Stanford B型主动脉夹层胸主动脉腔内修复围术期护理质量评价指标体系的构建

张海燕，李艳鑫

河南省胸科医院，河南 450000

主动脉夹层是指主动脉滋养血管自发破裂并在中膜出血，或主动脉腔内血液进入主动脉中膜引起的一种主动脉急危重症疾病。该病发病急骤，进展快，病人预后差，死亡率高，部分病人甚至来不及就诊就已经死亡[1]。根据夹层累及范围可将其分为Stanford A 型和Stanford B 型，其中凡是夹层累及左锁骨下动脉以远的胸降主动脉及其远端的为Stanford B 型主动脉夹层，约占所有主动脉夹层的33%[2]。药物治疗是Stanford B型主动脉夹层的基本治疗方式，有效的药物干预可防止夹层进一步扩张或破裂，在充分药物治疗的基础上，对于急性复杂型Stanford B 型主动脉夹层需尽早行手术治疗。近年来，随着腔内技术的成熟和医疗器械的发展，腔内治疗已取代开放手术成为Stanford B 型主动脉夹层的首选治疗方式[3]。Stanford B 型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）属于难度较大的心血管手术，手术风险高，术后易出现逆行性 A 型主动脉夹层、内漏、脑卒中等多种并发症，严重影响病人术后恢复[4]，因此，围术期的护理就显得尤为重要。围术期护理质量的控制需要护理质量评价，这也是护理质量管理工作的中心环节，更是衡量一个医疗机构护理服务质量的重要指标，护理质量评价指标的构建对护理质量的持续提高具有重要意义。然而目前，关于Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 相关研究较多的是手术效果及并发症发生方面的研究[5-6]，而对围术期护理质量的研究却极少。故本研究主要以Donabedian 的结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架[7]，初步构建Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量评价指标体系，旨在为医疗机构Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期的专科护理质量评价提供依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组由具有丰富临床经验的心血管外科医生和一线护士组成，其中心血管外科医生4 人，心血管外科护理人员8 人。小组内所有医护人员均具有8 年以上心血管外科一线工作经验；博士3 人，硕士6 人，本科3 人；主任医师2 人，副主任医师2 人，副主任护师6 人，主管护师2 人。研究小组职责主要有：1）建立结构-过程-结果三维质量评价模式理论模型；2）在相关数据库中检索国内外相关文献；3）制定专家函询问卷，联系函询专家，并对函询结果进行整理和分析；4）构建Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量评价指标体系；5）撰写论文；6）推进该护理质量评价指标体系在心血管外科的临床应用等工作。

1.2 文献检索与分析

检索的国内外数据库有中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、美国生物医学文献数据库（PubMed）、美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、科 学 引文索引数据库（Web of Science）、Cochrane 图书馆及指南网站如美国国立临床诊疗指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等，检索时间为2007 年8 月25 日到2022 年8 月25 日。中文检索词为“Stanford B 型主动脉夹层”“腔内修复术”“胸主动脉腔内修复术”“覆膜支架腔内修复术”“Stanford B 型主动脉夹层动脉瘤”“Stanford B 型主动脉夹层破裂”“腔内治疗”“护理质量”“护理质量评价”“护理质量管理”“敏感指标”“三维质量结构模式”“结构-过程-结果模式”“德尔菲函询”；英文检索词为“Stanford B aortic dissection”“endovascular repair”“thoracic aortic endovascular repair”“endovascular repair with covered stent”“Stanford type B aortic dissecting aneurysm”“rupture of Stanford type B aortic dissection”“endovascular therapy”“nursing quality”“nursing quality evaluation”“nursing quality management”“sensitive indicators”“3D quality structure mode”“structure-processresult mode”“Delphi letter inquiry”。由2 名 经 过 规 范专业培训的成员对相关文献进行筛选，经过文献去重及滤过标题、摘要和关键词等后，最终纳入14 篇文献，尚未检索到Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量评价指标体系的相关报道。

