信息化管理在医院病历档案管理中的应用研究

唐雪冰　岑朝　禤中平

摘 要：信息化管理的应用，有效解決了医院病历档案管理中效率和质量等方面的诸多问题，强化医院档案管理的整体信息化作用。本文分析信息化管理的内涵，以及在医院病历档案管理中的应用意义、现状及其具体应用，为深化和拓展信息化管理在医院病历档案管理中的应用研究做出有益探索，提升病历档案管理质量，增强病历档案的高效价值。

关键词：病历档案管理；信息化管理；应用

病历档案是临床工作的归纳、概括，是分析疾病发展规律的宝贵资源，是处理医疗纠纷的法律依据，病历档案的形式颇多，有文字、图表、影像、切片等，它们都能够精确地反映出患者的病情及治疗经过。随着我国医疗卫生事业快速发展，医院病历档案管理部门已经成为对外服务的一个重要窗口，医院对档案管理工作的重视度大大提升。

因此，如何实现医院病历档案高质量发展，如何高效进行管理，如何提供更优质的服务，已成为临床研究的重点课题。传统医院档案方法陈旧，而且容易出现内容缺失、档案损坏甚至档案丢失等问题，已经无法满足新形势下档案管理的需求。近年来，在医院临床工作中，信息化管理系统已经得到初步开展，基于计算机技术，通过对纸质病历档案拍摄、扫描等制作成为数字化文件，通过计算机进行调阅、传输以及存储，实现档案的有效科学管理。本研究分析医院病历档案管理中实施信息化管理系统的临床效果。

一、病历档案管理内涵

医院档案管理是指档案管理工作人员对医院档案信息进行管理，同时，提供相应的优质服务。医院档案管理工作的范围有：档案采集、整理、质控、归档、装订等。病历档案记录着患者的隐私信息，包含病人的症状、诊断、检查结果、治疗、预后等，医院应该优化、创新患者病历档案管理工作，尊重、捍卫患者的隐私，杜绝发生病历泄漏的情况。档案信息是档案管理的对象，档案使用者是服务对象。强化、优化信息化管理在病历档案管理中的广泛应用，可以确保档案信息的完整性、真实性、安全性，加强病历档案的有效利用价值，医院应准确领悟病历档案管理工作的重要性、价值性，并配备专业的人才以及先进的设备等。档案管理工作人员应利用信息化管理方法，及时有效地解决管理过程中出现的各项缺陷、漏洞、矛盾，全面、稳步提升档案管理工作水准。

二、信息化管理内涵

信息化管理是一种创新型的管理方法，将广域网、WEB技术、SQL数据库、多媒体技术等多种管理技术充分应用于医院档案管理工作中，并高效、充分应用数字网络化档案系统和电子档案管理病案信息，完整录入首页、病历等信息，之后可自动生成各种相关报表，然后精准统计医疗工作的各项相关指标，为各个管理部门的数据提取提供便利支持，同时，利用数据录入、查询、解析、监管等子系统，创建相关索引，集中管理档案数据，并完善综合网络管理系统。新型管理办法显著提升了档案管理成果及效能，保证档案管理环境井然有序，杜绝档案出现损毁、涂改，提升各项工作管理水平、效能，打造出一个强大的档案管理体系，为医院各项业务工作的顺利开展奠定扎实稳固的基础。档案管理工作人员需做好收集、整理、质控、归档等管理，加强档案管理工作效能。目前，我国一些医疗机构已经开始实施病历档案数字管理，在纸质病历档案基础上，借助扫描仪器对其进行扫描、存储等，从而进行数字化管理。数字化病历档案管理可以明显提高管理的信息化、规范化水平，这也是其发展的一个必然趋势，使病历档案管理向现代化、无纸化逐步完善。

三、信息化管理在病历档案管理中的应用意义

1.实现了无纸化病历档案

医院是现代化、网络化、服务化的综合医院，患者信息量庞大，需要记录、采集、存储、归档、整理和管理的信息非常复杂，各信息反映诊疗活动全过程，病历档案管理信息化建设在临床应用中取得出色的成果。信息化管理大力促进无纸化办公的出现，显著强化档案管理效能。以电子方式将病历档案进行存储，可以方便快捷查找、使用档案，切实有效降低纸张的使用率，节省医院的管理成本，各个部门利用档案管理信息化系统进行信息传递、整合、共享，显著减少档案管理错误的发生概率，实时为相关医务工作者、患者等提供真实、准确、完整、全面的病历信息，充分提高病历档案的传递效率和利用效率。

2.确保病历档案信息完整、真实、合理

利用计算机处理技术和网络信息技术等对文本进行录入、细分、整合、质控、归档、存储工作，确保医院病历档案管理工作更加规范化和合理化。

3.减少了病历档案工作中的错误率

医生通过电子病案相关系统，做出明确诊断，拟定治疗方案，通过自动化处理，减少烦琐环节，在档案信息传递过程中减低失误率，从而切实有效地防止医疗纠纷、事故的发生。电子病历的运行简易快捷，所占的存储空间少，在医院病历档案管理的发展中，具备有效的、牢固的空间前提。临床相关研究结果显示，在医院患者病历档案管理工作中，相较于传统纸质档案管理，数字化档案管理可以解决很多传统管理的难题，包括借调阅耗时多、损坏丢失风险大、存储空间大等，还可以解决异地调阅的问题，充分提高病案资料信息的利用程度。

