术前布地奈德预处理在鼻内镜手术治疗CRSwNP患者中的应用效果*

危高生 李晓军

慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）是耳鼻喉科常见病，与病原体感染、上皮屏障功能障碍、固有免疫紊乱等因素有关，总免疫球蛋白E（TIgE）、嗜酸粒细胞阳离子蛋白（ECP）在病变过程中发挥着重要的作用[1]。吸入性糖皮质激素布地奈德是临床治疗CRSwNP 的常用抗炎药物，可在一定程度上缓解症状，但仍有部分患者疗效欠佳[2]。鼻内镜手术是目前临床治疗CRSwNP 的首选手术方法，可矫正异常结构，解除鼻腔、鼻窦通气和引流障碍，具有痛苦小、并发症少等优点。但鼻腔黏膜炎性水肿、充血等病理改变可增加手术难度[3]。

有研究认为，术前应用糖皮质激素可减轻CRSwNP 患者鼻腔内炎症反应，抑制鼻息肉生长，减轻鼻黏膜水肿、充血程度，改善鼻腔微环境，为鼻内镜手术提供便利[4]。但并未对其机制做出深入探讨。本研究观察手术前给予布地奈德预处理对于CRSwNP 鼻内镜手术患者术后鼻黏膜纤毛清除功能、血清TIgE、ECP 的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取鹰潭市人民医院五官科拟接受鼻内镜手术治疗的CRSwNP 患者60 例作为临床研究对象，纳入时间2018 年1 月-2020 年1 月。纳入标准：（1）参考文献[5]《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012 年，昆明）》慢性鼻-鼻窦炎的诊断标准；（2）年龄18～59 岁；（3）表现出明显的头痛、鼻塞、流涕等症状，持续时间超过12 周，经保守治疗超过4 周无效；（4）经鼻内镜、CT 检查发现鼻腔伴有息肉。排除标准：（1）鼻腔肿瘤、颌面部畸形或肿瘤；（2）合并糖尿病、高血压；（3）HIV感染者或免疫功能缺陷；（4）具有脑血管疾病病史、颅内占位病变等；（5）合并心肌梗死、严重的心力衰竭、肺部感染等疾病。采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，各30 例。该研究已通过本院医学伦理委员会批准。患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前干预 研究组术前1 周给予布地奈德（生产厂家：阿斯利康制药公司，注册证号：H20140459，规格：60 吸/支，每吸含布地奈德80 μg和富马酸福莫特罗4.5 μg）进行干预，每次每个鼻孔喷2 喷，1 次/d，连续治疗1 周。对照组仅给予安慰剂（成分为蒸馏水），安慰剂外形和用法与布地奈德相同。

1.2.2 手术方法 患者取平卧位，行全身麻醉，采用鼻内镜动力系统切除鼻腔息肉，根据病变情况切除钩突、开放筛泡。切除前组筛窦、开放后组筛窦，切除筛蝶板、开放蝶窦，扩大上颌窦自然口，开放额隐窝。清除窦腔、窦口中病变组织、致病微生物及其代谢产物，尽量保持正常结构。鼻甲存在病变者切除部分中鼻甲，后期接受鼻甲成形术。术后鼻腔填塞高分子膨胀海绵止血，2 d 后取出。定期清理鼻腔，至术腔黏膜上皮化。

1.3 观察指标及评价标准（1）比较两组患者手术后3 个月临床效果。显效：术后经鼻内镜检查，鼻窦开放、术腔上皮化、脓血分泌物及相关临床症状完全消失；有效：术后经鼻内镜检查，鼻窦部分或不完全开放、术腔大部分上皮化、脓血分泌物减少，但仍有少量存在，相关临床症状得到显著改善；无效：患者的临床症状、鼻内镜检查无变化或者加重。（2）比较两组手术前和手术后3 个月患者临床症状改善情况。临床症状评分采用鼻腔鼻窦结局测试（SNOT-20）中文版、Lund-Kennedy 评分量表标准进行评价。SNOT-20 中文版主要从咳嗽、打喷嚏、流清鼻涕、耳闷胀、焦躁、易怒等20 项临床症状进行评价，每一个调查项目评分范围0～3 分，评分越高表示患者的症状越严重[6]。Lund-Kennedy 评分量表进行评价，主要从息肉、水肿、分泌物、瘢痕、结痂五项内容，评分标准为0～2 分，评分越高表示病情越严重[7]。（3）比较两组患者手术前和手术后3 个月的鼻黏液纤毛清除率、鼻黏液纤毛清除速度、糖精消除时间。采用糖精试验检测鼻黏液纤毛清除率、鼻黏液纤毛清除速度、糖精消除时间，患者取端坐位，清除鼻腔分泌物，镊取直径0.5～1 mm 的糖精颗粒放置于下鼻甲内侧面，距离头端约1 cm，记录时间。嘱患者每30 秒做一次吞咽动作，不得饮食或擤鼻，至患者感觉甜味时间为糖精消除时间。（4）比较两组手术前和手术后3 个月血清TIgE、ECP。分别于手术前和手术后3 个月清晨抽取患者空腹静脉血2 mL，3 000 r/min 离心15 min 取血清，采用全自动特种蛋白分析仪及其配套试剂盒测定血清TIgE、ECP。

1.4 统计学处理 数据处理软件使用SPSS 21.0，本研究中血清TIgE、ECP 水平等计量指标采用（）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验、Mann-WhitneyU检验。以α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 研究组年龄18～60 岁，对照组年龄18～56 岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

