恶性血液病相关性肌少症研究进展

侍寒雪，余 菊

恶性血液病是一组侵犯造血组织、淋巴组织的恶性疾病，主要包括白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤等，是全球癌症负担的重要因素[1]。血液系统恶性肿瘤约占所有癌症相关死亡的10%，近几十年来恶性血液病病人生存率逐年增加，很大程度上源于医疗技术水平的提升增加了病人的预期寿命[2-3]。尽管治疗取得了很大进展，但是恶性血液病病人经历的临床问题如虚弱状态，往往容易被忽略，现如今已成为血液科医生面临的临床挑战之一，特别是肌少症对病人的负性作用。肌少症(sarcopenia)常用于描述增龄性肌肉质量和功能丧失，不仅会增加病人跌倒、受伤的风险，甚至会影响疾病预后[4]，因此及早识别肌少症以及采取干预措施对优化临床决策和治疗起到积极作用。但目前血液科医护人员较少关注肌少症对恶性血液病病人的影响，因此本文对恶性血液病相关性肌少症的患病率及相关危险因素、不良影响、测量评估、治疗进行综述，旨在为临床早期识别以及干预肌少症提供依据，以提高病人生存质量，减少并发症发生。

1 恶性血液病相关性肌少症的患病率、危险因素及不良影响

1.1 患病率 Surov等[5]在一项荟萃分析中指出，恶性血液病相关性肌少症的患病率达25%～66%，使病人的生存率明显降低。Kamiya等[6]在一项前瞻性观察性研究中采用亚洲肌少症工作组(AWGS)诊断标准研究了56例60岁以上的恶性血液病病人，使用生物电阻抗分析测量病人阑尾骨骼肌质量，简易物理测量(SPPB)评估身体功能，结果发现男性肌少症患病率为25%,女性肌少症患病率为50%。其中年龄、性别、硫酸脱氢表雄酮可能会对肌少症的患病率有影响。由于是一项小型观察性研究，并且目前关于恶性血液病相关性肌少症的患病率报道较少，因此未来可开展更多大规模的前瞻性研究，在治疗前筛查肌少症，进一步采取干预措施。

1.2 危险因素 恶性血液病相关性肌少症的发生与多种因素有关，包括化疗药物[7]、营养不良[8]、炎症及氧化应激[9]、缺乏体力活动[10]等。Hiensch等[7]发现，线粒体功能障碍以及活性氧的增加在阿霉素诱发肌少症中起关键作用。Qin等[11]也报道，急性髓系白血病病人化疗后肌少症的患病率从14.5%明显增加到39.1%。Fukushima等[10]通过招募88例恶性血液病病人进行一项横断面研究，发现体力活动、营养状况、自我效能是影响病人肌肉功能的重要因素。因此，护理人员应做好健康宣教与安全宣教，在安全的情况下鼓励病人活动，定期评估病人四肢肌力，监测营养指标，早发现、早诊断、早治疗。

1.3 肌少症的不良影响 肌少症的发生不仅会降低恶性血液病病人的生存期，同时还会增加非复发性死亡率[5,12]。在治疗上，恶性血液病病人的主要辅助治疗方法是化疗，肌少症的发生往往会增加化疗毒性。GUO等[13]在一项回顾性研究中观察到，计算机断层扫描(CT)评估的201例弥漫性大B细胞淋巴瘤病人中，肌少症或瘦体重等身体成分越差的病人化疗毒性级别越高，增加了治疗的难度。我国学者叶梦华等[14]指出，肌少症还会进一步降低病人的活动能力，延长住院时间，增加病人的经济负担，同时也增加了医疗负担。因此，有必要对肌少症进行早期筛查，采取有效干预措施，以提高病人生命质量，降低死亡率，延缓对病人和医疗保健系统造成的沉重负担。

2 肌少症的测量评估

2.1 评估工具

2.1.1 肌少症筛查问卷(SARC-F) SARC-F是关于肌肉减少症病人的筛查问卷，主要包括5项评分内容：肌力(strength)、步行辅助(assistance in walking)、从椅子上起身(rise from a chair)、爬楼梯(climb stairs)、跌倒(falls)，每项评分为0～2分，总分为0～10分，得分≥4分为筛查阳性[15-16]。有研究发现SARC-F敏感性为29.5%，特异性为98.1%。SARC-F敏感性低，所以在调查中可以将其与小腿腿围指标结合起来进行评估，以提高敏感性和准确性[17]。SARC-F已由我国学者王晓英[18]进行汉化，具有良好的信效度。此项调查操作简单，不会给恶性血液病病人带来痛苦，同时能够节约时间，提高临床工作效率。

2.1.2 便携式肌肉减少症测量(SPSM) SPSM是另外一种快速筛查肌少症的工具，由瘦体重、握力、椅子支架3个部分组成，显示出判别和预测的有效性，但是耗时较长，大约需要12 min，并且需要设备管理[19-20]。目前SPSM在国外证实有较好的信效度，国内还未见相关报道。

2.2 肌少症的测量

2.2.1 肌肉力量 握力是测量肌肉力量采用最广泛的方法，2019年修订版的亚洲肌少症诊断共识[21]建议测量握力时自然站立，对于无法站立的人群最好选择坐位，采用双手或主导手进行2次试验的最大值，男性握力<28 kg，女性<18 kg，则诊断为低肌肉力量。该方法操作简单，适用于繁忙的临床工作环境，并且经济实惠，减少病人的经济负担，但也存在缺点，当血液病病人存在手部残疾、抑郁以及其他中枢神经因素等非肌肉因素时可能会影响握力的测量[4]。

