基于“虚气留滞”探讨淄博王氏妇科论治多囊卵巢综合征 经验*

李珂，张登山

1 山东中医药大学第一临床医学院 山东济南 250355

2 山东省淄博市中医医院 山东淄博 255300

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）以持续性无排卵、胰岛素抵抗以及高雄激素为主要临床特征[1]，典型症状为月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖等。病因学研究表明，该病的发生与遗传因素、神经内分泌因素、环境与不良生活方式因素及心理因素有关[2]，近年来对慢性炎症[3]及肠道菌群[4]的研究也有较大进展。西医在治疗PCOS时主要采用调整月经周期、促进机体受孕、降低体内雄激素含量、增加机体对胰岛素的敏感性、严重者采用手术治疗及辅助生殖技术[5]，却存在周期较长，不良反应多，且不能彻底治愈疾病的限制[6]。中医学治疗本病有其独特优势，根据临床特征将其分别归属于“月经过少”“闭经”“不孕”等范畴[7]。

淄博王氏妇科是全国中医妇科流派之一，迄今已至三代，医术精湛，享誉齐鲁。王氏妇科认为，PCOS的中医病机为肾脾两虚为本，气郁、血瘀、痰湿为标，可以王永炎院士“虚气留滞”学说概之。笔者有幸跟师学习于淄博王氏妇科第三代学术经验继承人张登山，现基于“虚气留滞”学说，结合王氏妇科对于本病的论治经验进行探讨。

“虚气留滞”的基本理论

“虚气留滞”首见于《伤寒明理论》，本用于鉴别实证之“坚痛腹满”，提出“腹胀满时减”为气虚无力推动、气机运行不畅而迟滞所致[8]。王永炎院士依据相关中医理论，结合自身临床经验，提出“虚气留滞”学说，指元气虚衰，气血津液等流动物质发生郁滞的病理变化[9]，病机以“虚气”为本，“留滞”为标[10]。《素问》载“天地合气，命之曰人”，言气是生命的本质，故“虚气”在先；而“留滞”在后，是指具有流动特质的一切物质因气机不畅而发生停留壅滞，干扰机体功能[11]。气的运动是生命活动的动力，正如《灵枢》所载“气之不得无行也”。若气虚推动无力，则气机郁滞，发为气滞；气行则血行，气滞则血气离居，发为血瘀；气化则湿化，气滞则津液停聚，发为痰湿。

PCOS“虚气留滞”病机分析

1 “虚气”为本

肾为天癸之源、先天之本。“经水出诸肾”“肾旺自能荫胎”，故肾气盛是“月事以时下”和“有子”的根本。妇人以血为本，而脾为气血生化之源，又与冲任二脉关系密切。肾脾气虚，冲任气血不足，血海空虚，胞脉失养，可致月经失调、排卵障碍、不孕；气虚推动无力，则气滞、血瘀、痰湿留滞。

2 “留滞”为标

肾气为血行的动力，若肾气不足，推动无力，则血运缓慢，发为血瘀。肝肾同源，肾亏则肝虚，而肝以血为体、以气为用，喜条达，故肝体虚则肝用通达不畅，肝血虚则肝气疏泄不利，肝郁气滞，血停成瘀。脾虚生化不足则血脉不充，脉道失畅，亦致血瘀。脾主运化水饮，若脾虚失运则水湿内生，凝聚成痰；痰饮停滞，阻滞气机，血行不利，则致血瘀；而瘀血内停，气机紊乱，水湿不行，津液停聚，日久亦生痰。清代黄元御提出“一气周流”学说，认为人体气机以脾胃为枢轴循环周流[12]，故脾胃气虚则气机不畅，血行湿化不利，瘀血痰湿内生。瘀血、痰湿内阻，冲任胞宫失于濡养，或气血运行不畅，血海不能满溢，见月经量少、后拖，卵泡发育不良、排出障碍。发为血之余，月事不下、余血独盛，或肺胃热盛、血热上行，或气郁化火、肝血旺盛，均可导致多毛[13]。气郁、血瘀、痰湿蕴结日久，化火生热，可致痤疮。痰湿内生，躯脂满溢，故见肥胖。

基于“虚气留滞”治疗多囊卵巢综合征

基于PCOS“虚气留滞”的病机特点，“补虚通滞”为治疗本病的原则。淄博王氏妇科针对不同的临床表现，灵活运用补肾固本、健脾益气的治法以“补虚”，行气开郁、活血化瘀、化痰祛湿、清热解毒的治法以“通滞”。

