ICU 转出病人家属迁移应激的研究进展

朱冬平，张伟英

1.同济大学医学院,上海 200092；2.上海交通大学医学院附属仁济医院；3.同济大学附属东方医院

病人从重症监护室（ICU）转出至普通病房是病情好转的积极信号，但仍然处于疾病恢复初期，自理能力受到了一定限制，需要家属承担主要照顾责任[1]。作为病人主要照顾者，家属不仅要适应普通病房环境、医疗护理模式改变，还要参与治疗决策，承受了一定的心理压力，容易出现焦虑、抑郁、紧张、失眠等不良反应，进而影响照顾病人的能力[2]，这一现象被称为迁移应激(relocation anxiety)、迁移焦虑（relocation stress）、转移应激(transfer stress)、转移焦虑(transfer anxiety)等。以家庭为中心的照护模式要求护理人员不仅要关注病人身心健康，也要关注家属生理和心理健康[3]。现对成人ICU 转出病人家属迁移应激的定义、理论基础、临床表现、不良后果、评估工具、影响因素以及干预措施进行综述，以期为构建ICU 转出病人家属迁移应激干预方案，降低家属迁移应激水平提供参考。

1 迁移应激的定义

1986 年，Roberts[4]首次提出“迁移焦虑”，它是指当人们被要求从一个熟悉的、安全的环境转移到一个未知的环境时所产生的焦虑。同年，McGonigal[5]研究发现，病人从ICU 转出至普通病房，会因为环境、医疗护理服务等改变而产生焦虑，并称之为迁移应激综合征（relocation stress syndrome）。1992 年，Bokinskie[6]发现，ICU 病人转出至普通病房同样会给家属带来生理和心理困扰，使其产生焦虑、恐惧等。同年，北美护理诊断协会（NANDA）将迁移应激综合征纳入护理诊断体系，并定义为个体从熟悉的环境到另一个环境而产生的生理或心理上的紊乱状态，主要特征为孤独、抑郁、愤怒和焦虑，次要特征为饮食和睡眠习惯的改变、依赖性、不安全感、缺乏信任、担心转移等[7]。

2 迁移应激的理论基础

迁移应激理论基础来源于Meleis 等[8]的转移理论,又称为过渡理论，该理论指出病人从ICU 转移至普通病房是一个过渡时期,病人及家属对即将面临的情况和需要转变的角色没有做好充分准备，护理人员应通过个体评估，创造支持性环境，从而更好地协助病人及家属完成过渡[9]。

3 ICU 转出病人家属迁移应激的临床表现

病人从ICU 转出至普通病房是病情好转的积极信号，但由于护理强度改变和照顾负担加重，家属心理压力尤为突出，极易出现迁移应激[10-11]。家属迁移应激的主要临床表现为焦虑、抑郁、过度紧张、情绪不稳定、悲伤、恐惧、失眠、创伤后应激等[12-14]。已有研究表明，ICU 转出病人家属中70%～80%存在焦虑，35%～70%存在抑郁，54%存在创伤后应激障碍，80%表现出了疲劳、悲伤、恐惧等生理和心理症状[15]。

4 ICU 转出病人家属迁移应激的不良后果

迁移应激会导致家属出现生理、行为、情感和认知等方面的不良后果，如自身原有疾病加重、潜在疾病诱发、与医护人员间沟通不畅、日常理解能力和判断力降低、决策能力下降、转出ICU 后照顾病人的能力不足，进而影响病人疾病预后，延长病人住院时间，增加病人住院费用，引发医患纠纷[2,16-19]。