2.2.2 肌肉质量 ①双能X线吸收(DXA)是测量肌肉质量常用的放射学工具之一，技术成熟且辐射、暴露较低，与CT、磁共振成像(MRI)相比成本低，并且容易测量整个身体，缺点是无法评估肌内脂肪[22]，截断值为男性骨骼肌质量指数<7.00 kg/m2，女性<5.40 kg/m2[21]。亚洲肌少症工作组(AWGS)发布的关于肌少症的诊断及治疗共识(AWGS 2019)建议男性<7.00 kg/m2，女性<5.70 kg/m2即可诊断为低肌肉质量[21]。②生物电阻抗分析(BIA)是根据导体体积与其电阻之间的关系来估计脂肪和瘦体重的方法，价格低廉，操作简单，易于便携，无需专业人员，缺点是容易受到水合作用、软组织水肿、运动状态和食物摄入改变等因素影响[23]。因此，在使用BIA测量肌肉质量前要评估恶性血液病病人的补液量、饮食、运动等情况，尽量减少误差。③目前CT和MRI被认为是评估骨骼肌质量的金标准，但两者检查花费时间较长，费用较高，所以并不常规使用。CT成像常应用于肿瘤的分期、疾病的监测，而恶性血液病病人初期以及随后随访时需要使用CT，可用于评估肌肉质量而无需大量资源分配[24]。

2.2.3 身体功能 通过病人的身体表现可以更好地了解肌肉功能，可通过6 m步行速度、5次起坐试验、简易体能测量量表(SPPB)等来衡量[25]。6 m步行速度的测量是病人以正常速度行走6 m，至少试验2次，记录平均速度，<1 m/s则诊断为身体功能下降。5次起坐试验是病人双手抱肩，连续5次从椅子(高度46 cm)上起坐所需的时间。5次起坐时间可以代替步行速度的测量，当<12 s时可视为身体表现不佳。SPPB评分≤9分则诊断为肌肉功能下降[21]。

综合肌肉质量、力量、身体功能3个参数进行评估诊断，当病人肌肉力量或身体功能下降并伴有骨骼肌质量下降时，即可诊断为肌少症，当3个参数均下降时则诊断为重度肌少症[25]。建议医护人员定期对血液科病人进行筛查评估，并做好肌少症相关知识的入院宣教，提高病人对疾病的认知，以便于及早发现肌少症的发生，避免延误治疗。

3 恶性血液病相关性肌少症的治疗

3.1 运动疗法 运动锻炼是治疗肌少症的有效方法之一。由于血液病病人疾病的特殊性，往往缺乏体力活动，现已有研究表明不同类型血液系统恶性肿瘤病人进行身体活动的可行性、安全性和益处[26]。Furzer等[27]选取了37例在过去4周内完成化疗的恶性血液病病人，结合心血管和阻力训练，每周进行3次，持续12周，发现阻力和有氧联合训练不仅能够增加病人的肌肉力量，还能够改善病人的癌症疲劳和生活质量。MacDonald等[28]也证实了为期12周阻力训练可增加病人的肌肉力量。由于疾病和治疗，病人会出现贫血、全身性骨髓相关血细胞减少、骨病变或骨折等症状，因此建议针对每例病人的疾病情况选择个性化的锻炼方式。对于恶性血液病病人，要在保证病人没有出血迹象的前提下选择合适的运动方式，包括轻柔关节活动、站立行走、轻度阻力训练和有氧训练。指南指出血小板计数(10～20)×109/L的病人可选择站立和行走运动，(20～40)×109/L的病人可以选择弹力带进行轻度阻力运动[29]。因此，建议血液科医生、护士以及康复科医生等组成多学科团队，为病人制订个性化运动方案，提高病人依从性。

3.2 营养干预 摄入足够的营养物质对于防治肌少症、营养不良具有重要意义。一项关于恶性血液病病人营养状况与结局之间关系的研究发现，营养状况与死亡率之间存在很强的相关性[30]。恶性血液病病人的高代谢状态增加了能量消耗，有足够量的高质量蛋白质对于肌肉蛋白质合成的激素非常重要。同时有研究指出，维生素D、抗氧化剂和ω-3多不饱和脂肪酸也有助于保持机体肌肉功能[31]。最近有研究表明，维生素D加蛋白质不仅可以提高病人的肌肉力量，而且维生素D对于改善恶性血液病病人预后也有一定效果[32-33]。恶性血液病病人在治疗的过程中会出现黏膜炎、腹泻、发热等症状，医护人员应对病人的营养状况进行及时评估，联合营养师为病人制订个性化饮食方案，保证营养的摄入，避免营养状况进一步恶化。

4 小结

肌少症的发病因素多且复杂，本文从恶性血液病病人相关性肌少症的患病率、危险因素、不良影响及治疗策略等方面进行综述。肌少症不仅增加了恶性血液病病人治疗的难度，同时也给病人家庭和治疗团队带来了巨大压力。目前国内尚缺乏高质量恶性血液病相关性肌少症的研究，需要进一步探索标准化诊断与治疗方案，未来可以开展更多大样本多中心研究，为临床实践提供依据。在早期识别方面需要选择合适的筛查工具以及了解各种形式测量技术。在治疗方面需要采取针对性的干预措施，根据病人的需求和疾病阶段进行个性化干预。同时临床实践过程中需要加强医生、护士、康复治疗师、营养师等多种角色的合作，以进一步改善恶性血液病病人的治疗效果，提高生活质量。