颈淋巴结清扫术后并发乳糜漏营养干预方案的研究进展

肖梦元，蒋 晶，王 柯，朱锦婷

乳糜漏是一种少见的术后并发症，与淋巴清扫术中损伤胸导管(引流全身约75%的淋巴液)和右淋巴导管主干有关，好发于头颈恶性肿瘤淋巴结清扫术后，尤其好发于根治性和功能性颈淋巴结清扫术后[1]，发生率为1%～3%[2-3]。颈淋巴结清扫术(neck dissection,ND)是头颈恶性肿瘤外科治疗的核心内容，是治疗和预防头颈恶性肿瘤病人颈部淋巴结转移的首要手段[4]。乳糜漏严重影响病人术后生活质量，延长住院时间，增加治疗费用[3]。如不及时给予恰当的处理，发生大量乳糜液漏出可引起水电解质紊乱、低蛋白血症、感染甚至出血等多种不良后果，严重者可致病人死亡[5-6]。目前乳糜漏有诸多治疗方法，据调查保守治疗的治愈率极高[7-8]，其中营养干预是促进乳糜漏愈合的关键护理措施，但缺乏明确的共识及规范化的营养治疗方案[1]。目前相关研究主要为颈淋巴结清扫术后乳糜漏整体治疗与护理的研究，聚焦颈淋巴结清扫术后并发乳糜漏的营养治疗研究较少。本文对颈淋巴结清扫术后并发乳糜漏的营养干预方案进行了梳理，以期为制定颈淋巴结清扫术后并发乳糜漏的规范化营养治疗方案提供参考。

1 并发乳糜漏后营养干预的原因

①恶性肿瘤病人行颈淋巴结清扫术前由于长期消耗和机体自身的特殊应激状态，营养不良发生率高[9]。②乳糜液即淋巴液，由从毛细血管渗出进入组织间质的血浆及其成分即细胞、微粒、蛋白质和乳糜组成，持续性乳糜液漏出可导致机体丢失大量蛋白质、脂质等，造成营养不良、水电解质失衡等。③据报道，胸导管内的淋巴液流量的变化与饮食关系密切，尤其是与食物中脂肪含量有很大关系，高脂饮食后胸导管内的淋巴流量可增加100倍[10]。长链脂肪酸在肠道的分解产物会形成乳糜微粒进入淋巴管代谢，从而加重病人淋巴液渗出。④有研究表明，术后过早进行肠内营养容易引起淋巴管内淋巴液增多而压力增大，使已经闭合的淋巴管重新开放，可使乳糜漏发生率增加[11]。此外，部分病人及家属认为病人手术后需要增加营养，不能理解控制饮食的意义[5]。

2 营养不良及乳糜漏的诊断

2.1 乳糜漏的诊断 淋巴清扫术后1～3 d，引流液突然增多，颜色为乳白色或淡黄色；三酰甘油含量>100 mg/dL(1.129 mmol/L)，或者引流液中三酰甘油含量>血清中三酰甘油含量；或者当引流液中检测出乳糜微粒(乳糜定性试验阳性)，则可明确诊断为乳糜漏。淋巴清扫术后乳糜漏的病人还有颈部肿胀、呼吸不畅等不适主诉[12]。

2.2 营养不良的诊断 基于营养不良风险筛查和诊断评估的两步模型对营养不良进行诊断[13]。病人的营养状态需要动态评估，推荐营养风险筛查量表(NRS 2002)和整体营养状况评估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)作为乳糜漏病人的营养诊断工具[14-16]。

3 乳糜漏的营养干预方案

优化营养治疗和管理潜在病因是治疗乳糜漏的基石[17]。欧洲临床营养与代谢协会(ESPEN)建议为有营养风险(总评分>3分)的病人提供营养支持[18]，对淋巴管和胸导管损伤的营养干预原则是减少淋巴液和乳糜液的产生，补充丢失的液体和营养物质，预防营养不良。

3.1 禁食、全胃肠外营养 研究显示，禁食状态淋巴流量不到1 mL/min，而餐后可超过200 mL/min[19-20]。禁食是减少淋巴液量、组织修复和破裂口愈合的先决条件。颈淋巴结清扫术后过早进行肠内营养是导致乳糜漏的原因之一，病人应当立即禁食。宋小花等[12]建议禁食2～4 d，同时给予高热量、高蛋白、低钠、低脂静脉营养支持，有助于改善病人的营养状况，促进破裂口愈合。国际胰腺外科小组[21]定义乳糜漏B级，限制饮食的肠内营养或全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。

据报道，自从推行TPN以来，发生乳糜漏病人的死亡率明显降低[22]。营养物质完全通过静脉输入可避免长链脂肪酸在肠道的分解，控制乳糜液的引流量，使病人的生命体征趋于平稳。廖柳凤[23]建议临床药师以会诊的方式参与制订乳糜漏病人肠外营养干预方案，实时监控病人的营养代谢情况，适时调整营养制剂的内容，为病人开具个体化的TPN处方。另一方面，肠外营养可减少胃肠液分泌，从而减少淋巴液形成，缩短破裂口的愈合时间。但是肠外营养医疗成本高，存在置管相关并发症、导管性脓毒症、糖代谢紊乱等多种并发症。因此，建议高流量乳糜漏(引流量≥500 mL/d)早期禁食，并采用TPN为乳糜漏病人提供营养支持[20,24]。

