DIP视角下病种的运营管理精细化*

卢海源,刘娟,卢新翠,高勇,徐克平

(淮安市第一人民医院运营质量管理处,江苏省淮安市 223300)

2020年10月,国家医疗保障局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》,正式开展医保统筹区的区域预算总控和基于大数据的按病种分值付费(DIP)改革试点工作。据悉,江苏省淮安市、广东省中山市、江西省南昌市、山东省东营市、宁夏银川市、福建省厦门市等城市先后实行住院费用的按病种分值付费,并在具体管理和操作上各具特色。2020年11月3日,国家医保局公布71个国家试点城市名单。淮安市作为试点城市之一,开始探索病种精细化管理,以更好地配合淮安市DIP试点工作。

三甲医院以定位收治疑难病、复杂病为导向,临床科室病种结构随之不断优化。按病种进行数据分析管理,使同一类病种病例比较具有同质性,其比较的结果更具说服力,更加客观、准确地反映各诊疗组在医疗质量方面的差异。

DIP目录库通过按病例数量的收敛划分为核心病种与综合病种,综合病种组依据治疗方式的具体属性聚类组合,分为保守治疗组、诊断性操作组、治疗性操作组、相关手术组。因核心病种组占85%病例,根据八二原则,该医院以管控主流病种为主,选取了占科室80%的病例进行归纳分析。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

从淮安市某医院住院病人病案首页数据系统中提取2019—2021年2月病案35个临床科室的病案首页,编码员根据编码规则对填写不规范的数据进行修正、补充,工程师对数据进行清洗之后,纳入分析的数据共计239 595份,并从中提取国家要求的单病种病案首页共计19 051份[1]。

1.2 分析方法

1.2.1 病种分组。对每一份出院病例的主诊断按ICD-10编码进行频数分析,对相同病种进行归纳整理,筛选出出院人数占科室总病例80%以上的病种,将其界定为优势病种;按照归纳出的优势病种,工程师进一步统计优势病种在同一科室不同诊疗组的详细数据,运营助理根据病种数据信息对病种进一步分组,将病种区分为手术组、操作组和非手术操作组,手术组再进一步区分为腔镜组和非腔镜组,分组路线详见图1。

图1 病种分组路线图

1.2.2 计算费用成本率。通过费用成本转换法,将各成本中心的药品、耗材、检查等转换为医院的成本要素,调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性,控制医药费用不合理增长,降低患者医疗费用负担,提高医保基金使用效率。将科室按服务性质设置成若干成本单元,如病房服务单元、手术服务单元等,根据服务单元性质将所有收费小项目归类成CCR小项目,按照CCR小项目内涵所涉及的成本(人力成本、设备折旧、房屋折旧、其他成本)按照比例进行分摊,将成本进行汇总,除以总收入求得各服务核算单元的成本费用比(CCR)[2],详见表1。如诊疗费全划入绩效,所以人力成本和收入比值为100%;药品耗材为零差价,全为成本,但我院药品投入的库房及人力较多,所以按成本分摊后大于100%,耗材直接按照100%进行计算。此方法已尽量将成本分摊准确,但难免存在计算较粗放、成本分摊和归属不明确、成本采集困难、信息化程度不足等问题。

表1 医院各科室成本中心成本率(%)

1.2.3 构建病种管理指标体系。建立病种管理指标体系能够对病种进行更系统的管理,因此建立能够量化的指标体系是相当重要的[3]。该医院建立的病种管理指标体系包含结构指标、效率指标、费用指标以及质控指标,结构指标包含药占比、耗占比,效率指标包含平均住院日和术前平均住院日,费用指标包含病种人均总费用、人均药费材料费等,质控指标包含病例组合指数(Case Mix Index,CMI)、规范管理指标和技术标准指标。

1.2.4 建立病种管理效果评价体系。该医院在2017年就已经引入了医管分工合治的精细化管理模式,通过培养专职的医院管理团队,设置横向、枢纽式运营质量管理部门,通过数据调研、流程分析、资源配置、空间改造等对问题进行根因分析并形成改善方案,从而实施精细化运营[4]。

在病种管理方面,运营助理随时分析病种结构,通过民主管理小组、QC小组及时反馈病种管理情况,相关指标情况在院周会上定期公示,行政管理部门通过基础医疗质量考核评价体系及学科评价绩效管理体系,将病种成本信息转变成成本管控,有利于实行按病种付费的方式,规范临床诊疗行为,缩短平均住院日,降低医疗成本,控制医疗费用,拉开不同级别医疗机构的支付比例,推动分级诊疗落实和病种成本管控,为国家病种支付方式改革提供信息支持与决策参考。

