双间隙挂线引流联合自拟清热消肿止痛方熏洗坐浴治疗肛周脓肿的效果评价*

史瑞霞 朱念华 华浩 耿俊

肛周脓肿是肛肠科常见病，是肛门直肠周围软组织或间隙发生感染所致。切开引流是医治肛周脓肿的标准方式。该术式虽能快速排出脓液，但无法及时有效地处理原发病灶和引流括约肌间隙感染物，术后容易复发和形成复杂肛瘘，而二次手术易引起肛门括约肌损伤[1]。近年来术后肛门功能的保护越来越受到临床医生和患者的重视。双间隙挂线疗法能够有效地处理原发病灶和受累间隙，保护肛门括约肌，减少形成复杂肛瘘的概率，体现了“拔根塞源”与“护肛温存”的思想[2]。中医理论认为，肛周脓肿属于“肛痈”范畴，湿热内生、气血瘀滞为其基本病机[3]。术后如果采用清热解毒、消肿止痛的中药熏洗坐浴，能够有效促进创面愈合，减少疼痛。笔者以64 例肛周脓肿患者为研究对象，采用双间隙挂线引流联合自拟清热消肿止痛方熏洗坐浴治疗，效果确切。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将64 例于2020 年1 月-2021 年6 月在无锡市锡山人民医院治疗的肛周脓肿患者纳入研究。纳入标准：符合文献[4]中关于坐骨直肠窝脓肿的诊断标准；符合火毒炽盛型肛痈诊断[5]；首次住院治疗；年龄18～65 岁。排除标准：心肺肝肾功能、凝血功能障碍；糖尿病、血液病、自身免疫病等；妊娠期或哺乳期女性；精神异常不能配合治疗；合并骨盆直肠间隙脓肿。将患者按随机数字表法分为标准组和挂线组，各32 例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。患者本人知晓本项研究内容，并签署了知情同意书。

1.2 方法 标准组行标准切开引流。具体如下：术前完善肛门指检、肛门镜检查和肛周B 超检查，确认脓肿范围大小。清洁灌肠，椎管内麻醉，采用折刀位，在B 超定位指导下切开皮肤及皮下组织，打开脓肿受累间隙，排尽脓液，凡士林纱布条填充。挂线组行双间隙挂线引流。具体如下：术前完善肛门指检、肛门镜检查和盆腔MRI 检查。清洁灌肠，椎管内麻醉，采用折刀位，从肌间入路切开皮肤及皮下组织，打开原发灶，再用血管钳或手指沿脓肿播散途径探查，打开最终受累间隙，两间隙间穿入橡皮筋予虚挂引流。两组术后均采用清热消肿止痛方熏洗坐浴，每日便后熏洗坐浴1 次，组方：玄明粉、蒲公英、槐花、马齿苋各30 g，地榆、白芷各20 g，五倍子、地丁草各15 g，桃仁12 g、延胡索10 g。每日坐浴之后创面换药，直至愈合。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 疗效评价 术后3 个月进行评价。痊愈：症状体征消失，创面愈合；有效：创面缩小，仍有流脓流水等症状或无明显症状，查体或辅助检查提示形成括约肌间肛瘘；无效：创面缩小，仍有流脓流水等症状，查体或辅助检查提示形成经括约肌肛瘘或括约肌上肛瘘。总有效率=（痊愈+有效）例数/总例数×100%。

1.3.2 感染控制和创面愈合时间 记录患者感染控制时间，创面愈合时间。创面红肿，有脓性渗出，跳痛感强烈，则考虑创面感染。

1.3.3 视觉模拟评分法（VAS）用VAS 评价术前和术后1、3、7、14 d 的疼痛程度，0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛[6]。

1.3.4 围手术期并发症 术后，记录切口感染、出血、水肿和肛门失禁的发生情况。

1.3.5 成瘘率和肛瘘类型 术后，记录括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘和括约肌上肛瘘的发生情况，计算成瘘率。

1.4 统计学处理 用SPSS 22.0 软件分析数据。计量资料以（）表示，组间采用独立样本t检验，组内采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率计算。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 标准组男19 例，女13 例；年 龄18～65 岁，平 均（40.34±7.51）岁；病 程2～12 d，平均（4.49±1.56）d。挂线组男21 例，女11 例；年龄20～65 岁，平均（41.61±8.02）岁；病程3～11 d，平均（4.96±1.47）d。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效对比 挂线组临床总有效率高于标准组（χ2=17.067，P=0.000），见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.3 两组感染控制时间和创面愈合时间对比 与标准组比较，挂线组感染控制时间和创面愈合时间均明显更短（P＜0.05），见表2。