3.2 肠内营养 肠内营养中心法则表明“只要肠道许可，首选肠内营养”，在临床营养界已得到了认可并被广泛应用[25-26]。最新的头颈癌住院病人营养管理循证实践推荐，有乳糜漏并发症时，通过口服或者鼻饲管，使用无脂肪或中链脂肪酸(median chain triglyceride,MCT)饮食进行营养补充[27]。

3.2.1 无脂或低脂饮食 传统的淋巴结清扫术后并发乳糜漏肠内营养干预方案是给予病人高热量、高蛋白、无脂或低脂饮食，可选用鸡胸肉、鸡蛋白等蛋白质含量高但脂肪含量极少的食物制作成流食、半流食或软食。学者建议，乳糜漏恢复期的病人饮食按要求严格执行，从清流质→流质→半流质→软食逐渐过渡[28]。中、长链脂肪酸是食物中能量的重要来源，长链脂肪酸会加重乳糜漏渗出，大多数油和脂肪，包括坚果、鱼、肉、橄榄油和鳄梨，都含有长链三酰甘油，乳糜漏病人应避免食用。

3.2.2 MCT饮食 研究数据发现MCT肠内营养优于TPN[17]。MCT经由小肠吸收直接进入门静脉途径代谢，不参与乳糜微粒的形成，对胃肠淋巴液的产生影响不大，是乳糜漏病人理想的能量来源[29]。多种食物如椰子油、棕榈仁油、全脂牛奶、黄油和奶酪中均含有MCT。黄昉芳等[30]研究发现，无脂流质与MCT均能快速控制乳糜液的产生，但是MCT相较于无脂流质具有更高的乳糜漏首次治疗的缓解率和更低的复发率。

MCT的食用方式多样，既可口服又可管饲。曾定芬等[29]提出头颈肿瘤行颈淋巴结清扫术后合并乳糜漏病人口服富含MCT的全营养素，无需禁食，减少因禁食带来的口渴不适感，既维持了肠道正常功能，又减少了肠外营养例次，避免了肠外营养带来的静脉炎、肠道并发症等，符合快速康复外科理念。学者建议乳糜漏病人的管饲饮食应优先选择无脂型肠内营养制剂，根据病人病情逐渐增加短肽和MCT使用量[31]。Pan等[32]的研究结果证明，与口服低脂+MCT方案相比，管饲+MCT方案的临床疗效更好。口服低脂+MCT仍含有少量长链脂肪酸，而管饲+MCT可以避免胃肠道吸收长链脂肪酸，从而减少乳糜产生。因此，不推荐口服低脂+MCT饮食作为外科术后乳糜漏的首选治疗方案，但可作为一种治愈后的营养治疗巩固方案[33]。

3.3 肠内、外联合营养 肠内、外营养各有利弊，可以互相取长补短。MCT不是人体的必需脂肪酸，所以病人还应摄入一些长链脂肪酸以满足机体需求。李瑞雪[34]的研究证明，低脂饮食的病人通过静脉补充中长链脂肪乳剂，病人的营养指标平稳，且并未造成乳糜漏加重。低脂或无脂饮食的病人经静脉输入长链脂肪乳，既可满足病人的营养需求，也避免了长链脂肪酸在肠道内的分解，同时又降低了全肠外营养并发症的发生率及治疗成本。有学者建议，引流量大(约1 000 mL)时，应先予以禁食、胃肠外营养，待引流量减至300 mL时改低脂饮食[35-36]。因此，应当视病人整体情况，包括乳糜漏的严重程度、病人的营养不良程度等，动态调整病人的营养干预方案。

3.4 营养干预联合生长抑素治疗 生长抑素是一种由14到28个氨基酸组成的肽激素，对高流量乳糜漏病人非常有效[37-38]。生长抑素通过减少内脏血流而降低了乳糜的产生，并通过抑制正常肠壁淋巴管内的特异性受体抑制淋巴液的分泌以达到治疗目的[39]。生长抑素联合全肠外营养干预在术后乳糜漏的治疗中效果明显[40-41]。有研究表明，早期使用生长抑素组效果明显好于未及时使用生长抑素组[17]。尽管生长抑素价格昂贵，但使用生长抑素会大大缩短治疗时间，可以弥补药物的高成本，降低营养支持成本和其他住院相关费用，而且研究表明与未使用生长抑素的治疗方案相比成本并没有显著差异[32]。

4 小结

颈淋巴结清扫术后并发乳糜漏的营养干预有许多病例报告和回顾性研究，但由于发病率低，前瞻性随机试验样本量少，大部分的营养干预方案都是基于孤立的病例报告和队列研究，对于最佳的方案并没有统一的意见。一旦确诊乳糜漏，应首先评估病人的整体营养状况，为其制订个性化营养干预方案。对于营养干预超过2周效果不佳者，即每日引流量无明显减少或仍维持在较高水平(峰值引流量≥1 000 mL)，提示出现顽固性乳糜漏，应积极行手术治疗[2]。最新研究表明，营养干预与促进乳糜漏的治愈无关，且会延长病人的住院时间[42]。因此，期望未来进行更多随机对照试验，为制定治疗颈淋巴结清扫术后并发乳糜漏的共识及规范化的营养干预方案提供参考。