KTH整合护理干预在造血干细胞移植联合CAR-T治疗复发难治B细胞淋巴瘤病人中的应用

周雪琴

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北430030

淋巴瘤是起源于 B、T 等细胞的恶性血液系统肿瘤之一[1],B细胞淋巴瘤(B-cell lymphoma,B-CL)的分类较为复杂,要结合侵袭程度、细胞的大小等综合判断,其中常见的类型是弥漫大 B 细胞淋巴瘤与小B细胞淋巴瘤等[2],虽然目前临床治疗的有效率较高,但仍有40%的病人会发展为复发难治B-CL[3]。对于复发难治B-CL病人,单纯造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)的治疗效果欠佳[4]。结合靶向药物治疗如蛋白酶体抑制剂、布鲁顿略氨酸激酶抑制剂等较为常用[5]。随着免疫治疗的迅速发展,CAR-T疗法是新兴且快速发展的治疗方式[6]。CAR-T治疗是通过基因修饰 T 细胞后使其表现特异性抗体 CAR并与特定抗原靶向结合后,将T 淋巴细胞的细胞毒性激活,释放多种细胞因子,从而达到破坏肿瘤的效果[7]。有研究显示,HSCT结合CAR-T治疗的客观有效率和完全缓解率升高,病人生存期显著延长[8-9]。但与其他肿瘤幸存者不同的是,由于治疗手段新兴发展,国内外较多B-CL病人的护理尚处于起步阶段[10-12],并在结束常规治疗后直接进入随访期,缺乏基于复发难治B-CL病人需求的科学性及可行性的院内护理以及出院指导,对病人心理情况、自我效能、生活质量等有着很大的影响。KTH 整合护理[13]是知信行模式(knowledge-attitude-behavior model,KABP model)、跨理论模式(transtheoretical model,TTM)和健康信念模式(health belief model,HBM)3种有关人类健康行为模式融合而形成的护理干预方法。其中K以获取知识、产生信念、形成行为为主;T以明确改变需求和维持改变行为为主;H以知觉疾病等阻碍、威胁、益处等采取行为和信念为主。本研究基于文献调查、小组讨论等形式,制定以KTH整合护理为理论基础的针对HSCT结合CAR-T复发难治B-CL病人的护理干预方案,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样法,选择 2021 年 1月—2022年 1月 90 例复发难治B-CL病人作为研究对象。按照时间顺序分配为对照组和试验组,每组45例,其中2021年1月—2021年7月45例病人入对照组,2021年8月—2022年1月45例病人入试验组。纳入标准:①符合B-CL的临床病理诊断标准;②诊断为复发性B-CL;③年龄18～60岁;④无HSCT、CAR-T疗法、化疗的禁忌证;⑤具有一定文化水平,能够正常沟通理解。排除标准:①有严重的基础疾病如冠心病等;②合并其他原发性恶性肿瘤如肺癌等;③有语言沟通理解能力障碍;④中途转院或死亡等不能参与全程研究者。入选的90例病人中男, 49 例,女 41 例;年龄 32～54( 43.14±12.29)岁;B-CL病程 2～4(3.13±1.51)年;有医疗保险(含新农合)58例,商业保险32例;文化程度小学5例,初中43例,高中32例,专科及以上10例;均有长期照顾者在入院期间探视及陪护。两组病人基线资料比较,差异无统计学意义,具有可比性。本研究中病人及其照顾者均知晓研究内容并自愿参加。本研究经过医院伦理委员会批准进行。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采用常规护理。①无菌处理:病人在治疗过程中,为肿瘤负荷降低会进行大剂量化疗,且此时病人免疫缺陷,无菌意识十分重要。消毒周围环境物品、监管食品卫生、加强个人卫生如用抗菌漱口液、室内物表消毒擦拭、限制家属探视等。②监测白细胞变化:需每日记录,重点记录白细胞的动态变化,以判断骨髓增生活跃情况及造血重建情况,以此调整输血等治疗方案。③管道护理:除每次输注基础治疗药物的管道之外,应重点注意中心静脉导管,尤其是CAR-T细胞回输时,用生理盐水在输注前预冲,更换CAR-T细胞注射器,缓慢推注后,用生理盐水盥洗细胞袋,并应提前备好急救用物。④并发症的预防及处理:掌握细胞因子风暴(CRS)、肿瘤溶解综合征(TLS)、急性肾衰竭、严重心律失常以及弥散性血管内凝血(DIC)、发热等并发症的原因及治疗方案,密切观察是否有肌肉酸痛、高热、寒战、恶心等情况,密切监测体温,遵医嘱给予广谱抗生素或小剂量的地塞米松。并记录体温变化和体温变化时的白细胞变化;同时观察24 h出入量、体重、凝血功能等指标的变化; 并注意观察是否有幻视、语言紊乱等认知功能异常的症状,及时报告医生做出处理。⑤心理护理:治疗前需评估心理状态,病人会存在不同程度的紧张焦虑等负面情绪,尤其是在出现不良反应时,护士需耐心地进行症状解读与沟通,帮助病人改善心理状态。⑥随访:在出院后1个月进行随访,评估病人出院后恢复情况,并解答病人现有问题。

