慢性阻塞性肺疾病稳定期病人家庭肺康复依从性的研究现状

梁远俊，石国凤，张欢欢，雷 飘，陈宗梅，苏姗姗

近年来，随着全球环境的恶化以及人口老龄化的加剧，慢性阻塞性肺疾病(COPD)成为一种难以根治的常见慢性病。我国40岁及以上人群的COPD发病率为13.7%[1]，高于全球11.7%的患病率[2]，且每年有100多万例病人因COPD死亡，居死亡原因第3位[3]。一项全国性的横断面研究发现，我国COPD病人约95%为稳定期病人[4]，而COPD稳定期病人通常会选择院外休养[5]。肺康复(PR)作为院外COPD稳定期病人非药物治疗必不可少的组成部分，是一种基于对病人的多学科全面评估并量身定制的综合干预措施，主要包括但不局限于运动训练、教育和行为改变，其成本低且效果良好，被推荐是COPD的一线治疗方法[6-8]。目前以家庭为基础的肺康复(HBPR)作为一种安全、有效、简便易行的肺康复模式[9-11]，已成为院外COPD病人肺康复的新选择。因此，本研究从家庭肺康复的概念、COPD稳定期病人家庭肺康复依从性现状及其影响因素、提高家庭肺康复依从性的措施等方面进行综述，旨在为院外开展家庭肺康复的相关研究提供参考。

1 家庭肺康复的概念

家庭肺康复是指在医院和门诊以外的环境中实施的以家庭为基础的肺康复措施，例如居家肺康复、社区肺康复、机构(老年公寓、老年护理院)肺康复和医养结合机构肺康复[12-13]。目前，家庭肺康复在居家和社区环境当中应用得较多[14-15]，但在机构(老年公寓、老年护理院)和医养结合机构中应用尚少。

2 COPD稳定期病人家庭肺康复依从性现状

COPD稳定期病人在无有效监督的院外，肺康复依从性处于低水平。国外学者发现，COPD病人家庭肺康复依从率为23%～60%，低于医院肺康复依从率67%[16-17]。而国内COPD稳定期病人家庭肺康复依从率为21.2%～82.0%[18-19]，其中运动依从性、呼吸功能锻炼依从性、氧疗依从率分别为50.7%、52.7%、35.3%，中途退出率达44.1%[15]。由此可见，目前国内外COPD稳定期病人的家庭肺康复依从性均不高，我们应该重点关注。

3 COPD稳定期病人家庭肺康复依从性的影响因素

病人的背景资料如年龄、性格特征、文化程度、病程、疾病严重程度、是否吸烟是家庭肺康复依从性的影响因素，病人对疾病和肺康复的认知度、是否接受过肺康复指导、肺康复难易程度、肺康复经历、自我效能及管理能力也会影响COPD病人的院外家庭肺康复依从性。Li[20-21]等研究结果显示，身体、心理状况、自我效能及管理能力越差，COPD病人家庭肺康复依从性越差。Grosbois等[22]对4种性格特征的COPD病人进行调查，结果发现有责任心的病人家庭肺康复依从性较好。刘婵等[19]研究发现，年龄越大、有不适肺康复经历的COPD病人家庭肺康复依从性越差，还发现病人的疾病和肺康复认知度是影响家庭肺康复依从性的主要原因。蔡婧[23]对142例COPD病人进行调查发现，文化程度越低、病程越短及肺康复方案越复杂的病人肺康复依从性越差。张义静等[24-25]研究显示，没有接受过肺康复指导的病人，家庭肺康复运动依从性较差。病人的肺康复缺乏有效监督，也是病人家庭肺康复依从性的影响因素。Pehlivan等[16]发现，无监督的家庭肺康复依从性低于有监督的医院肺康复。蔡婧[23]也发现，缺乏督促是COPD病人家庭肺康复的阻碍因素。Li等[20-21,26]发现，缺乏社会支持也是病人肺康复实施与坚持的重要影响因素。

