心肺衰竭病人行ECMO 治疗院际转运护理质量评价指标体系的构建

邓 猛，张星星*，魏金荣，俞 云，李晓青，王文春，刘松桥，王艺丹

1.东南大学附属中大医院，江苏 210000；2.扬州市中医院；3.山东第一医科大学附属医院

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种重要的体外生命支持方式，主要用于重型可逆性、难治性心肺衰竭病人[1]，ECMO 可为此类病人提供持续的体外呼吸与循环支持，为病人心肺功能恢复赢得宝贵时间。但受各地区医疗技术发展不平衡影响，ECMO 技术仅在部分地区得到发展，通过“中心-辐射”模型[2-3]将病人进行院际转运治疗，可以提高医疗资源相对匮乏地区病人的救治成功率。多项研究表明，经验丰富的ECMO 转运团队及区域型大容量ECMO 中心是提高病人生存率的重要有利因素[4-7]。本研究根据临床转运经验，查阅相关文献，参照国家护理质量数据平台（China National Database of Nursing Quality，CNDNQ）“监测指标列表”[8]和护理敏感质量指标实用手册(2016版)[9]构建了心肺衰竭病人行ECMO治疗院际转运护理质量评价指标体系，旨在为心肺衰竭病人行ECMO 治疗院际转运护理质量评价及持续质量改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 组建课题组 课题组包括7 人，其中，主任护师1名，负责指标可行性监督、进度把控；副主任护师2 名，负责科研组会、专家咨询；主管护师2 名，负责文献检索、数据收集、统计分析；护师2 名，负责问卷编制、内容修改及完善。

1.2 文献检索 以ECMO、extracorporeal membrane oxygenation、interfacility transport、interhospital transport、nursing quality indicators、nursing quality、index system、ECMO、体外膜肺氧合、院际转运、院间转运、护理质量、指标体系等为关键词，检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Google Scholar Database、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、维普数据库。检索时限为建库至2021 年12 月31 日。

1.3 构建专家咨询问卷 基于主题文献分析、临床ECMO 救治中心院际转运治疗经验构建专家咨询问卷初始问卷，邀请受过护理质量知识培训的6 名护理专家参与专家咨询预调查，根据预调查中反映的问题调整问卷内容并形成第1 轮专家咨询问卷，共4 部分：①问卷填写说明，包括研究背景、研究目的、问卷填写方法等；②专家一般情况调查表；③正文部分，即心肺衰竭病人行ECMO 治疗院际转运护理质量评价指标体系，包括3 项一级指标、10 项二级指标、30 项三级指标，专家依据条目重要性采用1～5 分评分；④专家权威程度自评问卷，包括判断依据及对内容的熟悉程度。

1.4 专家咨询 ①专家纳入标准：从事重症临床医疗、重症临床护理工作6 年及以上；有ECMO 院际转运经验；本科及以上学历；中级及以上职称。②实施专家咨询：以电子邮件的形式发放及回收问卷。第1 轮咨询问卷回收后进行数据整理，结合指标筛选标准进行条目修订，形成第2 轮专家咨询问卷，直至专家意见趋于一致。③指标筛选标准：重要性赋值≥4.0 分且变异系数≤0.2 的条目，综合专家意见，在课题组讨论基础上决定是否采纳。

1.5 统计学方法 建立Excel 数据库，双人录入数据，采用SPSS 25.0、Yaahp 10.1、PyCharm CE 进行统计分析。采用频数、百分比（%）、均数±标准差（±s）、变异系数（CV）进行描述性分析；采用问卷有效回收率、意见提出率表示专家积极性；采用专家熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）的算术平均数表示专家权威系数（Cr）；采用肯德尔协调系数表示专家意见协调程度。以层次分析法（analytic hierarchy proces，AHP）为基础通过Yaahp 10.1 形成由目标层（心肺衰竭病人行ECMO 治疗院际转运护理质量评价指标体系）、准则层（一级指标、二级指标）、方案层（三级指标）组成的层次结构模型，在判断矩阵中，依据专家重要性均分差确定Satty 标度，计算权重分布，通过PyCharm CE 得到指标体系权重分布热图。

2 结果

2.1 咨询专家一般资料 纳入来自江苏省、山东省、安徽省4 所三级甲等医院的18 名专家，其中重症临床医疗领域8 人(主治医师2 人、副主任医师3 人、主任医师3 人)，重症临床护理领域10 人(主管护师7 人、副主任护师2 人、主任护师1 人)；重症监护病房工龄为11～20 年10 人（55.56%）；职务为一线临床工作者(管床医生或临床护士)10 人（55.56%）；具有省级专科护士资质证书10 人（55.56%）；转运10 例以上10 人（55.56%）；ECMO 转运工龄6～10 年15 人（88.33%）。

2.2 咨询专家积极性 共进行2 轮专家咨询，分别发放问卷21 份和18 份，回收有效问卷18 份和18 份，问卷有效回收率为85.7%和100.0%，意见提出率为52.4%（11/18）和11.1%（2/18）。

2.3 咨询专家权威程度 2 轮专家咨询Cs 均为0.86，Ca 均为0.91，计算得到Cr 均为0.89。

2.4 专家意见协调程度 本研究基于结构-过程-结果质量管理框架构建护理质量评价指标体系，故未对一级指标（即理论基础）进行显著性检验。2 轮专家咨询的肯德尔协调系数分别为0.201 和0.223，第2 轮假设检验汇总结果显示P＜0.001，拒绝原假设（专家对指标的评分不具有一致性），结果表明18 名专家对该指标体系的重要性评分具有一致性，见表1。