5 ICU 转出病人家属迁移应激的评估工具

以往研究常使用面部评估焦虑量表 (FAS)、医院焦虑抑郁量表(HADS)、贝克焦虑量表（BAI）[20-21]评估ICU 转出病人家属迁移应激水平，但缺乏敏感性和特异性。2015 年，Oh 等[22]在Son[23]研制的专用于测量ICU 转出病人迁移应激的量表即迁移应激综合征评估量表（RSS）基础上制定了家庭迁移应激综合征评估量表（FRSS），专用于测量ICU 转出病人家属迁移应激。FRSS 由4 个维度、17 个条目构成，其中，迁移准备维度6 个条目，反映转出ICU 后的分离焦虑；家属压力维度4 个条目，反映对治疗条件和环境改变的认可度；病人自护能力维度5 个条目，反映认为病人仍然危重的程度；迁移满意度维度2 个条目，反映对普通病房护理服务的担忧。各条目采用Likert 5 级评分法，分数越高表示家属迁移应激水平越严重。量表内容效度为0.91，Cronbach's α 系数为0.83[22]。2017 年，周松等[24]在征得原作者授权情况下，首次将英文版FRSS 译为中文，内容效度为0.84，Cronbach's α 系数为0.81。随后，王永华等[25-26]也对该量表进行汉化并验证，均显示出良好的信效度。

由于FRSS 形成时间较短，尚缺乏大量临床应用以验证其敏感性及有效性，单纯对其进行汉化及文化调试不能达到构建国内适用的ICU 转出病人家属迁移应激评估工具的目的。因此，2017 年，孙顺霞等[27]结合国内外研究现状，采用质性研究、德尔菲法、预调查等编制了符合我国国情的ICU 转出患者家属应激压力评估量表，该量表包括转科分离焦虑、环境改变、病情严重程度、护理模式改变、转科过程安全性及照顾能力自我效能感6 个维度，共20 个条目，各维度均与迁移应激的形成原因及表现密切相关，分数越高说明病人家属迁移应激水平越高。该量表Cronbach's α 系数为0.882，KMO 值为0.813，具有良好信效度,并在临床上得到了广泛应用[28-30]。

FRSS 被我国多名学者进行汉化并验证，具有一定临床应用价值。关于如何进一步优化评估工具，使ICU 转出病人家属迁移应激的诊断标准更具灵敏度、特异性、科学性、普适性，值得临床工作者深入探究。

6 ICU 转出病人家属迁移应激影响因素

6.1 一般人口学因素 ①家属性别：由于女性适应能力、压力承受能力、事务处置能力等普遍低于男性[31-32]，故迁移应激水平较高。②家属文化程度：文化程度低的家属迁移应激水平较高，由于缺乏疾病相关知识而担心病人疾病预后，更易表现出焦虑、紧张、不安等情绪[24,31]。③病人年龄：病人年龄较小，家属会过度担心病人后期康复效果，迁移应激水平较高[17,24]。④家庭经济水平：医疗费用支付方式会影响家庭经济水平，自费、经济困难等原因可导致家属迁移应激水平较高[1,32]。

6.2 疾病及治疗相关因素 ①病人疾病严重程度：病人病情越重、康复护理时间越长，其家属在护理时不良情绪越明显，迁移应激水平较为严重[33]。②病人入住ICU 时间：病人入住ICU 时间越长，家属对ICU 的依赖性越强，转出ICU 后的病人家属缺乏安全感、难以适应新环境，导致迁移应激水平更加强烈[31,33]。③病人入住ICU 方式：从急诊转入ICU 的病人家属迁移应激水平高于从普通病房转入ICU 的病人家属，原因可能为从普通病房转入ICU 的病人家属已经熟悉病房环境和医护人员，因此迁移应激水平较低[1]。

6.3 环境因素 ICU 病人转出至病房后面临的显著问题是环境改变，从监测资源多的地方转移到监测资源少的地方、从“一对一”照护到“一对多”照护，且病房医护人员在重症专业知识、临床技能甚至人力配备等方面与ICU 存在差异，可能加重家属的担忧、焦虑、恐惧和不安全感，若不能满足病人及家属生理和心理方面的需求，极易导致家属出现迁移应激[34-37]。

6.4 社会支持 社会支持是指来自家人、朋友或同事等的物质和精神上的支持，个体需要时可利用社会资源[38]。已有研究表明，社会支持不足会使病人家属产生消极情绪，适应性减弱，迁移应激水平增高[39]。

6.5 应对方式 应对方式是指个体在某种应激状态下为缓解其带来的影响而有目的地采取的方法和策略[40]。已有研究表明，面对ICU 病人转出，家属采取消极、不充分的应对方式会增加负性情绪和感受到压力，不利于适应照顾者角色，易破坏身心健康状态[17,28]。