表1 （续）

2.2 两组患者的临床症状评分比较 手术前，两组患者的SNOT-20 评分、Lund-Kennedy 评分对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术后3 个月，研究组的SNOT-20 评分、Lund-Kennedy 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的临床症状评分比较[分，（）]

表2 两组患者的临床症状评分比较[分，（）]

2.3 两组患者的鼻黏膜纤毛清除功能比较 手术前，两组患者的鼻黏液纤毛清除率、鼻黏液纤毛清除速度、糖精消除时间对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术后3 个月，研究组的鼻黏液纤毛清除率大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后3 个月，两组的鼻黏液纤毛清除速度、糖精消除时间对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者的鼻黏膜纤毛清除功能比较（）

表3 两组患者的鼻黏膜纤毛清除功能比较（）

2.4 两组患者的血清TIgE、ECP 水平比较 手术前，两组患者的血清TIgE、ECP 水平对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术后3 个月，研究组的血清ECP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后3 个月，两组患者的血清TIgE水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者的血清TIgE、ECP水平比较（）

表4 两组患者的血清TIgE、ECP水平比较（）

2.5 两组患者治疗效果比较 治疗后，研究组总体临床疗效分布优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.208，P=0.027），见表5。

表5 两组患者治疗效果比较[例（%）]

3 讨论

慢性鼻-鼻窦炎是发生于鼻窦及鼻腔黏膜的慢性炎性疾病，病程通常超过12 周，可引起鼻塞、流黏脓涕、嗅觉减退、头面部胀痛等症状。慢性鼻-鼻窦炎临床可分为两型：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉、慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉。其中CRSwNP 患者病情更加复杂、手术难度更大、治疗更棘手[8]。布地奈德是目前临床治疗CRSwNP 的首选药物之一，可有效减轻鼻黏膜水肿、充血，缓解临床症状[9]。杨守云[10]采用短期布地奈德混悬液经鼻雾化治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉，发现其可有效缓解患者的临床症状。

鼻内镜手术是临床保守治疗无效的首选方法，但CRSwNP 患者鼻黏膜水肿症状严重，可能影响鼻内镜手术操作。王雅堂等[11]在鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉术中，将布地奈德混悬液加入纳吸绵和高分子膨胀海绵局部浸润，可明显改善患者临床症状、鼻腔通气功能及鼻黏液纤毛清除功能，且并发症少，复发率低。田梓蓉等[12]在鼻内镜手术前1 周给予患者经鼻雾化吸入布地奈德，可减少术中出血、改善鼻部症状。

本研究在鼻内镜手术前1 周给予患者布地奈德喷鼻，发现其总体临床疗效分布更好，SNOT-20 评分、Lund-Kennedy 评分均更低，提示手术前给予布地奈德预处理有利于CRSwNP 鼻内镜手术后进一步减轻临床症状、提高治疗效果。这是由于布地奈德可通过多途径发挥抗炎作用，可直接作用于嗜酸性粒细胞，抑制其增殖、分化，加速其凋亡，并抑制炎症细胞浸润，减少细胞黏附分子、炎症介质表达而减轻局部炎症反应，使鼻黏膜局部水肿减轻，有利于鼻内镜手术的顺利实施。由于鼻窦解剖结构复杂，鼻内镜手术操作时存在一定局限性，往往难以彻底切除微小病灶，易残留炎症物质而影响手术效果，而术前1 周应用布地奈德可较好地解决这一问题，使患者术后的鼻部症状得到更好的改善。

黏液纤毛清除功能下降、鼻咽部组织重塑与CRSwNP 的发病密切相关，黏液纤毛清除功能障碍可加重感染，导致CRSwNP 迁延不愈[13]。长期慢性炎症刺激可引起上皮细胞损伤、基底膜增厚、细胞外基质胶原沉积、杯状细胞及腺体增生，继而导致组织重塑[14]。本研究通过检测鼻黏液纤毛清除率、鼻黏液纤毛清除速度、糖精消除时间等黏液纤毛清除功能指标发现，CRSwNP 鼻内镜手术前给予布地奈德预处理有利于保护患者的鼻黏液纤毛清除功能。TIgE 是参与机体变态反应的抗体，也是引起过敏性鼻-鼻窦炎的重要因子，可引起机体免疫稳态破坏，其血清水平可反映其Ⅰ型变态反应的严重程度[15-17]。ECP 是嗜酸性粒细胞活化后、脱颗粒释放的高细胞毒性蛋白，可引起气道上皮损伤，引起过敏、气道炎症[18-20]。本研究通过检测血清TIgE、ECP 发现，鼻内镜手术前给予布地奈德预处理有助于降低ECP 水平，减轻机体变态反应程度，这是其提高疗效、改善预后的重要机制之一。这是由于布地奈德可增强细胞膜及溶酶体膜稳定性，减少抗体合成，减轻抗原-抗体结合时的酶促反应，减轻变态反应程度。

本研究证实手术前给予布地奈德预处理有利于CRSwNP 鼻内镜手术后进一步减轻临床症状，保护患者的鼻黏液纤毛清除功能。这与已见报道的杨守云[10]、田梓蓉等[12]的研究结论基本一致。在此基础上本研究还通过实验室检测免疫炎症指标TIgE、ECP 来探索其作用机制，发现手术前给予布地奈德可抑制嗜酸性粒细胞活化、维持机体免疫稳态而发挥疗效，对临床具有一定的参考价值。

综上所述，手术前给予布地奈德预处理有利于CRSwNP 鼻内镜手术后进一步减轻临床症状、提高治疗效果。