Krackow缝合法和改良Kessler缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂的效果及对功能恢复的影响*

伍亮 孙丽丽 谷城

随着人们户外运动和日常艺术活动增多，急性闭合性跟腱断裂发病率也逐渐上升，临床表现主要为患者伴有运动障碍和间歇性跛行，跟腱断裂处呈凹陷状，大面积瘀紫，按压小腿肌肉会产生剧烈疼痛，严重影响患者生活[1]。与传统保守治疗比较，手术治疗可显著降低复发风险，但对缝合方式具有较高要求，如缝合需足够抗张力，避免断裂间隙发生。不同缝合方法各具特点，且对临床症状改善和预后有较大影响，但目前并无最理想的缝合方法[2]。改良Kessler 法是临床上常见跟腱断裂手术方法之一，具有很强防滑能力，可以减少间隙形成，但是由于缝合时距离跟腱端较短，易造成断端撕裂，甚至再次断裂[3]。Krackow 缝合法是在距离跟腱断裂处近远端健康组织上打结，对于跟腱断裂处缝合减少，具有良好抗拉能力[4]。本研究对比了Krackow缝合法和改良Kessler 法对急性闭合性跟腱断裂的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析广州市花都区人民医院2016 年1 月-2021 年12 月收治的98 例急性闭合性跟腱断裂患者。（1）纳入标准：①诊断为急性闭合性跟腱断裂[5]；②受伤时间短于2 周；③18 岁以上，完全配合检查与评估。（2）排除标准：①合并其他严重疾病；②同侧肢体骨折或其他损伤。根据手术方法的不同分为观察组（n=46）和对照组（n=52）。该研究已经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法（1）两组均进行术前准备。对患者进行常规实验室、心电图和X 射线检查，并对患肢进行消肿止痛。患者手术前禁止饮食饮水，手术区备皮准备，抗生素皮肤试验，术前30 min 静脉滴注抗生素。所有患者均接受硬膜外麻醉，手术体位采取俯卧位。（2）观察组：Krackow 缝合法。以跟腱凹陷处为中心，于跟腱偏向内侧做一长约6 cm 切口，切开皮肤，将跟腱断端暴露，在距离断端5 cm 处进针，采用Krackow 缝合技术选择0 号不可吸收线连续缝合，作Krackow 套结，使用3-0 号可吸收线缝合腱膜边缘，用2-0 号可吸收线缝合深筋膜，用0号线缝合皮肤，并放置引流管。（3）对照组：改良Kessler 缝合法。以跟腱凹陷处为中心，做一约8 cm切口，切开皮肤、皮下和跟腱外膜，将跟腱两个断裂端暴露，将断裂端修整，选择0 号不可吸收线缝合跟腱两端，在离断端0.5～1 cm 处水平插入针，然后在距出针点2 mm 处斜穿入肌腱，肌腱断面穿透，然后再经另一端肌腱断面穿入，继续平行于肌腱，然后从断端1 cm 处穿出，继续在离断端1～2 cm 处水平插入针，以同样的方式缝合另一侧，最后在最初插入针点打结，用3-0 号可吸收线缝合腱膜边缘，用2-0 号可吸收线缝合深筋膜，用0 号线缝合皮肤，并放置引流管。（4）两组均接受常规伤口护理、换药和超膝石膏固定，抗生素处理及创口医疗，术后第1 天进行常规功能训练，2 周后拆线，3 周后更换短腿石膏，第6 周取下石膏。对所有患者定期随访了6 个月。

1.3 观察指标及判定标准（1）记录两组围手术期指标，主要包括手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间。（2）记录术后并发症，主要包括术后粘连、切口感染、切口愈合不良、跟腱再断裂。（3）实验室指标：术前与术后3 d 抽取患者空腹状态下静脉血5 mL，采用荧光流式细胞计数法检测白细胞（white blood cell，WBC），采取微粒子酶联免疫分析法检测血清皮质醇（cortisol，Cor）及电化学发光法检测C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）。（4）康复效果：在术后3 个月采用Amer-Lindholm疗效评定标准。优：患者无不适，行走正常，提踵有力；小腿周径减少＜1.0 cm，踝关节背伸或跖屈角度减少＜5°。良：患者轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍有乏力，小腿肌力较健侧减弱；小腿周径减少≤3.0 cm，踝关节背伸减少5°～10°，跖屈角度减少5°～15°。差：小腿肌力较健侧明显减弱，提踵困难；小腿周径减少＞3.0 cm，踝关节背伸角度减少＞10°，跖屈角度减少＞15°[6]。（5）跟腱活动情况：术前、术后3、6 个月后采用美国矫形足踝协会踝-后足评分（American orthopaedic foot and ankle society ankle-hind foot score，AOFAS-AH）及跟腱完全断裂评分（achils tcendon total rupture score，ATRS）评估。AOFAS-AH 包括9 个方面，疼痛、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面行走、异常行走、前后活动、后足活动、踝后足稳定性及足部对线。满分为100 分，90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，＜50 分为差[7]。ATRS 对跟腱损伤后患肢的疼痛、日常活动、中强度运动和高强度运动等10 个问题做出系统的评价，每项满分10 分，按轻微、中度、重度、严重划分跟腱功能受限程度[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男28 例，女18 例；年龄18～62 岁，平均（42.36±2.34）岁；致伤原因：运动伤17 例，撞击伤14 例，自发性损伤15 例。对照组男32 例，女20 例；年龄18～63 岁，平均（43.14±2.18）岁；致伤原因：运动伤21 例，撞击伤17 例，自发性损伤14 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标水平比较 两组手术时间、术中出血量、切口长度和住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标水平比较（）