1 “补虚”以治本

1.1 补肾固本 王氏妇科重视肾“先天之本”的意义，临床上常以补肾固本为治法，临床多见腰酸腿软，尺脉沉弱。王氏妇科自拟王氏养卵汤，于月经前后加减运用。方中以熟地黄、山药、山茱萸等滋肾填精，寓通于补，使肾气充盛，气机条达，血行通畅，以助留滞之瘀血去除。现代临床研究表明，补肾填精类中药能促进卵泡正常发育及时排卵[14]。基于肝肾同源理论，王氏妇科常应用枸杞子、杜仲等补肾养肝之品。临床应用时，又重视肾之阴阳偏衰：若小便清长、舌淡苔白者多偏肾阳虚，酌加仙茅、仙灵脾等温肾壮阳；若五心烦热、舌红少苔者多偏肾阴虚，酌加女贞子、墨旱莲等滋阴益肾。此外，王氏妇科借鉴夏桂成教授的调周理论[15]，顺应月经周期阴阳消长平衡，经后常以滋肾养阴为主，经前常予补肾助阳之品，并基于阴阳互根于阴中求阳、阳中求阴。

1.2 健脾益气 脾胃为气血生化之源、气机升降之枢，且冲脉隶于阳明，故调和脾胃亦为治疗本病的原则之一。对于脾气虚弱者，调和脾胃即是健脾益气。临床多见食欲不振，脉缓弱。王氏养卵汤以白术、茯苓相配，一渗一运，既有健脾助运之效，又兼有燥湿化痰之功。临床又常应用党参、黄芪等补气健脾，使气血旺盛、脉道通利则血不留滞，中气充足、气机条达则津不凝聚。

2 “通滞”以治标

2.1 行气开郁 王氏妇科认为，气虚则气机不利，而气贵在于宣通，故气郁应行气开郁。因肝主疏泄而喜条达，故气郁多从肝论治。临床表现为精神抑郁或易怒，乳房胀痛，脉弦，常以郁金、香附等疏肝行气解郁。王氏妇科擅用陈皮、青皮药对，理脾气而疏肝气，既可恢复脾胃升降之枢，又可疏理肝胆郁滞之气。此外，因气的升降出入运动是脏腑经络和精气血津液功能协调正常的基础，故补虚的同时也应酌情加入行气 药物。

2.2 活血化瘀 肾脾气虚推动无力、血行停滞，或脾气虚生化乏源、血脉不充，均可导致血瘀为病，治疗应活血化瘀。临床表现为经色紫黯，脉沉涩。王氏妇科临床常应用乳香、没药，当归、川芎等药对，血瘀重者可予水蛭、三棱、莪术等破血药物，以消血瘀之留滞。此外，王氏妇科认为，行经期应因势利导，使经血畅行，常予桃红四物汤加行气温经、活血止痛之品，俾气行则血行、经温而血散；排卵期应破血通络以促进卵泡排出，自拟破卵汤，方中运用大量行气活血化瘀药物，佐以血肉有情之虫类药物破血通络散结，促进留滞之卵泡排出。现代研究表明，活血化瘀中药能促进微循环作用，改善子宫内环境，并且具有抗炎、增强脂代谢、抗氧化作用，达到有效控制PCOS的远期并发症的作用[16]。

2.3 化痰祛湿 气能行津，气虚则津液运行迟滞而生痰湿[17]，或脾虚不能运化水液，津液停聚而痰湿内生。临床表现为形体肥胖、舌苔白腻。王氏妇科临证常应用二陈汤燥湿化痰，并善用苍术、白术，以及茯苓、白术药对，既可健脾以治本，又可祛湿以治标。

2.4 清热解毒 对于多囊卵巢综合征伴多毛、痤疮者，毛发浓密增粗，面部、胸背部见粉刺、脓疱等，多属气、血、痰留滞日久化热，故王氏妇科常予清热解毒之法。肝郁化火者，见口苦易怒、脉弦数，常予连翘、赤芍等清肝泻火，薄荷透肝经郁热；血热炽盛者，见面红喜冷、舌红苔黄，常予牡丹皮、丹参等清热凉血，川牛膝引血热下行；湿热内蕴者，见心烦咽干、舌苔黄腻，常予黄柏、苍术等清热燥湿；此外，多毛、痤疮多与高雄激素相关[18]。网络药理学研究表明，芍药甘草汤可减少雄激素合成[19]，故王氏妇科常用生白芍、生甘草代茶饮治疗本病。

