“路径管理”二十年 “济医模式”看今朝

文/本刊记者 郭潇雅

20 年来不断深化临床路径管理工作，形成了独具特色的临床路径管理“济医模式”，引领医院实现创新性变革。

2003年，在当时“看病难、看病贵、患者不满意”的医疗大背景下，我国公立医院“按项目付费”的支付方式暴露出逐利问题，如医生开大处方，不合理用药、不合理检查等不规范诊疗行为，医疗市场乱象饱受社会舆论诟病。为了改善这一局面，减少医疗资源浪费，济宁医学院附属医院（以下简称“济医附院”）在全国开创性地提出了“单病种限价”，并由此开启了一段长达20年的临床路径管理探索之路。

2017年8月，济医附院受邀参加原国家卫生计生委“临床路径管理媒体沟通会”，将临床路径管理“济医模式”案例作为行业优质品牌，向相关领导及国内近30家媒体进行经验介绍。2018年，医院成为山东省医院协会临床路径及单病种管理委员会主任委员单位。2019年，医院临床路径管理工作被评为“2018年度改善医疗服务十大亮点”受到表扬，并成为中国医院品质管理联盟临床路径管理专业委员会副主任委员单位。2021年2月，国家卫生健康委办公厅发布了《关于通报表扬2018—2020年改善医疗服务先进典型的通知》，济医附院的临床路径管理再次获得通报表扬。

据济宁医学院附属医院院长甘立军介绍，至2023年3月，医院完成临床路径管理的患者累计达96万余例，目前实施临床路径管理病种数达556个，入径率82.4%，完成率92.3%，57%的出院患者完成了临床路径管理。在国家三级公立医院绩效考核及《山东省三级综合医院住院患者绩效服务报告》中，多项医疗质量与安全指标在国内保持优秀水平。

三个阶段 循序渐进

济医附院的临床路径管理探索工作可以概括为三个阶段。

第一个阶段是单病种限价（2003—2009年）。2003年，医院成立单病种限价办公室，完成单病种成本测算，制定了单一病种的最高限价，并成功在心脏外科实施。

济宁医学院附属医院副院长赵晓伟对记者说，单病种限价的成功实施，其一，促进了医疗资源的合理利用，缩短了住院天数，减轻了患者医疗负担；其二，规范了医疗行为，规避医生开大处方及不合理用药、不合理检查，实现医疗服务的同质化，使患者获得最佳服务品质；其三，提升了患者满意度，促进了医院健康持续发展。

2004年，医院借鉴国际上病种标准化管理的做法，引入临床路径管理模式，制定了医师篇、护理篇、患者篇临床路径文本，并拓展了65个单病种限价；2005年，将临床路径管理纳入绩效考核，实现了128个单病种限价；2007年，在骨关节专科试行无陪护；2009年，开始推行优质护理服务。

第二个阶段是临床路径广泛推开（2010—2016年）。2009年,原国家卫生计生委将临床路径作为深化医改和推进公立医院改革的重点任务。2010年，济医附院作为原卫生部临床路径试点医院，开展两期全国试点医院临床路径管理培训班，并以此为契机，建立临床路径管理委员会、临床路径评价小组、科室质量管理小组的院、部门、科室三级管理体系。制定临床路径质管制度，包含依从性评价指标、效果评价指标（病种相关非特异性指标、病种相关特异性指标），将其纳入绩效考核体系。结合医院实际，开始对复杂疾病实行临床路径管理。

1 医院古槐路院本部院景。

2010年，医院落实特定单病种数据上报及质量管控，逐步将辅助用药管理、VTE防治、镇痛、加速康复外科、日间手术等医疗质量关键环节纳入临床路径标准化管理。2011年，升级临床路径系统，将临床路径医嘱套餐纳入信息系统监管。2013年，与济宁市人社局共同探索“按病种结算方式”，此后四年中，对269个病种试行基于临床路径管理的病种付费结算。2015年，根据原山东省卫生计生委工作安排，承担山东省二级医院临床路径开展及按病种收费工作调研。