表1 两组围手术期指标水平比较（）

2.3 两组术后并发症发生情况比较 两组间术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.535，P=0.215），见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组实验室指标水平比较 术前两组WBC、Cor 及CRP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d，两组上述指标均较术前升高，观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组实验室指标水平比较（）

表3 两组实验室指标水平比较（）

*与术前比较，P＜0.05。

2.5 两组康复效果比较 两组优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组优率显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组康复效果比较[例（%）]

2.6 两组跟腱活动情况比较 术前两组AOFASAH、ATRS 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6 个月，两组AOFAS-AH 和ATRS 均较术前升高，且观察组均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组跟腱活动情况比较[分，（）]

表5 两组跟腱活动情况比较[分，（）]

*与术前比较，P＜0.05；#与术后3 个月比较，P＜0.05。

3 讨论

保守治疗无法准确把握跟腱闭合程度，很难达到较好疗效，因此，临床实践中外科医生多选择手术进行跟腱修复，帮助患者恢复张力和抗拉能力，从而恢复运动水平[9]。手术过程中，缝合方法和质量通常决定了急性闭合性跟腱断裂恢复效果，然而，不同缝合方法特色不一，临床并无统一标准。Krackow 缝合法和改良Kessler 缝合法是目前临床应用较为广泛的缝合方法，其中改良Kessler 缝合法优点在于操作简单，防滑能力强，可加快创面愈合，但由于缝合时在肌腱内部多次交织，影响肌腱血运且承受拉力较大，易再次断裂[10-11]。Krackow 缝合法具有断端紧密对合，对组织损害小，术后粘连发生率低等特点[12]。本研究将两者应用于急性闭合性跟腱断裂，研究结果显示，两组围手术期指标、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两种缝合法手术技术均较为成熟，并发症发生率低。分析可能与两组在手术期间尽可能避免了对肌腱损伤，并仔细缝合跟腱断裂端，使接缝强度符合要求，术后避免损伤皮神经及早期功能锻炼等有关。手术创伤不仅易引起术后感染，而且会增加炎症细胞因子释放，成为影响手术效果和预后的主要危险因素[13]。当组织受到损伤或感染时，体内WBC、Cor 及CRP 含量会急剧升高[14-15]。研究结果显示：观察组在术后7 d 的WBC、Cor 及CRP 均显著低于对照组（P＜0.05），表明观察组炎症应激反应更小。分析可知，观察组对跟腱两侧进行连续锁边，使跟腱两侧具有较强的抗撕裂作用，机体组织破坏更小，减少了皮肤组织损伤和伤口感染的可能性，有效促进跟腱的生理性愈合，因而观察组炎症应激反应程度较对照组更轻[16-17]。

术后早期锻炼是提高急性跟腱断裂恢复的有效措施，对跟腱进行有效的应力刺激可以加快跟腱愈合时间，但是缝合方法必须具有足够的抗拉强度，才能进行早期功能锻炼，防止再次断裂[18]。本研究结果中，观察组优率显著高于对照组，AOFASAH 和ATRS 均显著高于对照组（P＜0.05），表明Krackow 缝合疗效确切，患者愈合能力及跟腱功能恢复程度优于对照组。分析原因可知：改良Kessler缝合法虽然具有强大的防滑能力，可以增加肌腱抗拉强度，减少间隙形成，但这种方法易导致吻合口破裂，从而导致术后早期锻炼延迟[19]。Krackow 缝合法通过环形锁缝合来收紧和加固断裂松散的跟腱，缝合后强度高，可以较早进行功能锻炼，进而帮助患者尽快恢复跟腱功能，避免肌腱粘连，有助于术后愈合和康复[20]。

综上所述，Krackow 缝合法和改良Kessler 缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂均能取得较好效果，但Krackow 缝合炎症应激反应更小，术后跟腱活动恢复更佳。