妇科肿瘤病人经济毒性研究进展

曾 裕，刘 颖，吕俭霞，姜 华，牟文轩，蒋璐西，江庆华*

1.成都医学院护理学院, 四川 610500；2.四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学附属肿瘤医院；3.电子科技大学医学院

妇科肿瘤是严重威胁女性健康的疾病，宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌是常见的妇科生殖系统肿瘤。近年来，子宫内膜癌和卵巢癌发病率呈逐年增高趋势，宫颈癌、子宫内膜癌发病逐渐呈年轻化趋势。统计数据显示，妇科肿瘤占女性肿瘤新发病例的12.5%，占女性死亡总人数的11.2%，发病率及死亡率较高[1]。妇科肿瘤有其特殊的疾病轨迹及伴随症状，如性健康问题、生育能力下降、性欲减少等[2]，治疗过程中除生理与心理问题外，反复就诊治疗带来的经济支出也会对病人生活质量产生巨大影响。多项研究表明，由于患癌导致的收入损失以及与治疗相关的经济负担直接或间接影响了病人的生活质量及心理健康[3-5]。经济毒性导致的治疗依从性差也是癌症病人早期死亡的危险因素之一。已有研究显示，40%～70%的癌症病人经历过经济毒性，医疗支出增加、收入损失、治疗成本增加共同描述了经济毒性[6]。妇科肿瘤病人的治疗方式主要有手术、放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等，病人常需接受多种治疗，加之后续维持治疗、口服药物等给病人造成严重的经济负担。估计到2020 年，卵巢癌成本最高，为60.3 亿美元[7]。经济毒性会影响近50%的妇科肿瘤病人[8]，25%的妇科肿瘤病人可能因严重的经济负担导致药物治疗不依从、消费习惯改变及需要借款以维持治疗[9]。了解妇科肿瘤病人经济毒性的发生情况、发展趋势、影响因素及危害，及时识别经济毒性高风险病人、了解高风险经济毒性病人特征，可以为政府及医疗机构制定相关干预措施提供参考。

1 妇科肿瘤病人经济毒性现状

国外关于妇科肿瘤病人经济毒性的研究开始较早，我国研究尚处于起步阶段，且主要是对治疗费用进行研究。Liang 等[10]研究发现，53.7%的妇科肿瘤病人在接受新治疗8 周后就会发生经济毒性。Esselen 等[8]开展的一项多中心研究发现，47.1%的妇科肿瘤病人面临经济毒性困扰。Zeybek 等[11]的队列研究结果显示，58% 的妇科肿瘤病人经济毒性处于轻度水平，16%的病人经济毒性处于中度水平。在一项持续6 个月的纵向研究中，病人在治疗开始、治疗3 个月、治疗6个月3 个时间点分别经历了轻度经济毒性、中度经济毒性、重度经济毒性。经济毒性水平在病人治疗过程中持续存在且比较稳定，大部分病人在基线调查时已显示出经济毒性[12]。从肿瘤类型方面进行分析，Esselen等[3]研究发现，67%的宫颈癌病人、50%的卵巢癌病人报告了高水平的经济毒性，3 种主要妇科肿瘤高经济毒性发生率明显不同。已有研究发现，患宫颈癌的病人会报告高经济毒性[13]，而患卵巢癌的病人经济毒性较低[11]，但卵巢癌病人每年医疗费用较高，这种相互矛盾的结论需要通过循证及其他更科学的方法予以讨论。在治疗方式方面，接受化疗的妇科肿瘤病人更容易报告高经济毒性[13]。

2 妇科肿瘤病人经济毒性影响因素

妇科肿瘤病人经济毒性的影响因素多样，包括社会人口学因素、疾病治疗因素及疾病特点等。

2.1 社会人口学因素 年龄[3,8-10]、失业及收入水平[3,8,10,13-14]、保险类型[3,8-9,13]、种族[3,8-9,13,15]、受教育程度[8]、医疗费用支付方式[9]、婚姻关系[9]等均与经济毒性相关。年龄较小的病人自身储蓄不多[16]，积累财产的时间不长，疾病治疗过程中不可避免地会遭受收入损失，经济压力较大。失业是导致妇科肿瘤病人经济困难的最重要因素，大多数病人由于疾病持续治疗会从原本稳定的全职工作转变为兼职工作或无薪休假，妇科肿瘤病人相较其他癌症病人失业风险更高、因病缺勤工作时间更长[17]，收入来源减少，更易遭受经济毒性影响。公费医疗保险和职工医疗保险对经济毒性具有保护作用[9]。有私人保险的病人经济毒性更低[13]。针对种族与经济毒性的关系，不同研究结论不同[13,15]，故需进一步研究。婚姻状态关系着女性是否有更多的家庭经济支持和精神支持，未婚的妇科肿瘤病人可能会有更严重的焦虑情绪、心理痛苦及经济压力。