验案举隅

朱某，女，29岁，2021年3月28日就诊于淄博市中医医院。主诉：未避孕未孕2年。

现病史：患者14岁月经初潮，既往月经6/40～60d，量少，色紫黯，有血块，经前乳房胀痛，经期腰酸明显，小腹偶有坠痛。LMP：2021年1月12日，现停经78d，自测尿HCG（-）。平素心烦易怒，脱发、腰酸明显，偶有面部痤疮，体毛稍长，BMI27.12，纳眠可，二便调。查见：脉沉细，两尺弱，舌淡红苔白腻，边有齿痕，舌下络脉青紫。2021年2月24日彩超示：子宫内膜厚约5.5mm，双侧卵巢多囊样改变。今日性激素：黄体生成素32.48mIU/mL，卵泡生成素7.75mIU/mL，垂 体 泌 乳 素11.30ng/mL，雌 二 醇70.00pg/mL，孕酮1.06ng/mL，睾酮0.88ng/mL，人抗缪勒管激素9.59ng/mL。男方精液常规述正常。

中医诊断：月经后期，不孕症，证属肾虚血瘀；西医诊断：多囊卵巢综合征，排卵障碍性不孕。治宜益肾活血，兼化痰行气，方用王氏养卵汤加减。处方：熟地黄20g，川断、菟丝子、丹参各30g，山药、淫羊藿、炒杜仲、枸杞子、黄芪、炒白芍、苍白术各15g，山萸肉、牡丹皮、当归、红花、茯苓、香附、青陈皮各12g，川芎18g，柴胡9g，鹿角胶6g（烊化），薄荷6g（后下），砂仁3g（后下）。共6剂，水煎服，1剂/d。每天生白芍、生甘草各12g代茶饮。嘱患者通过基础体温及试纸监测排卵，排卵期复诊。

2021年4月16 日二诊。现停经3月余。患述4月11日自测排卵试纸阳性，基础体温36.8℃，孕酮10.86ng/mL。因患者未同房，嘱其待月经来潮后服活血汤2剂，月经干净后复诊。处方：熟地、炒白芍、益母草各12g，川牛膝15g，当归、川芎、桃仁、赤芍、延胡索、乌药各9g，红花、香附、炮姜、炙甘草各6g。共2剂，水煎服，1剂/d。

2021年5月4 日三诊。LMP：4月28日，6日净，量中等，色紫黯，偶有血块，经前乳房胀痛，经期腰酸稍减轻，现MC：7d。查见：脉细涩，两尺稍弱，舌质淡，苔薄白，边有齿痕，舌下络脉稍青紫。予首诊方去当归、红花、淫羊藿，加女贞子、墨旱莲各15g、阿胶6g（烊化），改丹参15g。共6剂，水煎服，1剂/d。排卵期指导同房，余嘱同前。

2021年6月9 日四诊。LMP：6月6日，现行经期第4天，量中等，色暗红，少血块，经前无乳房胀痛，经期腰酸减轻。查见：脉细稍弱，舌质淡，苔薄白，边有齿痕，舌下络脉稍青紫。嘱患者月经干净后继服三诊方6剂，余嘱同前。

2021年7月4 日五诊。现停经29天，自测尿HCG（+）。今晨基础体温：37.2℃，无阴道出血、腰酸及恶心呕吐，小腹微有坠痛感，纳眠可。今日早孕三项：雌二醇354.00pg/mL，孕酮23.07ng/mL，β-人绒毛膜促性腺激素164.64mIU/mL。

7月17日电话随访告知，现停经42d，彩超确诊宫内妊娠。嘱患者定期复查，静养保胎。2022年3月足月顺产一婴。

按：患者多年未孕，月经后拖量少，脉沉细，两尺稍弱，因其先天不足，肾气亏虚，天癸乏源，冲任虚衰，且腰为肾之腑，肾之华在发，故见腰酸、脱发。不孕日久，求子心切，气机郁滞故见性急，而气郁多从肝论治，且乳房为肝经循行之处，经前气血变化急骤，肝经气血愈发不畅，故经前乳房胀痛明显。脾虚失于运化水湿，则见形体肥胖，舌苔白腻，边有齿痕。肾气虚弱推动无力，肾精亏虚血脉不充，肝气郁滞运血不畅，痰湿内盛阻滞气机，均可导致血瘀，可见月经色紫黯有块，舌下络脉青紫。故本案病机为肾虚为本，兼有气郁、血瘀、痰湿，故治疗应以补肾为主，兼以行气、活血、化痰，并顺应月经周期的阴阳变化，灵活辨证论治，俾肾脾充盛，气血和畅，则任通冲盛，月事时下，胎孕遂成。

结 语

多囊卵巢综合征是育龄妇女一种常见的、复杂的生殖内分泌性及代谢性疾病，其发病机制目前尚未明确[20]。淄博王氏妇科认为本病的中医基本病机是以肾脾气虚为本，气郁、血瘀、痰湿为标，这与“虚气留滞”学说相一致，并赞同其“补虚通滞”的治疗原则，灵活运用补肾固本、健脾益气补其虚，行气开郁、活血化瘀、化痰祛湿、清热解毒通其滞的具体治法，临床注重辨证施治，收效甚佳。