第三个阶段是深化路径管理（2017年至今）。2017年，原国家卫生计生委发布《医疗机构临床路径管理指导原则》，医院不断推进临床路径管理四结合，即与医疗质量控制相结合、与绩效考核相结合、与信息化建设相结合、与DRG/DIP支付方式改革相结合。为此，济医附院建立单病种考核评价指标，纳入学科评价体系，用于科室发展评价、绩效考核和科主任年度评先选优。同时，推动临床路径信息系统与HIS、LIS、PACS系统互联互通，提高路径运行效率，实现路径管理闭环。

2020年，医院成为DIP国家试点单位，同时成为山东省医院协会DRG应用及医院绩效考核管理专业副主委单位。2022年，医院实行以DIP为主的多元复合支付方式，该方式以病组临床路径的建立和优化为目标，以大数据方法建立病种组合标准体系，进行DIP分组病种成本核算和效益分析，优化临床路径管理模式，推动临床路径管理工作逐渐深化。

2 宽敞明亮的门诊大厅，设有一站式服务台。

一个中心 六大策略

经过20年的探索与实践，济医附院的临床路径管理工作在规范医疗行为、提高医疗服务效率、控制医疗服务费用等方面取得了显著成效，形成了独具特色的“一个中心+六大策略”临床路径管理“济医模式”。

固相萃取是利用固体吸附剂将液体样品中的目标化合物吸附，与样品基体和干扰化合物分离，然后再利用洗脱液洗脱，达到分离和富集目标化合物的目的。根据不同目标化合物，有不同的固相萃取柱，如活性炭柱、氨基柱、硅胶柱、氧化铝柱等。梅文泉[5]等人利用GC—NPD测定茶叶中有机磷农药多残留时，用石墨碳黑固相萃取柱对茶叶样品进行净化；Saito[6]采用固相萃取小柱去除样品提取液的色素和脂质等杂质，检测果蔬中的多残留农药。在固相萃取基础上发展而来的固相微萃取，是利用涂有固定相涂层的石英纤维吸附样品中的农药分子而达到萃取浓缩的目的。其优点是无溶剂、可直接进样、操作简便快捷、灵敏度高等。

济宁医学院附属医院质量与安全管理部主任孙占国介绍，一个中心是以“患者需求为中心”。秉承“以患者需求”为导向，尊重患者的价值观，重视医患沟通和患者宣教，激励患者及家属参与医疗服务活动和医疗决策。医生对患者出院后的康复治疗提供延续性服务，满足患者生理、安全、归属及自尊的需要。

“六大策略”是指：一是实行病种费用控制，优化病种费用结构，建立“科室成本-医嘱项目成本-每患者病种成本-病种成本”的核算模式,确定了较为科学的病种成本核算方法，形成单病种的最高限价，并与国家支付方式改革相结合，基于DIP病组，测算疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化标准，建立病种组合标准。

二是实施人本位整体化护理，提升患者就医感受。将患者从入院到出院需要的护理处置、护理观察、护理教育等重点内容标准化，并纳入护理路径，提升专业化护理服务水平，提高患者满意度。

三是建立单病种质量指标体系，保障医疗安全。将临床路径管理纳入各相关主管部门及科室日常质控中，建立以医疗质量与安全、医疗服务可及性、服务效率、费用控制和患者满意度为主要内容的综合评估指标，建立督查、反馈、评价及改进的运行机制。

四是与绩效考评相结合，调动医务人员积极性。设立路径比和目标值的日常考核、临床路径年度专项奖励，并将运行指标纳入科室学科评价体系，通过绩效考评的杠杆作用，引导医务人员主动开展临床路径。

