基于循证和德尔菲法构建膝关节镜下前交叉韧带重建术后本体感觉康复护理的训练方案

崔佰红,顾海燕,耿桂灵,张徐萍,周佳楠

1.南通市第一人民医院,南通大学第二附属医院,江苏226000;2.南通大学医学院

前交叉韧带(ACL)为膝关节的重要组成单元,对膝关节的功能实现至关重要,其可以限制胫骨的内旋,且和相应的内外翻转应力都存在密切关系,因而在膝关节运动中发挥着重要作用[1]。目前,前交叉韧带损伤主要好发于从事竞技体育运动相关职业的人员[2],其发病率也越来越高[3]。前交叉韧带损伤在膝关节损伤中所占比例高达70%[4]。基于膝关节镜下前交叉韧带重建手术(ACLR)改善膝关节状态,是目前对于前交叉韧带损伤在临床治疗方面达成的共识,也是目前被公认的最佳治疗方案[5]。但是,ACLR术后部分病人仍会因为韧带愈合不良、疼痛、肿胀等问题而无法恢复到韧带损伤前的运动水平[6]。本体感觉是肌腱、肌肉、关节运动中本体器官在各种情况下所产生的感觉,可以感知身体在不同运动时肌腱、肌肉、韧带和关节之间的紧张和放松的状态,是人体运动的基础[7]。前交叉韧带起止点附着大量感受器,通过反射能力的肌肉调节保持着关节的功能活动稳定[8]。而由于前交叉韧带损伤,致使这些感受器大量减少或出现功能减退,这也是ACLR术后病人出现本体感觉障碍的一个主要原因[9]。本体感觉恢复的关键点就是前交叉韧带上的大量感受器的修复[10-11]。而ACLR术后及时有效的本体感觉康复护理训练,能够加快感受器的修复,从而达到促进本体感觉恢复的目的。由此可见,ACLR 术后本体感觉的恢复,不仅在于手术水平的高低,还取决于是否进行有效的本体感觉康复训练[12-13]。国内学者们也普遍认为,本体感觉的康复训练,在ACLR术后康复训练中的地位是不容忽视的[14-15]。但是目前缺乏权威的本体感觉康复护理训练方案。因此,本研究利用循证和德尔菲法,构建ACLR 术后本体感觉康复护理训练方案,通过临床试验论证康复护理训练方案的可行性,最终形成 ACLR术后病人本体感觉康复护理训练方案终稿,从而达到促进ACLR术后病人的本体感觉恢复的目的,让病人能够更快回归到正常的工作和生活中,改善术后病人整体生活质量。

1 研究方法

1.1 循证方法

1.1.1 文献检索

在文献检索时结合了主题词和自由词搜索方法,其中英文数据库包括PubMed、the Cochrane Library、OVID、EMbase、CINAHL以及澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI) 循证中心;中文数据库包括中国知网、万方数据库等。采用中文检索时,主要是输入“前交叉韧带AND”;采用英文搜索时,在网页中输入anterior cruciate ligament OR ACL等。

1.1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:①纳入对象是单纯的前交叉韧带损伤病人;②所涵盖的内容主要包括本体感觉训练的有关内容;③研究结局包括膝关节疼痛评估、Lysholm膝关节评分量表评估、国际膝关节文献委员会(IKDC)评估、平衡能力、本体感觉的系统评估;④主要研究方法为:指南、专家共识、系统评价;⑤研究的实验方法为随机对照试验(RCT);⑥中英文文献。

剔除标准:①信息内容不全的资料;②类型为报告书或研究计划书的资料;③直接翻译或重复收录的指南。

1.1.3 纳入文献的质量评价

基于美国Johns Hopkins证据等级相关标准对纳入的文献进行评价,评分系统分为Ⅰ～Ⅴ级。由2名经过循证研究培训的研究组成员根据评估要求单独进行研究质量评估,对各方意见不统一的则由第3方循证医学专家评估。

1.1.4 证据等级分级

根据2014版 JBI 循证分级等级相关标准,基于严谨性与可信度来进行等级划分,划分为强、弱推荐(A级、B 级)。在出现冲突情况下,优先选择循证证据。基于推荐和证据等级来对搜集的文献适当处理,形成ACLR后本体感觉康复护理训练方案初稿。

1.2 德尔菲法

1.2.1 成立研究小组

研究小组共8人,其中骨科护理专业2名、运动医学科专业2名、康复训练专业1名、疼痛医学科专业1名、骨关节护理专业硕士2名。本队伍的工作主要包括编制专家函询问卷、选择函询专家,同时依据反馈结果对制定的初稿进行修改。

1.2.2 选择函询专家

从江苏省三级甲等医院挑选在ACLR领域具有丰富临床经验的专家。专家纳入标准:①常年开展ACLR和康复护理训练;②对应的术后康复护理经验丰富,技术水平高,具有较强科研能力;③副主任医(护)师/副教授及以上职务;④自愿参与本研究。最终纳入15位专家,其中男7人,女8人;年龄35.0～53.0(44.2±2.23)岁;工作年限3.0～33.0(20.8±2.56)年;本科9人,硕博士6人;正副高级职称12人。

