鼻咽癌放疗后体位性低血压的横断面临床观察性研究

宋钰 李红红 唐亚梅 李艺

鼻咽癌是我国南方最常见的恶性肿瘤之一，目前鼻咽癌无远处转移时的首选治疗是放射治疗。放射治疗可使鼻咽癌患者的生存预后获益［1］。体位性低血压可发生在1/5 的60 岁以上的社区居民中［2］。放射性损伤可以引起颈动脉窦和主动脉弓压力感受器损伤，也可以影响大脑中枢，引起自主神经代偿机制受损，进而引起体位性低血压。体位性低血压可导致晕厥、跌倒、心血管事件发生以及认知功能下降等不良事件。在临床诊疗中发现有一部分放疗后的鼻咽癌患者可有体位性低血压导致的晕厥和无法站立等危险事件，部分患者对药物治疗无效以及副作用严重。故本研究对合并有体位性低血压的采取了放射治疗后的鼻咽癌患者进行横断面临床观察性研究，单因素分析筛出药物治疗无效和发生晕厥等严重降低生活质量的事件的危险因素，为进一步临床研究提供依据，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料这是在中山大学孙逸仙纪念医院进行的一项单中心、横断面研究。在2021 年2月1 日-2022 年11 月1 日期间连续入组患有体位性低血压的鼻咽癌放疗后的病人，收集38 例患有体位性低血压的鼻咽癌放疗后的病人的基线特征、试验期间接受的治疗和住院结果的数据，排除5 例患有继发性癫痫的患者，纳入本次研究的一共33 例。纳入标准：①患者符合本研究中参考的体位性低血压的诊断标准。②患者基本情况良好。排除标准：①晕厥及不能站立的症状是由其他疾病引起的患者，如因合并症癫痫引起的晕厥等。②患有严重精神和躯体疾病的病人。主要结局是药物治疗是否有效和由低血压引起的晕厥等危险事件是否发生，次要结局是住院天数。本方案获得中山大学孙逸仙纪念医院医学伦理委员会批准（SYSEC-KY-KS-014），患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准（1）依据美国自主神经科学学会（AAS）和美国神经病学会（AAN）1996 年制定的体位性低血压的诊断标准：站立3 分钟内，收缩压下降20 mmHg，或者舒张压下降10 mmHg 及以上。对于有仰卧位高血压的病人，收缩压降低＞30 mmHg 通常定义为典型的体位性低血压。（2）患者均经病理证实患有鼻咽癌，并有确切的鼻咽癌放射治疗病史。

1.3 分析指标对患者的人口基线特征、临床合并症、同时服用的药物、低血压相关症状、实验室检查和认知量表以及药物治疗体位性低血压是否有效等信息进行统计分析。其中药物治疗是否有效依据病程记录中明确记录的“头晕缓解，晕厥次数减少”等确定，无效者判定依据为病程中记录“出现卧位高血压等副作用而停药、头晕不缓解”等。记录不清晰时可采用电话随访等方式确定疗效。

1.4 统计学方法使用R 4.2.0 软件进行统计分析。正态性数据采用平均值、标准差来描述。分类变量使用率进行统计描述。缺失值小于5%的部分采用平均值替代，使用pearson 相关分析对连续性变量进行相关系数的计算。使用广义线性模型筛选危险因素，P＜0.05，OR 的95%置信区间不包含1 认为有统计学意义。结合临床资料的结果，查阅文献进行文献综述。