6.6 护理服务 ①转出前准备：由于ICU 床位有限，很多ICU 病人转出决策时间较短，导致病人及家属心理准备不足，出现焦虑和担忧。已有研究表明，在没有事先告知和充分准备的情况下转出至普通病房的ICU病人家属更易出现迁移应激[41]。同时，ICU 护士未制定个体化的转出计划以及普通病房护士对转出ICU病人的床位、监测设备等准备不足，均会导致家属出现严重的迁移应激[34]。②转出交接：ICU 转出至普通病房后护士的病人交接多通过口头完成，缺乏书面沟通和标准化的交接过程，容易导致病人信息遗漏和混淆，给家属造成不良影响[42]。③转出合作：转出后，ICU 护理人员不参与病人早期康复护理计划的制订和落实，病房护理人员重症护理知识和技能缺乏时会导致病人家属出现不安全感，表现出焦虑和担忧[35,42-43]。

6.7 医护患沟通 已有研究表明，约50%的ICU 病人家属无法理解医护人员所传递的信息，约30%的医护人员不完全知道在不同情景中使用何种沟通技巧，80%的护患纠纷由沟通障碍导致[44]。医护人员需要与家属进行有效沟通，告知家属疾病相关情况、迁移的准备工作、普通病房的环境设施等[45]，若家属因接收不到有效信息导致理解错误而无法正确配合医护人员，家属容易产生焦虑[46]，而有效沟通能够促进家属在病人治疗康复中发挥积极作用[47]。

临床应根据专科疾病特色，积极探究ICU 转出病人家属迁移应激的发生现状及影响因素。同时，根据影响因素尽早采取策略性、科学性、针对性的干预措施，降低ICU 转出病人家属迁移应激发生率。

7 ICU 转出病人家属迁移应激的干预措施

7.1 关注特殊人群，给予个性化护理 影响ICU 转出病人家属迁移应激的主要因素有家属性别、家属文化程度、病人年龄、家庭经济水平、病人疾病严重程度、病人入住ICU 时间、病人入住ICU 方式等，护理人员应关注重点人群及相关影响因素，提供个性化护理服务，给予病人家属更多心理与情感支持及必要的照护知识，以减轻家属迁移应激[24]。

7.2 给予信息和情感支持，提高适应能力和应对能力 为即将转出ICU 的病人家属提供足够的信息和情感支持，改善家属对环境的不适感，鼓励家属以积极的心态照顾病人，对预防和缓解迁移应激至关重要。一项非同期对照试验基于迁移手册对神经外科重症监护病房转出病人家属进行转出前、转出中、转出后的个体化指导，手册内容包括迁移信息、病房信息、疾病相关知识、病人安全保障、基础照护技能、早期康复知识等，结果显示，病人家属的迁移应激、疾病不确定感降低，准备度和应对能力提高[48]。一项Meta 分析结果显示，单纯给予书面信息对于减轻ICU 病人家属的焦虑效果有限，建议在提供书面信息时辅以口头情感交流，更能缓解家属焦虑[49]。ICU 病人可能经历记忆缺失、妄想或幻觉，使用病人日记可以帮助病人和家属填补记忆空白,减少病人及家属的焦虑、抑郁并改善与健康相关的生活质量，降低创伤后应激障碍的发生[50-51]。一项非同期对照研究结果显示，在ICU 病人转出前后使用病人日记，可提供信息和情感支持,促进生理和心理健康[52]。在临床工作中，护理人员可以利用信息手册结合口头情感交流，条件允许时结合病人日记，为ICU 病人家属提供更多的信息和情感支持，进行多元化的健康宣教，满足家属需求，缓解家属迁移应激。