1.2.2 试验组

在常规护理基础上,加入以KTH整合护理为理论基础的针对HSCT结合CAR-T复发难治B-CL病人的护理干预方案。为确保该护理实施效果,本研究成立KTH整合护理小组,由本科室护士长担任组长,小组成员包括住院医师1名,营养师1名,康复指导师1名,心理科医生1名,科室护士4名,均为在我院从事本专业工作5年以上;由2名护士进行相关中英文文献查阅,主要明确KTH护理理念和流程,并且查找复发难治B-CL病人存在的护理问题以及影响护理质量的因素;将找到的护理问题等总结整理后,发给所有组员,结合自身临床经验进行补充和删减。形成的待解决问题如下:①病人自我管理能力较低,依从性较差;②对CAR-T治疗表示陌生,缺乏对治疗手段的认知以及症状的识别;③不适应社会角色的变化;④出院后缺少专业照护;⑤负性心理的解决能力有限。

本研究小组根据以上待解决问题制定如下护理措施。①知识普及和纠正:病人对疾病及治疗的知识来源较广,但不全面,同时缺乏辨别。对病人疾病认知情况进行评估,结合病人的文化背景和是否会使用智能电子设备,选择适合的介绍方式。例如视频播放、纸质材料宣教等,方式简单易懂,需要让病人明确发病原因、疾病症状并举例哪些知识是错误的,叮嘱病人尽量不要网上搜索自身症状并根据症状片面确定疾病发展,应听取专业人士的建议。②知觉治疗重要性:因治疗时间较长,并且病人对治疗效果的期待并不是完全基于疾病现状,可能过于理想化或者消极化,尤其是在治疗过程中,有不可避免的不良反应如疲乏等情况出现,病人会有放弃治疗的想法。这时需要护理人员在治疗前让病人明确治疗方法、 治疗效果、在某阶段可能出现的不良反应以及注意事项;并进行同伴教育,采用事先录制好的出院病人的疾病治疗自述以及恢复效果,增加病人对治疗的信心和依从性。③知觉现有问题:病人的问题并不是一成不变的,这需要护理人员加强与病人的沟通,主动询问身体感觉和主动判断情绪状态,以便进行针对性的护理,尽可能解决病人的临床需求,并在环境条件允许的情况下,让家属与病人多沟通,给予更多的情感支持。④产生信念和行为改变:护理人员从病人的生活及治疗细节入手,给予更多的鼓励。例如对病人按时用药、按时睡觉等健康行为进行表扬,并教会病人一些调节情绪的小方法,例如腹式呼吸等;让病人对自身的健康行为充满积极性,放松心情,强化治疗信念。⑤出院指导:为病人制定居家护理计划,包含症状识别、饮食建议等,并在出院后1个月进行随访。

1.3 观察指标

1.3.1 心理状态

①应用焦虑自评量表(SAS)对病人焦虑程度进行评估,50分以下为正常,50～59分为轻度焦虑,60～69分为中度焦虑,70分以上为重度焦虑。②应用抑郁自评量表(SDS)评定病人的抑郁主观感受,53分以下为正常,53～62分为轻度抑郁,63～72分为中度抑郁,73分及以上为重度抑郁。③应用中文版心理弹性量表评估病人应对问题的积极程度。该量表包括乐观、坚韧与控制、力量3个方面,共计25个条目,每个条目采用5级评分,1分代表“从不”,2分代表“很少”,3分代表“有时”,4分代表“经常”,5分代表“几乎总是”,分值越高,表明病人心理弹性越好。两组均于入院时和出院时评估以上量表评分。