五是与信息化建设相结合，助力临床路径全过程管理。建立“医护工作平台-科室管理平台-质控监测平台”三位一体的临床路径信息化系统，实现了操作使用、全员追踪、全程追溯、科学统计及数据分析的全流程闭环管理。

2021 年4 月济宁市委宣传部组织20 余家中央省市媒体采访临床路径工作。

六是依据循证医学最新进展，不断优化临床路径诊疗方案。医院建立临床路径诊疗方案动态管理机制，每年都要求临床科室依据最佳循证实践的进展，将评价医疗质量的相关标准、规范，纳入临床路径管理。然后根据临床路径实施效果评价，基于数据分析，总结变异和退出的原因，修订优化路径方案。同时，参考各专业最新诊疗指南及科室新技术、新项目开展的情况，对临床路径文本方案进行更新，保障最佳的临床实践用于患者。

6.5天

在国家三级公立医院绩效考核中，济宁医学院附属医院连续4 年进入全国百强，国家监测指标等级为A+，平均住院日降至6.5 天。

总结经验 提出建议

随着我国DRG/DIP支付方式改革的推进，医药、医疗和医保的治理体系、顶层设计和落地都取得了显著的进展，而三级公立医院绩效考核单病种评价指标，对医疗质量管理提出了更精准、更具体的要求，“指挥棒”作用进一步彰显。

在此背景下，如何平衡质量、成本、效益三者之间的关系？赵晓伟认为，医疗机构需要做的就是以临床路径为抓手，以DRG/DIP下病组临床路径的建立和优化为目标，以大数据方法建立病种组合标准体系，形成疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化治疗标准、药品标准、耗材标准、护理标准等，以此对CMI、成本产出、医生绩效等进行监测评价，引导医院回归功能定位，规范医疗行为，推动医院“控费、提效、调结构”，促进收入分配更科学、更公平，保障医疗质量与患者安全。

赵晓伟进一步说道，医疗机构想要做好临床路径管理，可以从四个方面着手。

第一，作为精细化管理的重要工具，临床路径管理对科主任管理能力和科室工作配合程度，以及医务人员对临床路径的理解提出了更高的要求。需要监管部门指导科室，依据循证医学、遵从本院疾病诊疗规范的经验，将技术与管理要素相结合，不断优化改进本地化路径文本，将医疗行为从经验性诊疗模式转化为基于循证理念的规范化诊疗模式。

第二，临床路径的实施需要有对应的绩效分配，要设立科主任、护士长管理系数，实现医护成本分离，进行单独绩效核算，耗材收入不计入科室收入，建立包含专项奖励、综合绩效评估、年度评价的综合绩效考核激励机制，通过绩效考核的杠杆作用，引导医务人员主动开展临床路径管理工作，提高病种覆盖率，提升同质化服务水平。

第三，开展人本位整体化护理，依据病种护理特色，将患者从入院到出院需要的护理处置、护理观察的重点内容纳入临床路径，关联医师临床路径系统，设计建设护理临床路径信息系统，将专业照护、各类评估等纳入信息系统，实现下达医嘱后对应生成护理操作内容，评估信息、诊疗信息医护共享。

第四，建立临床路径信息系统，列出医疗服务每个环节的诊疗照护活动，按时间顺序制定出每环节应采取的正确诊疗（技术）服务行为，形成最佳的规范性诊疗照护方案，并以医嘱套餐形式维护至电子病历系统，偏移路径的原因均可在信息系统中留下记录，用于统计分析，实现诊疗重点环节信息化监管，助力临床路径过程管理及结果质控，提高管理效率。

展望未来，甘立军表示，济医附院将主动作为，坚决执行国家深化医改政策的相关要求，以创新驱动高质量发展为战略主线，在DRG/DIP下不断优化病组临床路径，提升单病种质量内涵，形成新的学科优势和特色，推动亚专科迈向高精尖，满足患者对高品质、多元化医疗服务的需求，努力实现“省内领先、国内知名、百姓信赖的医学中心”的发展目标。