2.2 疾病治疗因素 住院时间[9]、治疗类型[9]、全身治疗[8]、接受癌症手术情况[8]、手术后并发症发生情况[3]、诊断后的初始治疗[13]、影像学检查和门诊就诊[9]等与经济毒性有关。手术后并发症较多、住院时间较长，各种费用支出较高。已有研究发现，妇科肿瘤接受化疗的病人更可能报告高经济毒性[13]，癌症治疗通常为综合性治疗，治疗方式越多，医疗费用随之增加。更多的影像学检查和门诊就诊会花费更多金钱，且其非医疗费用，如交通费用、停车费、营养费以及时间负担费用等也会相应增加[9]。

2.3 疾病特点 肿瘤类型[3]、疾病分期[9,18]、发病部位[9]、诊断后时间[8]等均与经济毒性有关。不同癌症类型的病人经济毒性水平不同，宫颈癌病人的经济毒性相较于其他妇科肿瘤病人略高[13]。疾病分期是经济毒性的影响因素[19-20]，疾病晚期病人会接受更复杂的治疗，花费相对较多。

3 妇科肿瘤病人经济毒性的危害

3.1 改变经济支出结构 癌症治疗花费巨大，会改变病人家庭原有的经济开支结构。已有研究发现，中度经济毒性的妇科肿瘤病人更有可能使用经济成本应对策略，如改变消费习惯、借钱及申请经济援助[3,8]。Bouberhan 等[13]研究发现，在具有高经济毒性的病人中，29%的病人会借钱或申请经济援助，51%的病人用储蓄支付护理费用，32%的病人减少了必需品方面的支出，43%的病人减少了休闲方面的支出，甚至还会出售房屋等财产，导致病人生活质量下降。

3.2 导致治疗中断，影响治疗效果 Bouberhan 等[13]研究发现，经济毒性高的妇科肿瘤病人延迟或逃避治疗的风险是经济毒性低的病人的7.3 倍，在具有高经济毒性的病人中，22%的病人报告了延迟或避免护理。严重经济毒性的病人出现药物治疗不依从行为的风险增加[8]，9%的高经济毒性病人延迟了手术、放疗和化疗[3]，影响了病人后续治疗效果，增加了并发症的发生风险，也进一步增加了经济支出。此外，病人被动延迟治疗，也会增加疾病复发、转移风险，可能改变原有的治疗方案，使妇科肿瘤病人焦虑发生率增加[18]。

3.3 影响家庭功能 已婚的妇科肿瘤病人主要照顾者常为其配偶，其就业状况与经济毒性水平有关[3]，同时，女性病人因病收入减少，可导致整个家庭可支配的财富进一步减少，影响原有的家庭经济功能，进而影响家庭的教育功能、抚养与赡养功能、感情交流功能、休息与娱乐功能等。

3.4 影响病人心理健康及生活质量 经济毒性带来的心理困扰在癌症病人中非常普遍，尤其是女性病人受影响较大。利用美国国立综合癌症网络（NCCN）心理痛苦温度计对妇科肿瘤病人进行调查，结果显示，21.6%的病人处于高度痛苦之中[14]。国外研究发现，83%的妇科肿瘤病人具有不同程度的焦虑症状[18]。妇科肿瘤病人的经济毒性与社会幸福感、情绪幸福感、功能幸福感存在相关性。经济毒性综合评分量表得分＜26 分的病人，癌症病人生命质量（FACT-G）评分平均下降16.5 分[12]。经济毒性水平越高，生活质量越差[3]。

4 妇科肿瘤病人经济毒性应对方式

4.1 经济毒性的早期筛查 早期的普遍筛查是降低癌症病人经济毒性的第一步，在正式治疗前病人可能不能意识到潜在的经济压力，在后续治疗过程中，经济负担会体现在由于工作能力变化导致收入减少及保险福利变化方面。已有研究结果表明，在治疗结束后经济毒性仍然存在，癌症幸存者经诊断后≥5 年会继续承担较高的医疗费用并面临工作限制[21]。目前的经济毒性筛查工具主要为NCCN 心理痛苦温度计和问题清单[22]、经济毒性综合评分（COST）[23]等。早期经济毒性筛查可以针对开始或转换到新治疗方案的病人，然后按计划的随访时间重复进行，以评估干预后的积极变化和由于各种情况引起的消极变化，可以将经济毒性筛查和管理作为肿瘤学实践质量指标。经济毒性可以根据病人治疗时间、治疗方式转变、疾病后续发展情况、并发症发生情况等进行动态筛查，观察病人在不同阶段的经济毒性水平，更有针对性地制定干预方案。