表2 两组感染控制时间和创面愈合时间对比[d，（）]

表2 两组感染控制时间和创面愈合时间对比[d，（）]

2.4 两组VAS 评分对比 术前、术后1 d，两组VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3、7、14 d，两组VAS 评分均较术后1 d 时降低，且挂线组的评分均低于同期标准组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VAS评分对比[分，（）]

表3 两组VAS评分对比[分，（）]

*与术后1 d 相比，P＜0.05。

2.5 两组围手术期并发症对比 挂线组并发症发生率（9.38%）低于标准组（31.25%），差异有统计学意义（χ2=4.730，P=0.030），见表4。

表4 两组围手术期并发症对比[例（%）]

2.6 两组术后成瘘率和肛瘘类型对比 两组术后成瘘率比较，差异无统计学意义（χ2=1.164，P=0.281）。两组括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘发生率比较，差异均有统计学意义（χ2=9.062、14.414，P＜0.05）；两组括约肌上肛瘘发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.35，P＞0.05）。见表5。

表5 两组术后成瘘率和肛瘘类型对比[例（%）]

3 讨论

切开引流是先行切开脓肿进行引流，等炎症消退、脓腔缩小、瘘管形成之后，再切开或切除瘘管。此种方法需要二次手术，疗程较长，不仅增加了患者的医疗费用和痛苦，而且容易导致肛门功能受损，甚至出现肛门失禁等[7-8]。当脓肿处于急性炎症期时，肛周的周围组织尚未粘连、固定，如果一味追求根治，切除组织过多，会导致括约肌回缩，肛门形态和功能受损，甚至肛门移位[9-11]。故应遵循引流为主的治疗原则，避免切除过多，最大限度保留肛门直肠周围的组织。本研究中，32 例患者采用标准切开引流治疗，有效率仅为12.50%，术后成瘘率高达90.63%，且大多为复杂型的经括约肌肛瘘（81.25%），无疑增加了二次手术的难度。

越来越多的医生开始重视对原发灶的处理，如Malakorn 等[12]的肛提肌上间隙经肌间引流手术和邵万金[13]的TROPIS 手术都体现了这种思想。近年来盆腔核磁共振逐渐应用于肛周脓肿手术中，有助于明确脓肿的原发灶、受累间隙和播散途径，为脓肿手术精细操作提供了基础，此项技术Zhang 等[14]领导的团队已成熟开展多例。挂线可在不同间隙间引流，对于大腔隙感染灶，可作多个切口行多挂线引流，从而有效地促进创面愈合[15]。橡皮筋、引流胶管等都可以成为挂线引流的材料，通过简单冲洗就可以清理分泌物，减轻患者换药痛苦[16]。中医理论认为肛周脓肿多因过食辛辣厚味等，引起湿热内生，热毒聚结，然后下注肛门，导致瘀血凝滞，阻滞经络，最终蒸酿成脓[17]。术后多脓出不畅、余毒留恋，不利于创面愈合。中药熏洗坐浴是中医外治的特色疗法，笔者采用自拟清热消肿止痛方熏洗坐浴。方中白芷软坚溃脓，消肿排痈；蒲公英、地丁草和槐花清热解毒；马齿苋清热利湿，解毒消肿；五倍子解毒消肿，祛湿敛疮；地榆凉血止血，解毒敛疮；玄明粉润燥软坚，泻下攻积，清热消肿；延胡索和桃仁行气活血，散瘀止痛[18]。诸药合用，共凑清热解毒、消肿止痛、祛腐生肌之效。

本文结果显示，挂线组总有效率远高于标准组，感染控制时间和创面愈合时间均较标准组短（P＜0.05）；术后3、7、14 d，挂线组VAS 评分均低于标准组（P＜0.05）。说明双间隙挂线引流联合自拟清热消肿止痛方熏洗坐浴在提高治疗效果，减轻术后疼痛和促进创面愈合方面具有明显优势。本文结果还显示，两组成瘘率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但两组括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），标准组主要为经括约肌肛瘘，而挂线组主要为括约肌间肛瘘。究其原因，双间隙挂线引流前盆腔MRI 检查使术中能够有效处理原发病灶和受累间隙，再联合自拟清热消肿止痛方熏洗坐浴，从而有效保护肛门括约肌，减少复杂肛瘘形成[19-20]。

综上所述，双间隙挂线引流联合自拟清热消肿止痛方熏洗坐浴，能够减轻术后疼痛，促进创面愈合。尽管其总有效率并不太高，但仍不能否定它的优势，因为该方法大大避免了术后经括约肌肛瘘等复杂肛瘘的形成，这对保护肛门外括约肌功能是至关重要的。