定标准，对多种非药物治疗方法的效果进行比较，增加对患者及其主要照顾者的健康宣教，提高患者的依从性，增加家属的参与度。目前的非药物干预研究多是小样本，短时间，未来可扩大研究的样本量及延长干预随访时间，从而获取更加可靠的数据，为选择适合患者的治疗方法提供参考。