2 结 果

2.1 患者的基线特征和临床特点33 例中男性27 例（81.8%），女性6 例（18.2%）；平均年龄54.2±8.7 岁；平均BMI（20.35±3.28）kg/m2。合并症：心血管系统疾病7 例（21.2%）、脑血管系统疾病10 例（30.3%）、颅神经损伤12 例（36.4%）、内分泌系统疾病14 例（42.4%）、病毒感染性疾病15 例（45.5%）。用药情况：心血管系统疾病药15 例（45.5%）、抗脑缺血药13 例（39.4%）、苯二氮卓类镇静药9 例（27.3%）、糖皮质激素13 例（39.4%）、抗感染性疾病药12 例（36.4%）。放疗特征：原发灶剂量（69.8±1.2）Gy，原发灶次数（33.1±2.7）次，区域淋巴结剂量（50.8±27.3）Gy，区域淋巴结次数（24.3±13.0）次。脑部病灶特征：无病灶6 例（18.2%）、双侧14 例（42.4%）、单侧13 例（39.4%）、颞叶例22（66.7%）、额顶叶3 例（9.1%）、颞顶叶和额叶各1 例（3.0%）。血压相关特征：卧位收缩压（128.8±13.0）mmHg，立 位 收 缩 压（90.6±15.5）mmHg，卧位与立位收缩压压差（37.9±17.4）mmHg，入院收缩压/舒张压（111.5±21.6）mmHg/（73.8±13.2）mmHg。低血压相关症状：无明显不适7 例（21.2%），头晕、冷汗17 例（51.5%），晕厥7 例（21.2%），不能站立、只能卧床2 例（6.1%）。量表评分：MMSE（22.7±4.1）分，MoCA（19.4±5.1）分。实验室检查：皮质醇（363.8±144.9）nmol/L，外周血中性粒细胞与淋巴细胞的比值（NLR）（3.7±4.1）、单核细胞与淋巴细胞的比值（MLR）（0.38±0.23）、血小板与淋巴细胞的比值（PLR）（228.6±113.4），HbA1c（5.6±0.4）%，血清白蛋白（36.0±4.3）g/L。药物治疗：米多君11 例，屈昔多巴5 例，氟氢可的松2例。结局：住院天数（11.0±6.2）天，药物治疗有效11 例（61.1%），其中米多君9 例（81.8%）、屈昔多巴有效2 例（40.0%）、氟氢可的松有效0 例（0。0%）。

2.2 药物治疗疗效分析见表1。

表1 影响病人体位性低血压药物治疗无效的单因素分析

2.3 病情严重程度影响因素分析见表2。

表2 影响病人体位性低血压出现晕厥等严重事件的单因素分析

2.4 住院时间的相关性分析LOS 与NLR 的相关系数为0.74，P＜0.01，本次研究中住院时间长与NLR 高有显著的正相关。

图1 相关系数热图

3 讨 论

既往研究中，米多君、屈昔多巴和溴吡斯的明对体位性低血压治疗效果都有报道，但是药物治疗疗效的影响因素很少有人研究［3］。NLR、MLR（monocyteto lymphocyte ratio，MLR）、PLR（platelet to lymphocye ratio，PLR）是常用的炎症反应指标［4］。研究表明，NLR 与溶栓治疗后早期神经功能恶化相关［5］。本研究发现NLR≥5 和年龄≥60 的病人发生晕厥及无法站立、只能卧床等严重影响生活质量事件的风险高。有研究报道，老年高血压、有饮酒史、伴发糖尿病和应用α 受体阻滞剂可增加体位性低血压发生的风险［6］。本研究则关注鼻咽癌放疗后的病人因患有体位性低血压而发生晕厥等不良事件的危险因素，具有一定的新颖性。但本研究还存在一定的局限性。样本量较小，OR 值的95%置信区间过宽，说明结果不够稳健，如进行多元回归容易引起过度拟合，故结论的可靠性需要进一步扩大样本量的研究证实。

在体位性低血压的诊断方面，采用主动床边站立试验时，从仰卧位到站位的检测会更灵敏，但对于有平衡问题的患者需要注意防护。仰卧位时需有约5 分钟左右休息时间，以便于患者恢复血压稳定，但又不会出现长时间仰卧后站立时血压瞬间的下降增强。在心脏水平位上使用袖带准确测量1 分钟、2 分钟、3 分钟的血压情况。若在未服用影响心率的药物时，病人出现血压下降，但是心率没有明显增快的现象，提示其为神经源性体位性低血压。体位性低血压可以导致病人反复摔倒，有潜在的外伤性脑损伤危害；也可以导致病人脑供血不足，导致病人认知功能的下降。

在鼻咽癌放疗后的病人的临床诊疗中，我们需要注意提高体位性低血压的检出率，采取对应的非药物治疗和药物治疗，对治疗效果不佳的病人，要注意防止跌倒的发生。