1.3 半结构式访谈

对在我院心血管外科一线工作10 年以上的10 名医护人员进行访谈，医生访谈提纲为：“您觉得在心血管外科手术过程中，护理人员的护理及配合工作还有哪些方面需要改进”“您认为手术过程中有哪些不当的护理工作会对病人术后恢复造成不利的影响”“您认为术前/术中/术后哪些是影响病人恢复的主要因素”“您还有什么需要补充的吗”。护理人员访谈提纲为：“您认为Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量管理应该以什么为主线”“在心血管外科护理（或管理）过程中，您认为病人会重点关注什么”“您认为哪些条目需要纳入Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量评价指标体系”“您认为当前护理工作中还有哪些需要改进的地方”。

访谈结束后，研究小组对其结果进行整理、分类，对可纳入Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量评价的指标进行提炼，结合检索到的可用文献及指南等，对其综合分析、整理，最终形成函询问卷条目的初稿。

1.4 德尔菲专家函询法

1.4.1 编制函询问卷

编制的函询问卷主要包括4 部分：第1 部分为函询问卷的介绍，包括制定函询问卷的目的、应用及需要返回的截止日期；第2 部分为专家基本情况，包括专家性别、年龄、学历、职称、工作领域及在心血管外科工作年限等；第3 部分为专家权威程度调查表；第4 部分为正文内容，即筛选的Stanford B 型主动脉夹层TEVAR围术期护理质量评价指标，所有条目按照Likert 5 级计分法，从“完全不同意”到“非常同意”5 个等级赋值1～5 分[8]。

1.4.2 遴选函询专家

在综合评估专家的临床经验、学术水平，并了解其对本研究的积极性后，最终选定4 所三级甲等医院内的12 名函询专家，均在心血管外科有15 年以上手术或护理的工作经验，熟悉心血管外科领域的各种理论技术及行业发展动态，且在业内有一定的知名度和权威性。12 名函询专家中，男10 人，女2 人；年龄＞50 岁，（55.82±5.48）岁；博士9 名，硕士3 名；均为正 高级职称。

1.4.3 实施专家函询

第1 轮函询：通过E-mail 或微信将函询问卷初稿发给各位专家，制作好的函询问卷初稿正文包括每个指标条目的选择依据、纳入该指标的原因分析、对指标重要性的赋值框（需要专家填写）及意见或建议栏目框（当专家有不同意见时，可在此栏目框中填写）等。第2 轮函询：第1 轮函询结束后，小组成员对其函询结果进行整理、归类和分析，对于没有按时返回的问卷，可通过电话或E-mail 形式提醒专家。保留重要性评分≥4.0 分及变异系数（CV）≤0.25 的指标，修改后形成第2轮函询问卷，再次发送给函询专家。两次函询要求在6 周内结束。

1.5 统计学处理

采用SPSS 25.0 对数据进行统计分析，用问卷回收率表示专家积极系数（Cj）；专家的权威性用专家权威系数（Cr），既专家熟悉程度系数（Cs）和判断依据系数（Ca）的平均值进行表示，一般认为Cr＞0.7 就可表示专家的权威性高；用肯德尔协调系数W（Kendall's W）表示专家意见的协调程度，Kendall's W 越大，代表所函询专家的意见协调程度越高；用CV 表示函询专家的意见集中程度，CV 越小，说明函询专家的意见集中程度越高，通常认为CV 应≤0.25。护理指标的重要性用均数±标准差（±s）表示，建立层次结构模型，通过函询专家对指标的重要性确定Saaty 标度，构建判断矩阵，通过层次分析法计算各项标准的权重系数。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 函询专家的积极性和权威性

2 轮函询均发放12 份问卷，回收率均为100%，表明所函询专家的积极性较高。本研究第1 轮专家函询Cs、Ca 分别为0.894，0.887，Cr 为0.891；第2 轮专家函询Cs、Ca 分别为0.903，0.898，Cr 为0.901；说明所函询专家的权威性很高，函询结果可靠。

2.2 2 轮函询专家的意见集中程度及专家意见协调性

第1 轮函询各条目重要性评分为3.77～5.00 分，CV 为0.038～0.253；第2 轮函询各条目重要性评分为4.02～5.00 分，CV 为0.010～0.122，CV 均＜0.125，提示2轮函询专家意见趋于一致；2 轮函询专家的Kendall's W值分别为0.163 和0.231，具有统计学意义（P＜0.05），说明2 轮函询专家意见的协调性较好。