4 提高COPD稳定期病人家庭肺康复依从性的措施

4.1 监督和指导方式 在COPD病人中进行肺康复的监督和指导，可以提高病人的家庭肺康复依从性，保证肺康复效果。有研究显示，有监督的家庭肺康复可以作为无法到医院或门诊进行肺康复病人的替代方案[27]。Lahham等[28]应用家庭运动日记作为COPD病人家庭肺康复中的监督手段，发现该监督手段是一种可接受且有效的方法，病人的家庭肺康复依从性提高。芮萌等[29]对80岁以上的COPD病人进行为期12周的电话随访式督导，结果显示6个月后该方式在提高病人家庭肺康复依从性、改善病人呼吸困难、缓解焦虑抑郁、增加运动耐力、稳定病人病情、提高生活质量等方面均起到了积极的作用。Zhang等[30]发现，在远程医疗系统监督下实施超过8周的肺康复可显著改善中度至重度稳定型COPD病人的呼吸困难症状、6 min步行距离、深呼吸时的膈肌活动性以及负性情绪，家庭肺康复的依从率也增加至42.5%，与叶琴等[31]的研究结果相似。Hansen等[32]应用视频会议远程监督家庭肺康复，与传统门诊随访监督方式相比较，结果显示远程监督家庭肺康复方式的病人肺康复依从率为85%，明显高于传统监督方式肺康复依从率64%。但受远程平台技术支持[33]及病人接受程度的影响，此方式并非是所有COPD病人的最优选择，应根据病人的实际情况选择适宜的监督方式。也有研究者推荐根据病人的实际情况，选择线上与线下相结合的模式[34-35]。

4.2 家庭肺康复方案 简单、灵活、个性化、多学科的家庭肺康复方案是提高COPD病人家庭肺康复依从性的另一措施。有学者发现，将呼吸训练器作为家庭肺康复方案，较常规肺康复训练改善COPD稳定期病人肺功能更显著，且能改善病人呼吸困难症状和生活质量，依从率更高(常规77.8%，呼吸训练器93.3%)[36-38]。Lahham等[39]研究结果发现，灵活(时间、地点及与指导者沟通)的家庭肺康复方案可以增加病人的可接受性，从而提高病人依从性。姜宗良[40]发现，自助式家庭肺康复方案，即病人根据需求自行挑选训练内容和时间的家庭肺康复方案，可以提高病人运动依从性，增强病人运动耐力。有研究发现，多学科协作照护模式的家庭肺康复能够提高居家COPD病人的肺康复依从性，改善病人的运动耐力及生活质量[41-42]。综上所述，简单、灵活、个性化、多学科的家庭肺康复方案在改善病人依从性方面有着独特优势，能改善病人运动耐力及生活质量。但一项Meta分析结果显示，现有的家庭肺康复方案在改善病人肺功能方面无明显作用[9]。有研究显示，在改善COPD稳定期病人肺功能方面，传统中医呼吸导引术尤其是六字诀呼吸操有着明显的优势[43-44]。

4.3 健康教育方式 健康教育作为肺康复计划的核心，能为COPD病人的行为改变提供必要知识,是促进病人有效自我管理以及改善肺康复依从性的重要手段[45]。袁丽芬等[46]发现，家庭肺康复联合健康教育在提高病人依从性、缓解临床症状、改善心肺功能方面有明显的效果。一项以同伴教育为核心的社区肺康复实施策略的质性研究结果显示，将同伴教育引入COPD病人的社区家庭肺康复，能够提高病人对疾病和肺康复的认知水平，从而提高病人依从性[47]。肖茜予等[48]研究发现，3个月的信息-动机-行为技巧模型的家庭肺康复健康教育可以有效提高病人对COPD居家健康知识的认知水平和肺康复依从性。常越等[49]将赋权激励的家庭肺康复健康教育应用于稳定期COPD病人中，发现病人的肺康复治疗依从性、自我效能及肺功能均有提高。由此可见，有效的健康教育方式可以提高健康教育效果。目前家庭肺康复健康教育方式多缺乏互动，不够系统化，有学者建议可采取系统化、个体化、互动式、多形式的健康教育方法[50]。

5 小结及建议

综上所述，目前家庭肺康复已成为COPD稳定期病人的最优选择，但其依从性处于较低水平，干预措施的研究仍有不足。建议综合我国国情将家庭肺康复措施应用地点扩大到养老机构和医养结合机构；关于干预措施，建议根据病人接受情况选择适宜的监督和指导方式，将六字诀呼吸操融入家庭肺康复方案中，并且采取系统化、个性化、互动式、多模式的健康教育方案对COPD病人实施干预，以提高COPD稳定期病人家庭肺康复依从性，改善病人肺康复效果。