7.3 开展过渡期护理，确保护理服务的连续性 ICU过渡期护理模式是指由ICU 护士和其他医护人员提供的ICU 病人转出前、转出中和转出后的护理[53]。①转出前充分准备：由ICU 护士综合评估病人生理和心理状态[54]，根据病人及家属具体需求制定个性化转出计划及护理措施；安排转出前会议，邀请家属参与，共同讨论病人转出计划，了解病人及家属需求，缓解家属焦虑[55]；ICU 护士和病房护士沟通决定合适的转移时间，选择在白天转运，夜间或周末病房人力不足易导致无法及时接收转出的病人并提供相应护理[56]。②转出中规范交接：ICU 病人转出时需要交接大量信息，涉及ICU 护士、普通病房护士及病人照护者，对ICU 转运护士的沟通能力和方式也提出了更高要求[57]，应使用结构化、标准化的交接方式，如ISBAR[介绍（introduction）、现状（situation）、背景（background）、评估（assessment）、建议（recommendation）]、转科交接表、核查表等[58-59]，保证准确、无遗漏的信息交接。③转出后个体化随访：ICU 护士根据病人情况制定随访计划，评估病人肢体功能、心理状态、认知功能、营养状况等，通过口头宣教、床边示范、交流及授课等形式教授家属和病房护士重症护理相关知识和技能，为家属解答疾病相关问题[60]。一项随机对照研究结果显示，针对神经外科ICU 转出病人及家属采用过渡期护理方案，可以提高病人及家属的准备度和满意度，降低迁移焦虑和负担[61]。一项类实验研究结果显示，针对心脏外科ICU转出病人及家属采用基于服务清单的过渡期护理，有利于缩短心脏外科手术病人ICU 转运时间，减少术后并发症，减轻病人家属的迁移应激水平[62]。目前，ICU过渡期护理内容尚无科学、统一的标准，因此各项研究差异性较大。

7.4 设立ICU 联络护士，满足过渡期护理服务需求

ICU 联络护士又被称为ICU 过渡期护士，其主要职能是为ICU 转出病人提供过渡期护理服务，在ICU 与普通病房间发挥桥梁作用，保证护理工作的连续性。具体工作内容包括病人转出前的评估、转出决策的参与、转移过程的沟通与协调、病人及家属的教育支持、ICU 后随访、科研与质量控制[60,63]等。一项随机对照研究结果显示，实施以ICU 联络护士为主导的过渡期护理方案，能够有效降低家属转科应激水平，提高家属照顾能力[64]。另一项研究结果显示，为外科ICU 转出病人家属制定以ICU 联络护士为主导的护理干预方案，可减轻家属迁移应激水平，促进病人康复[65]。目前，关于ICU 联络护士的资质和工作内容尚无统一标准，ICU 联络护士如何开展工作，需要结合我国国情进一步探索。

7.5 使用标准化模式，促进医护患有效沟通 医护人员与病人及家属进行和谐、有效的沟通可以满足病人及家属生理、心理和社会需求，减轻家属心理负担，并能引导家属积极应对困境，减少焦虑，促进病人康复[65-69]。已有研究结果显示，医护患沟通障碍已成为ICU 转出病人安全的不利影响因素[35,70]。一项同期随机对照研究结果显示，医护人员采用标准化的沟通方式CICARE[接触（connect）、介绍（introduce）、沟通（communication）、询问（ask）、回答（response）、离开（exit）]与病人家属沟通，能够有效改善神经外科重症监护病房转出病人家属的迁移应激水平,提高家属照顾能力，缩短病人住院天数，降低病人医疗费用[71]。一项类实验研究结果显示，基于日记研究的沟通模式能够有效降低ICU 老年术后转出病人家属的迁移应激水平[72]。任何与病人相关的医生和医生之间、医生和护士之间、护士和护士之间的沟通，均可适用SBAR[现状（situation）、背景（background）、评估（assessment）、建议（recommendation）]沟通模式[73]。一项系统评价结果显示，在临床工作中使用SBAR 沟通方式，可以提高交接质量，保证病人安全，提高家属满意度[74]。目前，多种标准化的沟通模式已被证实有效，但具体模式的选择需要结合护理工作流程制定。

8 小结

国外学者对病人家属迁移应激的研究较早，并取得了一定成果，但护理干预内容差异性较大，且对某些特殊专科疾病的危重病人家属缺乏针对性。我国多采用过渡期护理、信息情感支持和改善沟通的方式进行家属迁移应激干预，鉴于我国护理人力现状，设立ICU 联络护士受到一定限制。个体对迁移的认知评价不同，迁移对ICU 转出病人家属的影响因人而异，并非所有病人家属均会发生迁移应激，护理人员应根据现状及其影响因素，充分考虑家属需求，根据专科疾病特征，为病人家属提供连续性、个性化、针对性的护理服务，预防和缓解家属迁移应激的发生。