4.提高医院档案信息服务质量水平

医院档案涉及的内容相对广泛，记录患者诊疗过程、预后等情况，医疗工作中具有可靠的参考价值，同时，也详细记载医院创立、成长、发展的历程，极大丰富了医院的文化内涵。医院档案是卓有成效的宣传工具，可以向社会广大群众大力宣传医疗技术水平、医院服务水平，促进医院强化档案信息服务质量，从而促使医院在社会中打造良好的行业口碑，推动医院稳步、高效、可持续发展。

四、医院病历档案管理现状

目前，信息化管理系统在医院工作中已经逐步开展，但仍存在着一定的不足之处，主要体现在以下几点。

1.电子病案信息真实性、可靠性问题

电子病案内容容易被篡改，电子病案涉及诸多相关权益保护问题，如档案利用者的信息权、档案内容的隐私权、档案文件公布权等，应该把电子档案的可靠性、安全性、真实性问题放在重要位置。

2.档案存储环境较差

部分档案存储环境未按照风险防范标准进行防高低温、防污染、防盗、防火等设计和维护，导致档案严重破损或丢失，从而影响档案的查找和再利用。

3.档案信息安全性问题

医院档案中完整存储患者所有诊疗信息，这些信息涉及患者、医护人员隐私。需要正确处理好医院档案公开与利用之间的关系，严格划分档案是否涉密，精确物理隔离医院内部网与互联网，所有计算机均应设置密码、规范权限，安装可靠的杀毒软件及防火墙等。

4.缺乏档案管理专业人才

很多病历档案管理工作人员来源复杂，其相关专业能力、知识较薄弱，直接影响病历档案管理工作的综合成效。

五、信息化管理方法在医院病历档案管理中的具体应用

1.明确信息化管理目标

首先，制定宏伟远大的档案管理策略。档案管理人员应加强明晰医院发展现状，档案管理工作中坚持严要求、高标准，以此为基础制定短期、长远的管理目标。

其次，应明确各部门的职责。医院档案管理环节涉及多个部门，各部门之间需要保持紧密的沟通及交流，及时、有效地解决出现的问题和矛盾。

最后，加强病历档案管理人员队伍建设。医院应定期举办计算机网络知识技能、档案管理技能等培训与教学工作，定期开展各类实践性训练项目，鼓励员工主动外出接受培训和学习，全面增强工作人员的综合素质，使其积累丰富的管理经验，提升专业技能和职业素养，培养其深入细致、科学严谨的工作态度，提高管理工作效能，增加工作效率。

2.健全行之有效的信息化管理制度

健全行之有效的信息化管理制度，确保全面完成信息化管理工作任务，可从以下几个方面着手。

一是应转变良好的信息化管理理念。档案管理工作人员应将信息化管理要求充分融入医院发展理念中，并相互深度融合，从而提高信息化管理工作质量。

二是应合理细分管理环节。在档案管理过程的各个环节中，应加大重视细节的力度，并谨慎做好相应的细节管控工作。

三是应优化内容完善的绩效考核制度。综合考核工作人员的责任意识、工作态度、差错情况、管理能力等综合能力，惩奖并施，罚赏得当，充分调动其积极性，提升综合能力。

3.优化信息化管理责任体系

优化医院档案信息化管理制度能够约束、规范管理人员的行为，提高各部门的工作水平，大力促进医院发展。医院应成立档案管理委员会，组长由分管副院长担任，践行信息化管理理念，下达相关管理规定，协调各个档案管理相关部门，增强信息化管理工作效能。同时，可聘请经验丰富、技术精湛的管理人员指导管理。管理工作不力时，应及时、严格对相关的责任人进行追责问责，及时改进。

4.加强计算机技术应用

在医院档案信息化管理中，应普及、加强计算机网络技术的应用，加强硬件和软件的管理，进一步在档案收集、整理、细分、整合、录入、质控、归档等过程中提升工作效率，迅速、高效解决传统人工管理过程中出现的缺陷及问题，确保信息应用的快捷性、完整性、真实性、准确性，缓解工作人员的工作压力，节省人力成本支出，提升医院综合管理能力。利用大数据技术对病历档案信息进行加密，医生只需要通过客户端分配的权限，调阅对应病历，保证患者病历档案的信息安全，防止发生丢失、损毁、涂改的情况。同时，在数字化病历档案管理系统中通过建立全程质量监控功能，检查病历书写质量，列出缺陷，进行返修，扩大病案质量监控强度，大幅度降低病案质量缺陷问题。病案档案信息化流程如图所示：

六、结语

综上所述，大力加强信息化管理方法的应用，可进一步充分发挥病历档案管理工作的显著作用，增强医院病历档案管理工作效能。在档案管理工作中，应及时解决存在的不足和矛盾，以疑难问题为突破口，档案管理人员应增强、优化、创新档案管理信息化意识，健全行之有效的档案管理制度，广泛灵活应用信息化技术，明确档案管理操作各项规定，优化档案收集、细分、整合、归档环节，规范档案质控、转移、共享流程等，培养专业型高素质管理人才，引进先进设备和技术，全面增强医院病历档案管理工作效能，高效进行医院档案管理信息化建设，进一步提升档案利用价值。

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（作者单位：广西百色右江民族医学院附属医院）

基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题，项目编号：（Z20180194）；百色市科学技术局自筹经费科研课题：项目编号：（百科20211103）。

作者简介：唐雪冰（1982—），女，壮族，广西百色人，本科，主治医师， 研究方向：病历档案管理研究。