2 结果

2.1 各科室病种归纳整理情况

该院首先以国家要求的单病种为例,按照指标体系统计相关数据,通过与临床沟通及医院层面汇报之后逐渐进行修正。运行稳定之后,逐渐扩展至覆盖科室80%病例的病种。运营助理将2019—2021年2月出院病人数的80%归纳出178个病种,通过数据对比可以发现,有的科室病种分布比较分散,无相对优势病种,如ICU、急诊、老年科、全科医学等,这些病种需要剔除,绝大多数科室病种分布比较集中,如妇科病种集中于子宫肌瘤、附件囊肿、恶性肿瘤、子宫内膜息肉等,心内科病种集中于急性心肌梗死、心力衰竭、房颤等,神内、神外病种集中于短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、帕金森等,这些病种是需要纳入管理的。科室病种归类举例见表2。单病种则按照国家规定的编码规则进行统计,考虑到排除标准较复杂,且需特定的系统才能完成,本院进行单病种分析时只考虑了国家要求的编码,未做其他排除项。工程师将病种结构,包括总费用、药品费用、耗材费用、CMI、结余率等维护至疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)系统中,供运营助理每月分析,向临床科室解读,协助科室管控病种结构。

表2 2021年第一、二季度某病种手术治疗分析

2.2 根据病种分析找出问题并提出解决方案

根据各科室优势病种,工程师用计算机系统计算出每个病种每个诊疗组的例数、平均住院日及环比,药占比、药费环比,耗占比及耗材费环比以及根据CCR计算出来的床日结余[5]。以某病种手术治疗为例,经过综合分析发现了如下问题,同时利用1年的时间制定出相应的解决方案。

2.2.1 床日结余低,人均药费呈增长趋势。该病种床日结余不足500元,药费环比有4个组上升,大于20.00%,分管院领导、相关职能部门及专家抽取该病种相关病例,药师对医师处方进行审查,对不合理处方提出改善方案,公布于科室,同时根据既定的考核方案进行考核;同时更新门诊、住院信息系统,如出现不合理处方,系统自动预警,并请医师陈述异常理由,药师审核通过后予以发药。

2.2.2 人均耗材费呈上升趋势[6]。关于耗材费上升的问题,该医院引入了遴选、采购、储存、使用、监测、评价、监督全流程闭环管理。在遴选环节,建立基于卫生技术评估(HTA)的医用耗材新品准入机制;采购环节,建立供应目录“有进有出”动态调整机制,储存环节,建立基于医疗耗材供应链(SPD)的智慧物流管理模式;使用环节,建立基于DRG的病种成本管控机制;监测环节,建立医用耗材使用核心指标监测体系;评价环节,建立基于病种的使用合理性评价机制;监督环节,建立医用耗材信息化全流程监管平台,从管理创新、制度创新出发,科学、系统、全面地探索建立一套可推广可复制的医用耗材长效监管的工作机制,为医院管理者和科主任提供了管理抓手。

2.2.3 平均住院日长。此病种平均住院日较长,大于20d,严重拉长了院平均住院日,因此住院日尚有管控的空间。为解决住院日长、术前天数长的问题,该院打造了入院一站式服务中心,所有病人按计划出院,开“明日出院”医嘱,新病人预约住院[6],将术前检查及部分治疗前移至入院前完成,该中心已于2022年3月正式上线,但院前医嘱能否纳入医保报销尚在谈判中。同时根据《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录(2022年版)的通知》文件要求,鼓励各个科室开展日间手术,目前日间手术收治于各专科,后期建立独立的日间手术病房。建立集临床放疗、化疗和靶向治疗各专业为一体的肿瘤中心,同时开展日间放化疗,切实减少放化疗病人的住院时间。

3 讨论与建议

3.1 同一病种在同一科室的不同诊疗组之间分布不均衡

同一病种在不同诊疗组间数量分布差异较大,原因可能与专科诊疗组精细化管理有关,但不同诊疗组收治的同一病种在住院日、费用结构、结余等方面差异较大,这是病种管理的重点,在不同诊疗组间选取可以作为标杆的诊疗组,并制定相应的考核方案,以达到病种精细化管理的目的。但是要意识到疾病的差异性,即使同一疾病在不同人身上也可能会有不同的表现和特点,当出现费用超出范围时,还要结合病人的实际情况进行甄别,识别出真正的不合理过度诊疗的案例进行考核与告诫,这对监督人员的业务水平提出了很高的要求[7]。

3.2 病种管理要有相应的考核方案

无考核就没有执行,考核是病种管理的手段而不是目的,通过考核可以让员工了解病种管理的重要性。考核不是一概而论,要有弹性管理,对于费用合理的增长,比如开展新技术导致耗材费明显上升,这是应鼓励的,而无原因的耗材费明显偏高,显然是应该纳入管理的。按病种对医疗质量进行考核保证了医疗质量指标的提升。需要注意的是,应尽量避免“一刀切”式将某一考核指标用于所有病种的考核,对于不同病种可以选择不同的重点监控指标。

另外,还要注意避免过多的考核指标导致工作目标的分散以及工作量的盲目增加[8]。

3.3 弱势病种管理同样重要

住院病人逐年递增,疾病种类也呈增长态势,一方面与人群疾病多样性有关,另一方面也与医院诊疗技术的提高有密切关系。随着相关学科重点人才的引进,现代化医疗设备的配备,新诊疗技术的开展运用,救治了原先无法医治的疾病,改进了以前相对落后的治疗手段,这都是促进病种转变的重要因素[9]。因此,病种管理不应局限于某些病种,应综合动态地审视科室病种的变化趋势。