2.3 具体函询结果

2.3.1 第1 轮函询结果

在第1 轮函询中有8 名专家提出11 条修改意见，删除1 项三级指标（CV＞0.25），修改2 项三级指标，增加8 项指标（二级指标1 项、三级指标7 项）。

删除三级指标1 项：“心血管外科护理人员外出进修比例”，原因：“心血管外科护理人员外出进修比例”并不能直接反映其科室的整体护理质量。

修改三级指标2 项。1）“术前疼痛评估”修改为“术前密切观察疼痛变化，包含疼痛程度、部位、性质”，原因：90%以上的主动脉夹层病人具有剧烈的疼痛，疼痛的部位可提示夹层累及的部位，如胸降主动脉夹层为肩胛区和背部疼痛，腹主动脉夹层是腰背部疼痛；如果疼痛反复出现，应警惕瘤体扩展，存在穿破外膜的危险[9]；而单纯的“术前疼痛评估”可理解为仅仅对术前的疼痛程度进行评估，而忽略了对疼痛部位和性质的观察。2）“术后肢体缺血发生率”修改为“术后上肢急性缺血发生率”，原因：覆膜支架移位或定位不准确，极易引起封堵主动脉弓上肢血供分支，导致上肢急性缺血，所以术后应注意观察双上肢肢端血运变化，如有无肤色变苍白、疼痛、皮肤温度下降、脉搏消失或减弱、运动感觉功能障碍等[10]。

增加8 项指标（二级指标1 项，三级指标7 项），增加的二级指标为“术后随访”，包含2 项三级指标。1）“术前密切观察外周脉搏变化”，原因：外周脉搏的变化可反映主动脉及其分支血管的阻塞情况，有助于及时发现有无组织灌注不良，确定最佳手术时机[11]。2）“术后支架源性新发破口发生率”，原因：支架源性新发破口是Stanford B 型主动脉夹层病人TEVAR 术后的重要并发症，应予以考察。3）“警惕术后远端胸腹主动脉夹层动脉瘤发生风险”，原因：急性主动脉夹层国际注册研究（The International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）结果显示，Stanford B 型主动脉夹层病人TEVAR术后5 年主动脉扩张或远端胸腹主动脉夹层动脉瘤形成比例为62.7%[12]，所以应警惕术后远端胸腹主动脉夹层动脉瘤发生风险。4）“术后腹段假腔不良重塑发生率”，原因：内脏动脉段残余裂口数量是TEVAR 术后腹段假腔不良重塑的独立影响因素[13]。5）“主动脉夹层带膜支架腔内修复术后综合征发生率”，原因：带膜支架腔内修复术后短期内病人会出现一过性发热（体温≤38.5 ℃），C-反应蛋白升高，红细胞、白细胞、血小板轻度下降等表现，可能是由于带膜支架的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、带膜支架对红细胞的机械破坏及造影剂的影响等造成，术后应引起重视[14]。6）“术后长期乃至终身进行规律随访”，原因：Stanford B型主动脉夹层病人无论采用何种治疗方式，均需长期乃至终身进行规律随访。7）“术后定期复查，及时进行再干预”，原因：再干预指征包括逆行性A 型主动脉夹层、严重内漏、残余夹层扩张≥5.5 cm 或每年扩张速度≥10 mm、新发破口导致假腔明显扩张、重要器官缺血、支架感染[15]。

2.3.2 第2 轮函询结果

经过2 轮专家函询，最终确定Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量评价体系，包括3 个一级指标、8 个二级指标和54 个三级指标，具体见表1。

表1 Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量评价指标体系函询结果

3 讨论

3.1 构建Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量评价指标体系的意义

TEVAR 是治疗Stanford B 型主动脉夹层的主要手术方式[16]，其手术难度大，风险高，目前，国内对于该手术的研究主要集中在手术效果和术后并发症的预防方面[17-18]，缺乏如何提高TEVAR 围术期护理质量的高水平研究，而本研究填补了国内Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 护理质量评价方面的空白。

