环泊酚与丙泊酚在无痛胃镜诊疗中的应用效果观察

向 玲,陈星曲,杨 丽,刘卓玲,余得水

(四川大学华西医院宜宾医院麻醉科,四川 宜宾 644000)

研究指出前十位恶性肿瘤中消化道肿瘤占据40%[1],伴随着消化道疾病的发病率逐年增加使得胃镜诊疗筛查变得越来越普及。舒适化医疗理念的出现,也使无痛胃镜在临床上得到了广泛应用[2, 3]。目前无痛胃镜诊疗中主要采用咪达唑仑、丙泊酚以及依托咪酯等药物。其中咪达唑仑抗焦虑效果确切,适合清醒镇静,但是大剂量可导致恢复时间较长[4];丙泊酚起效快,代谢迅速,恢复完全[5, 6],是无痛胃镜诊疗中应用最普遍的药物,但是对呼吸循环影响较大并且存在明显注射痛[7];而依托咪酯因其心血管副作用较小适用于心血管疾病及老年患者,但存在肌痉挛、恶心呕吐等并发症[8]。近年来,随着医疗科研技术水平的发展,我国自主研发的新型GABA受体激动剂—环泊酚在无痛胃肠镜、无纤维支气管镜镜、麻醉诱导及维持中开始应用起来。目前已有少量研究指出,环泊酚效力约为丙泊酚的5倍[9, 10],镇静效果确切,并且能够明显减少注射痛[11～14]。本研究主要通过进一步观察比较环泊酚和丙泊酚在无痛胃镜中的临床效果,以期望为无痛胃镜用药的选择提供新的方向。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2021年9月至2022年5月于本院拟行无痛胃镜检查的200例患者。纳入标准:①年龄18～65岁;②美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级;③操作时间<20 min,④BMI:18～28 kg/m2。排除标准:①患有严重心、肺、脑、肝、肾脏疾病病史;③慢性酗酒、药物滥用病史;③神经肌肉疾病或者精神病患者;④麻醉药物过敏;⑤困难气道;⑥3个月内作为受试者参加其他临床研究;⑦无法完成无痛胃肠镜检查的患者;⑧患者自主放弃。 按照数字随机表法分为环泊酚组104例与丙泊酚组96例,两组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、ASA分级、术前合并症等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。患者及家属知情同意并且签署知情同意书。本研究经宜宾市第二人民医院伦理委员会批准(编号:2020-158-01)。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法检查当日所有患者禁饮禁食8小时以上。入室前20 min服用达克罗宁胶浆0.1 g/10 ml,入室后处于左侧卧位,常规监护心电图(ECG)、无创血压(BP)、脉搏氧饱和度(SPO2)、脑电双频指数(BIS)。右前臂开放静脉通道,鼻导管吸氧3 L/min,静脉注射0.1 μg/kg舒芬太尼。1分钟后丙泊酚组患者采用2 mg/kg丙泊酚注射液(200 mg/20 ml)进行麻醉诱导,环泊酚组采用0.4 mg/kg环泊酚注射液(50 mg/20ml)进行麻醉诱导,药物推注时间>30秒,并且开始推注药物后立即进行注射疼痛评分[15]。当两组患者脑电双频指数(BIS)数值下降至40～60并且改良警觉/镇静评分(MOAA/S)≤1分时[11],即为诱导成功,随后进行检查操作,并记录相关数据。若初次诱导2分钟后患者MOAA/S评分仍>1分或者BIS>60,以及插镜失败,可考虑丙泊酚组患者分次追加0.5 mg/kg丙泊酚注射液而环泊酚组患者追加0.1 mg/kg环泊酚注射液进行补救,直至达到充分镇静水平。检查操作过程中药物追加情况主要根据麻醉医师自身经验以维持合适稳定的麻醉深度。

若患者连续分次追加5次药物后患者MOAA/S评分仍>1分或者BIS>60,或者不能完成胃镜检查,判断为麻醉失败。如果术中麻醉医师观察到患者胸廓起伏停止或者心电监护显示呼吸频率为0且持续30秒以上,则判断为呼吸暂停[11];如果SPO2<90%且持续时间30秒以上,麻醉医师应根据情况予以托下颌、增加氧浓度、开放气道必要时辅助通气;如果心率<50次/分且持续30秒以上,予以阿托品0.5 mg;如果出现低血压持续30秒以上(平均动脉压<基础值30%或者收缩压<90 mmHg),予以麻黄碱6 mg;如果出现恶心呕吐,予以托烷司琼5 mg。所有患者检查结束后,入麻醉恢复室内进行恢复,并记录患者清醒时间(患者恢复至MOAA/S评分≥4分)、定向力恢复时间(患者用手准确指鼻)以及患者满意度和麻醉医师满意度情况,最后患者改良Aldrete评分>9分,且未诉不适后方可允许离院,并记录离院时间。