表1 专家意见协调程度及显著性检验

2.5 形成评价指标体系

2.5.1 第1 轮专家咨询指标修订情况 ①增加条目：增加二级条目“转运时长”及其对应的三级条目“非计划性转运时长占比”；在二级条目“转运处置”下增加三级条目“皮肤损伤预防率”；在二级条目“组织管理”下增加三级条目“ECMO 机器配比”“ECMO 专业救护车配比”。②删除条目：因制度无统计学计算方式，部分专家对三级指标“转运质量管理制度”“不良事件报告制度”存在疑议，经课题小组会议讨论后予以删除。③修改指标：将“ECMO 转运医生占比”“ECMO 转运护士占比”修改为 “ECMO 团队成员数占比”“ECMO 转运团队医护患比”；“ECMO 成功率”因定义不明确，修改为“ECMO 死亡率”。

2.5.2 第2 轮专家咨询指标修订情况 ①“转运风险评估准确率”因评估准确性无法量化，修改为“转运风险评估单使用率”；②将“医护患及时沟通”修改为“医护患沟通及时有效性”；③将“转运团队与ECMO 中心及时沟通”修改为“转运团队与ECMO 中心沟通及时有效性”。最终形成的心肺衰竭病人行ECMO 治疗院际转运护理质量评价指标体系包括一级条目3 项、二级条目11 项、三级条目32 项。结合Delphi 法及层次分析法判断各指标权重，各指标重要性评分、变异系数、满分率、一致性系数、组合权重见表2。

表2 心肺衰竭病人行ECMO 治疗院际转运护理质量评价指标体系

2.6 三级指标组合权重分布热图（见图1）

图1 三级指标组合权重分布热图

3 讨论

3.1 心肺衰竭病人行ECMO 治疗院际转运护理质量评价指标体系的科学性 本研究基于Donabedian 提出的结构-过程-结果三维质量模型，以CNDNQ 监测指标列表为标准，采用文献分析法、德尔菲法、层次分析法及热图分析方法构建了心肺衰竭病人行ECMO 治疗院际转运护理质量评价指标体系，使指标具有科学性。同时，指标构建过程中对研究领域医疗护理专家进行专家咨询，咨询专家来自3 个省的4 所三级甲等医院，18 人中有15 人（88.33%）ECMO 转运工龄为6～10年，专家Cr 为0.89，保证了指标体系的可靠性。此外，指标体系的构建需要充分考虑临床应用的可操作性及真实性，且需要在后续进行验证与修订[10]。本研究构建的心肺衰竭病人行ECMO 治疗院际转运护理质量评价指标体系三级条目有32 项，均通过理论层面的公式可行性探讨，具有可操作性。且本研究指标体系从整体层面出发，对ECMO 治疗院际转运各个环节进行客观描述，具有临床指导性。

3.2 指标体系热图解析 PyCharm CE 统计分析直观地将三级指标权重以热图色差的形式呈现，需要关注的前5 项指标依次为病人相关不良事件发生率、设备相关不良事件发生率、ECMO 转运团队医护患比、医护患沟通及时有效性、转运突发事件处理及时率。病人相关不良事件的发生直接关乎生命安全，需要放在首位。Fletcher Sandersjöö 等[4]对900 例ECMO 院际转运病人进行研究发现，院际转运中严重不良事件发生率高达20%；Singh 等[11]所在的低容量ECMO 中心20 年转运不良事件发生率为11.5%（3/26）。转运中发生的不良事件往往风险性较高、危害性较强，需要短时间内解决。Broman 等[7]进行的ECMO 转运国际调查显示，75%的ECMO 中心拥有质量控制系统；吴洁华等[12]研究显示，采用的优化导管管理策略可以降低ECMO 院际转运过程中导管相关不良事件发生率。潘旗开等[2]构建的区域ECMO 重症病人院际转运风险管理预警机制从医疗系统层面确保病人安全；Morshuis等[3]研究表明，由经验丰富的转运团队完成院际转运救治项目可降低病人死亡率；陈月等[13]通过制定转运策略，进行物品准备及仪器、病人安全管理，落实紧急预案，确保了病人生命体征平稳和设备仪器的安全运行。ECMO 机器及其他相关设备正常、有效的运作，保障了持续体外生命支持。合理的ECMO 院际转运团队转运成员医护患比以及实时、有效的团队间信息交流，能保证原本复杂的转运项目有条不紊地进行。转运项目的复杂性决定了工作开展的不稳定性，经验丰富、分工明确、协作力强的团队在面对突发事件时应及时做出正确处理，从而保障病人安全。

4 创新性

①方法学创新：与我国已有研究[14-16]相比，本研究在构建护理质量评价指标体系的方法学方面首次使用了热图分析，简洁明了地将指标权重通过色差分布呈现，从而可以直观地掌握重点质量评价指标。②内容创新：随着我国ECMO 不断发展，院际转运救治工作量随之增加，心肺衰竭病人行ECMO 治疗院际转运护理质量评价指标体系的构建重要性越发突显，本研究从目标质量引导、护理质量评价两方面出发，构建出相关护理质量评价指标体系，具有一定创新性。

5 不足与展望

本研究已构建心肺衰竭病人行ECMO 治疗院际转运护理质量评价指标体系，但尚未进行具体指标公式的科学性论证，将在后期研究中从指标公式的科学性、数据收集可行性、指标计算规范化等方面进一步研究，为我国相关研究提供理论基础。

6 小结

本研究参照CNDNQ 监测指标，运用科学方法构建心肺衰竭病人行ECMO 治疗院际转运护理质量评价指标体系，该指标体系包括3 项一级指标、11 项二级指标、32 项三级指标，各指标具有科学性、可靠性，可为专科护理质量的进一步提高提供参考。