3.2 构建的Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量评价指标体系的科学性和可靠性

本研究以结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架构建Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量评价指标体系，结构-过程-结果三维质量评价模式最早由Donabedian 提出，该模式的建立对专科医疗护理服务质量的优化和持续改进具有重要意义，也是目前国际认可度高的一种护理质量评价模式[19-20]。结构-过程-结果三维质量评价模式中结构质量是护理质量评价的基础，同时也是过程质量和结果质量的框架保障；过程质量则主要是评价如何将结构化指标与一线临床护理实践相结合，属于质量过程的前馈控制；结果质量属于后馈控制，是评价护理工作是否成功，也是对护理效果的最终评价[21]。本研究中在查阅了大量相关文献并与《Stanford B 型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识(2022 版)》[22]结合，通过半结构式访谈和连续2 轮的专家函询，最终确定相关指标，指标的来源具有较高的说服力。2 轮函询问卷的回收率均为100%，说明2 轮函询专家的积极性均非常高；2 轮函询专家的Cr 分别为0.891 和0.901，说明所函询专家在该研究领域的权威性很高，函询结果可靠；经过2 轮函询各条目CV 均＜0.125，说明2 轮函询专家意见趋于一致；2 轮函询专家的Kendall's W 值具有统计学意义，说明2轮函询专家意见的协调性较好。由此可认为，本研究构建的Stanford B 型主动脉夹层TEVAR围术期护理质量评价指标体系是科学、可靠的。

3.3 构建的Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量评价指标体系内容及权重分析

本研究通过半结构式访谈并采用德尔菲函询法进行连续2 轮专家函询，最终确定了包含3 个一级指标、8 个二级指标、54 个三级指标的Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量评价指标体系，各条目重要性评分为4.02～5.00 分，所有指标的变异系数均＜0.125，说明构建的Stanford B型主动脉夹层TEVAR围术期护理质量评价指标体系，为该手术的专科护理质量评价提供可靠依据，也可为专科医疗护理质量的优化和持续改进提供参考。从变异系数和权重结果分析，一级指标中过程指标的变异系数最小（0.014），权重值最大（0.417），说明过程指标对Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量的影响较大。进一步分析发现，术前血压控制在合理范围（权重为0.033）和术前密切观察疼痛变化，包含疼痛程度、部位、性质（权重为0.032）这两项权重最高，这是因为高血压是Stanford B型主动脉夹层的独立危险因素，高血压对病人的主动脉壁冲击力度较大，可加重夹层破口破损程度，从而更易导致主动脉夹层破裂。有研究显示，血压控制不良病人的主动脉夹层迟发破裂发生率是血压控制良好者的10 倍[23]；血压过高会加速动脉内膜的剥离，造成主动脉夹层破裂，出现大出血；如血压过低，可影响冠状动脉、肾脏等重要脏器的血液供应而出现休克，故而术前将血压控制在合理范围是至关重要的。剧烈疼痛是主动脉夹层的明显信号，90%以上的主动脉夹层病人具有剧烈的疼痛，疼痛的部位可提示夹层累及的部位，如胸降主动脉夹层为肩胛区和背部疼痛，腹主动脉夹层是腰背部疼痛；如果疼痛反复出现，应警惕瘤体扩展，存在穿破外膜的危险，所以术前应密切观察疼痛变化，包含疼痛程度、部位、性质，以便对Stanford B 型主动脉夹层做出准确预判。

4 小结

TEVAR 是治疗Stanford B 型主动脉夹层的主要手术方式，手术难度大，风险高，术后易出现多种并发症，严重影响病人术后恢复，所以围术期的护理就显得尤为重要。护理质量评价贯穿护理活动全过程，本研究通过半结构式访谈并采用德尔菲函询法进行2 轮专家函询，最终构建了包含3 个一级指标、8 个二级指标、54 个三级指标的Stanford B 型主动脉夹层TEVAR 围术期护理质量评价指标体系，该体系的构建有效地填补了国内该领域的空白，其可有助于改善心血管外科护理服务质量，优化医护、护患关系，也可为专科医疗护理质量的优化和持续改进提供参考。