1.2.3 实施专家函询

通过电子邮件发放相关函询问卷,专家对各条目的重要性进行评价,且通过Likert 5 级评分法给出对应的分值。本项目已开展2轮专家函询,第1轮答卷收集后,相关人员按照函询建议研究并调整相关条目,然后制定出第2轮函询答卷,参照函询结果进一步修订完善膝关节镜下前交叉韧带重建术后本体感觉功能的康复护理训练方案。在重要性均分>3.5分、变异系数<0.25条件下,纳入对应的条目。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 文献检索与质量评价

初步搜索获得符合要求的文献1 552篇,对文献标题、摘要、全文浏览后,最终入选40篇文献,其中RCT 31 篇,综述4篇,系统评价/Meta分析5篇。

2.2 专家积极性与权威性

通过对专家的函询与问卷回收,可以判断专家主动性。本研究2轮专家函询各发出有效问卷15份,回收有效问卷15份,问卷有效回收率为100%,说明专家对本课题研究的认可度和主动性都较高。专家的权威程度用Cr表示,本研究第1轮专家学者函询Cr为0.91,第2轮专家学者函询Cr为0.90,均≥0.70,通常表明专家学者权威性程度较高。

2.3 专家意见协调程度

专家观点协调程度基于协调系数Kendall′s W进行评价,根据相关统计结果可知,本项目第1轮和第2轮函询的Kendall′s W系数分别为0.629,0.611(均P<0.01),由此可判断出2次的协调性都达到较高水平。

2.4 确定ACLR术后本体感觉功能的康复护理训练方案

研究小组依据专家建议并在深入检索国内外文献基础上充分讨论,最后建立了包括评估、干预实施、监测与评价3个一级条目、10个二级条目、32个三级条目的ACLR术后本体感觉功能的康复护理训练方案,见表1。

表1 ACLR术后本体感觉康复护理训练方案重要性得分与满分率

3 讨论

3.1 构建ACLR术后本体感觉康复护理训练方案的必要性

ACLR术后的许多康复训练工作均聚焦在改善关节活动度和增强肌力[16-17],虽然可以增加膝关节的稳定性,但后期大部分病人的膝关节控制能力仍然低下,其主要问题是病人忽视了本体感觉的锻炼,削弱了膝关节稳定性,进而影响了后期膝关节功能的恢复[18]。Johansson等[19]研究认为,前交叉韧带由发自胫后神经的后侧关节神经控制,其感受器减少或受损及神经损伤都是膝关节本体感觉受损的重要原因。由此可见,本体感觉系统修复的难点主要在于机械感受器和神经损伤的恢复[20]。本体感觉在康复训练过程中,肌腱、肌肉、关节等受到的相应负荷,对关节功能和本体感受器形成了更多刺激,进而促进本体感觉功能的快速恢复[21]。本研究基于循证和德尔菲法形成了包括评估、干预实施、监测与评价3个一级条目、10个二级条目、32个三级条目的ACLR术后康复训练方案,为此方面的训练和康复工作提供支持。

3.2 构建膝关节镜下ACLR术后本体感觉康复护理训练方案的科学性

本研究由进行循证实践训练的研究组成员对国内外文献资料进行全面检索与甄别,安排2名参加过循证训练的成员评价文献质量,然后基于相关评价结果进行整理,形成方案初稿。随后在课题组前期质性研究分析基础上,根据德尔菲专家函询法完成康复方案制定,2轮问卷全部回收,有效问卷回收率达到100%,由此可判断出专家积极性较强;统计分析结果发现2轮函询的权威系数分别为0.91和0.90,专家的权威性达到较高水平;2轮的Kendall′s W分别为0.629和0.611,统计分析结果发现,均P<0.01。这些统计结果都反映出2轮函询数据的可信度满足要求。本研究过程中应用了标准化方式与流程,保证了研究结论的准确性,并构建膝关节镜下ACLR后本体感觉康复护理训练方案具有科学性。

3.3 关于构建ACLR术后本体感觉康复护理训练方案的临床适用性

基于循证研究相关原理和方法,对2轮专家函询建议进行统计分析和整理,在此基础上论证了ACLR术后康复护理训练方案初稿可行性,在全面详细讨论基础上,结合大量的专家反馈结果进行优化改进,从而获得符合要求的最终方案。根据统计分析发现,相关函询专家的积极性较高,对函询工作很支持,同时他们也有较高的权威性,这样构建的训练方案更可靠,可以为实际康复训练工作提供支持。结合当前ACLR术后病人对本体感觉恢复训练工作的不重视情况,可通过科普传播有关专业知识,以引导病人开展有效的康复护理训练工作,促进本体感觉的恢复。

4 小结

运用循证和德尔菲法则,构建了ACLR术后本体感觉康复护理训练方案,具有研究必要性、科学性和临床适用性,可为临床医护人员帮助ACLR术后病人本体感觉恢复提供借鉴,但该方案还需要经过实际临床的检验,这样才可以充分证明其实际应用价值,为其进一步应用推广提供支持,同时也为膝关节镜下ACLR术后本体感觉康复护理训练方案更好地构建提供有力依据。