4.2 经济援助资源的早期分类 早期经济毒性筛查可以将病人适当进行分类，识别未来面临经济毒性的高风险个体，使医疗保健机构及早进行干预，以减少消极影响。已有研究表明，女性、年龄较小、收入较低的病人经济毒性风险较高[24]。保险在承担医疗开支中发挥着巨大作用，保险机构在面临巨大的分摊成本开支时会将一部分经济压力转嫁到病人身上。因此，在治疗早期拥有重大意外险、各种补充保险以及医疗援助的病人，可以将各种经济援助资源联合起来合理规划以降低经济毒性[25-26]。

4.3 开发全面的经济咨询模式 Aviki 等[15]研究结果显示，35%的妇科肿瘤病人想过要预先了解治疗费用。经济咨询模式试点干预能够减轻经济焦虑[27-30]。开发一个综合经济咨询模式可对病人进行定期经济毒性筛查，并就保险福利、解释医疗账单和预计自费治疗成本等主题对病人进行教育。医疗保健机构可对有严重经济毒性风险但未投保或投保不足的病人进行分类，为其提供经济援助计划，可评估病人金融知识并帮助提高他们的金融学技能，如衡量个人经济状况、预算、应对经济变化、建立信贷和管理债务等，以病人为中心帮助病人讨论和管理癌症治疗的经济负担。

4.4 开发成本共享决策模型 已有研究显示，与病人就预期治疗成本进行讨论能够降低病人自付费用[26]，60%的癌症病人对与肿瘤科医生进行成本沟通持积极态度[31]。美国临床肿瘤协会（ASCO）2015 年开发了癌症病人治疗成本框架，作为病人和医生间决定治疗方案时的一个共享决策工具[32]。应从临床获益、毒性、治疗成本评估病人的治疗价值，在讨论病人治疗策略的过程中应当提出一个可替代的治疗方案或可减少经济毒性的策略。同时，在共享决策模型中加入护理成本及非医疗开支也应受到重视。此外，在开发成本共享决策模型时应注意考虑国家和地域特征。

4.5 完善政策与法律 在国家政策方面，应改进病假政策，完善癌症病人的带薪休假政策[3]以及就业保护政策，减少病人因病失业带来的收入损失。在癌症药物的研发与使用方面，应增强药物成本透明度，国家医疗保障机构应对新型癌症药品价格进行合理的谈判，支持开发经济的高质量药物。在法律支持方面，我国妇女权益保障法及劳动法可保护妇女就业及就医的合法权益，美国家庭医疗休假法（FMLA）[33]可解决由于女性性别差异导致的就业及病假不平等。但妇科肿瘤本身为高经济毒性的风险因素，故需要根据女性身心特点及职业特点进一步完善医疗保障体系，扩大医疗补助范围。

4.6 制定快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案 ERAS 方案是一种基于循证医学的围术期治疗方案。ERAS 方案已经在很多外科专业中被证明具有成本效益，其对降低并发症、缩短住院时间、提高满意度具有重要意义[34]。在妇科肿瘤学中，ERAS 方案的实施可将并发症发生率减少40%，住院人数减少30%，在不增加再住院次数的情况下降低总体成本[35]。一项研究发现，ERAS 方案可以为每例病人节省956 美元，平均缩短2 d 的住院时间[36]。在妇科肿瘤病人的ERAS 方案中，实现和外科医生、护士、营养师、麻醉医师等多学科的合作至关重要。

4.7 构建远程医疗体系 远程医疗是近年来流行的新兴技术。在癌症治疗领域，远程医疗在降低病人经济毒性方面也有重要作用。已有研究显示，72%的妇科肿瘤病人更愿意通过远程医疗平台接受护理[18]。美国的一项研究发现，71%的未接受远程医疗的妇科肿瘤病人对未来的经济状况感到担忧[18]。构建合理的癌症病人远程医疗体系有利于解决医疗资源不平衡、降低癌症病人的非医疗开支（如交通费用、住宿费用等）等问题。

5 妇科肿瘤病人经济毒性的研究展望

由于地域、种族差异性，妇科肿瘤病人的经济毒性存在差异，目前关于妇科肿瘤病人的经济毒性研究主要为横断面研究、队列研究、干预研究、纵向研究，中介研究、预测研究、成本效益研究及循证方面的研究较少，且调查研究多是对妇科肿瘤病人的统一调查，忽略了不同妇科肿瘤的患病特点与治疗特异性。此外，经济毒性在疾病治疗过程中是动态变化的，在今后的研究中应开展更具针对性的研究，评估不同癌症的经济后遗症，可根据妇科肿瘤病人患病特点开展多学科、多层面、全方位的参与式研究。