1.3.2 生活质量

采用生活质量综合评定量表-74(GQOLI-74)评定,包括躯体功能、心理健康、社会关系、生活环境4个维度,每个维度得分范围0～100 分,得分越高,说明生活质量越好。两组均于入院时与出院1个月后评估得分。

1.3.3 自我效能

在入院时与出院时应用自我效能感量表(GSES)评定,包括遵医行为、服药情况、健康行为和日常生活4个维度,采用4级评分法,总分44分,总分越高则病人的自我效能感越强。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 心理状态

两组病人在干预前均有轻度的焦虑抑郁,且心理弹性较低(P>0.05),干预后,两组病人的心理状态均得到调整,试验组的心理状态优于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组心理状态评分比较 单位:分

2.2 生活质量

两组病人干预前生活质量各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后各维度得分均有提高,其中躯体功能、心理功能、社会功能的变化较干预前比较差异有统计学意义(P<0.05),且试验组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组生活质量评分比较 单位:分

2.3 自我效能

两组病人干预前自我效能感各维度得分及总分比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后,试验组各维度得分均较干预前有提高,且试验组得分高于较对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组自我效能感评分比较 单位:分

3 讨论

3.1 KTH整合护理干预能有效改善HSCT联合CAR-T治疗复发难治B-CL病人心理状态

CAR-T细胞治疗作为新型的细胞免疫疗法,临床疗效及前景均较为乐观[14]。但病人对此疗法相关的医学知识缺乏,部分病人会产生不切实际的期望,部分病人会对治疗效果表示怀疑。随着智能上网设备的普及,病人对知识获取多数来源于网上良莠不齐的信息。由于病人对专业医疗知识的真假辨别能力不足,会加大负面心理,对临床治疗和护理工作开展极其不利,病人治疗依从性可直接影响治疗效果[15]。特别是对于复发难治的B-CL病人,经过前期治疗后疾病依旧迅速进展,对治疗的信心不足,因对疾病的无力感而对自身缺乏管理,并产生焦虑、恐惧等心理[16]。

本研究基于疾病特点及治疗特色,结合病人在治疗及护理中存在的问题,引入KTH整合护理干预理念。应用KTH理念的核心思想,从知识获取、积极行为、产生信念、健康理念等理论入手,制定护理干预措施,并应用于复发难治的B-CL病人临床护理中,结果显示,病人的焦虑抑郁水平得到缓解,心理弹性水平提高,且生活质量中的心理功能维度也有明显改善,这与顾良艳等[17]的研究结果一致。本研究的护理方法不仅可以改善心理状态,还可以提高病人面对消极问题时的积极应对能力。

3.2 KTH整合护理干预能提高HSCT联合CAR-T治疗复发难治B-CL病人的生活质量和自我效能感

疾病历程是人生的特殊阶段,随着治疗手段的更新进步,病人的生命长度得以有效延长,但其生理功能较非患病人群有所减退,心理健康随之受到影响。会长期对病人自身的健康管理及生活价值产生影响,而这种影响经常是隐匿且仪器检查不可及时测量的。这需要临床中延长病人生存时间的同时,保证病人的生活质量,亟须有效的护理方案来引导病人在心理层面接受并逐渐恢复正常的心理状态,产生较好的健康行为。自我效能是对自身能否积极、乐观、主动去生活的一种推测与判断,同时也是自主完成某种健康行为的能力评价,其受多方面的影响[18]。本研究中,病人在接受KTH护理后遵医行为、服药情况等均有改变,使得病人的自我效能感提高,说明治疗积极性及依从性增强,可见KTH护理可以通过改变病人对疾病相关知识的认知来改善健康行为,并改变病人的躯体功能和社会功能,这与葛晓霞[19]研究结果一致。但本研究结果显示,两组病人生活质量中的生活环境干预后变化一致,分析原因可能是病人从住院环境到熟悉的生活环境,病人的熟悉度更高。其躯体功能、心理功能、社会功能总体的生活质量得到改善。

4 小结

综上所述,KTH整合护理干预可改善病人的心理状态,提高自我效能和生活质量。但对于复发难治的B-CL病人,仍有未解决的护理问题,如居家护理的专业性、癌因疲乏等,这需要结合临床治疗技术的发展和政策的完善来共同解决。在未来的研究中,拟建立社区与医院的资源共享,扩大样本研究,完善从院内到院后的护理方案和机制。