1.3 观察指标药物效果指标:两组患者诱导时间(初次给药至MOAA/S评分≤1分以及BIS 40～60的时间)、插镜时间(初次给药至成功插镜时间)、苏醒时间(检查结束至患者苏醒)、定向力恢复时间(检查结束至准确用手指鼻时间)、离院时间(检查结束至改良Aldrete评分>9分)、检查时间、药物剂量。血流动力学指标:平均动脉压变化情况。不良事件:注射痛评分、呼吸暂停、低血压、窦缓、低氧血症、体动、恶心呕吐、头晕、梦境等情况。满意度指标:两组患者满意度、麻醉医师满意度等情况。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0进行统计分析。正态分布定量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本的t检验;定性资料描述使用百分比表示,组间的比较使用卡方检验;等级资料比较使用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组药物效果指标比较丙泊酚患者药物剂量明显增加(P<0.001),但离院时间(P=0.008)较短。两组患者诱导时间、插镜时间、检查时间、清醒时间、定向力恢复时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组药物效果指标比较

2.2 两组平均动脉压比较给药后1、2、3 min两组患者平均动脉压较术前下降,且给药后3分钟丙泊酚组平均动脉压数值较环泊酚组降低(P=0.036),其余时间点比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组平均动脉压比较 (mmHg)

2.3 两组不良事件比较环泊酚组患者注射痛评分明显较低(P<0.001),另外两组患者不良事件(低血压、头晕、呃逆、呛咳、头晕、梦境发生)等情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),但环泊酚组患者呼吸暂停(P=0.004)、低氧血症(P=0.003 )发生率较低,而体动(P=0.026)发生率较高。见表4。

表4 两级药物相关不良事件比较

2.4 两组满意度指标比较两组医师满意度、患者满意度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组满意度比较 [n(%)]

3 讨论

近年来,随着经济水平的发展和医疗技术的提高,胃镜诊疗技术作为消化道疾病筛查诊断的主要手段,在临床上得到了广泛应用[16]。由于在麻醉镇静状态下患者配合度更好,诊断准确率增加以及患者和操作医师满意度更高等原因,使得无痛胃镜诊疗技术开始逐渐普及临床。丙泊酚因其起效快,代谢完全,恢复迅速等优势而成为无痛胃镜的经典麻醉用药[17],但仍然存在对呼吸循环抑制明显以及难以忍受的注射痛等缺点。环泊酚是一种结构类似于丙泊酚且作用于γ-氨基丁酸A受体的新型静脉麻醉药物[18]。本研究主要通过观察和对比丙泊酚和环泊酚在无痛胃镜中的临床效果,以期望为未来无痛胃镜药物选择提供新的角度。

本研究发现两组患者诱导时间、插镜时间、清醒时间、定向力恢复时间比较,差异无统计学意义。虽然离院时间具有明显差异(P=0.008),但不影响研究进程和诊疗过程,且两组患者满意度以及医师满意度无明显统计学差异。

本研究结果显示环泊酚可以有效减轻注射痛(P<0.001)。目前已有报道指出丙泊酚引起注射痛的发生率为50%～80%[7],严重注射痛可能导致患者出现紧张、焦虑以及体动从而影响胃镜诊疗过程。而注射痛的产生可能与血管大小、注射速度以及丙泊酚浓度相关[19]。高浓度丙泊酚分子直接刺激血管壁或者间接刺激前列腺素、缓激肽等物质的生成[2]而导致注射痛发生。相较于丙泊酚,环泊酚脂溶性更高,注射液中游离分子浓度较低,注射痛的发生率降低[9]。通过两组药物剂量对比发现,在达到相同镇静状态时,丙泊酚的药物剂量是环泊酚的4.89倍。

目前大量研究均指出大剂量丙泊酚可使患者呼吸频率和潮气量下降从而导致低氧血症的发生[8]。通过观察本研究不良事件可以发现相较于丙泊酚组,环泊酚组患者低氧血症的发生明显降低,呼吸暂停发生率也明显降低,所以环泊酚的优势可能主要通过降低潮气量而抑制呼吸功能,并且程度相对于丙泊酚较轻。另外环泊酚组患者体动的发生率相对较高,可能是因为环泊酚组患者药物剂量明显降低,药物浓度和药理作用密切相关,可能是环泊酚对呼吸系统的抑制明显下降的原因。

既往研究发现丙泊酚主要通过抑制心肌收缩力和外周血管张力导致患者血压下降,而环泊酚与丙泊酚分子结构和作用靶点相似,本研究中环泊酚也出现了给药后平均动脉压随时间变化下降的趋势[11, 15]。相较于丙泊酚组,环泊酚组患者给药后3 min平均动脉压较高,对患者心血管抑制作用明显较轻。由于环泊酚与受体亲和力更高[20],药物剂量明显较少,这也可能是心血管抑制作用温和的原因,和前期研究中发现环泊酚心血管稳定性高的结果相一致[5]。在一项病例报道中也发现即使误用大剂量环泊酚后患者血压心率无明显变化[21]。

综上,环泊酚可以明显减少注射痛、呼吸暂停、低氧血症等不良事件的发生,并且心血管稳定性更高。环泊酚在无痛胃镜诊疗过程中的安全性、有效性以及患者和医师的接受度并不劣于丙泊酚,是无痛胃镜中麻醉用药的新选择。