基于数据挖掘技术探讨耳穴疗法干预疲劳的选穴规律

张 颖，刘雪琴，魏 巍，吴亚琪，江 啸，章晓菲，聂亚杰，刘晓辉

1.河南中医药大学护理学院，河南 450046；2.商丘工学院护理学院；3.河南中医药大学第二附属医院

疲劳为开展或维持随意活动过程中出现的障碍，其作为一种常见的亚健康症状，不仅可存在于亚健康人群，某些医疗措施（如癌症放化疗、血液透析等）后也会出现疲劳[1]。有研究显示，一般人群中有7%～45%的人表现出持续疲劳[2]，疲劳会减少个人社交欲望、产生负面情绪、限制日常活动和工作并给家庭和社会造成经济负担[3-5]。耳穴疗法作为临床常用的中医护理技术，是通过耳郭视触探方式和耳穴贴压等相应技术来诊断、治疗、预防疾病及保健。然而，耳穴疗法在干预疲劳中的应用广泛且选穴呈现多样性，在临床护理中多根据个人经验进行干预。为进一步把握耳穴疗法在疲劳中的应用及选穴规律，本研究基于数据挖掘技术，对耳穴疗法干预疲劳的选穴处方及干预情况进行统计，为临床护士辨证选穴提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

计算机检索中国知网期刊全文数据库、万方数据库、中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、EMbase、CINAHL 数据库。以“耳穴”“耳针”“耳豆”“耳迷走神经”“耳郭放血”“疲乏”“疲劳”“auricular acupuncture”“auricular needling”“auriculotherapy”“transcutaneous vagus nerve stimulation”“erjian bloodletting”“fatigue”“tired”为主题词进行检索，检索时限均为建库 至2022 年10 月23 日。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准1）研究类型：中英文临床试验，包括随机对照试验和非随机对照试验。2）研究对象：符合视疲劳症状积分、简易疲乏量表中国版（BFI-C）、Piper 疲乏修订量表(PFS-R)、癌性疲乏量表（CFS）、视觉疲乏模拟评分量表、疲劳严重程度量表（FSS）、疲劳量表-14（FS-14）、个人疲劳强度问卷(CIS)对疲劳的判断标准及中药新药临床研究指导原则或采用自拟的中西医诊断标准。3）干预措施：耳穴干预组采用耳穴疗法（耳穴贴压、耳毫针法、耳穴埋针法、放血法、经皮耳迷走神经刺激等），干预频率及干预时长不限，可与其他干预方式联合使用；对照组为中西药、假耳穴、不同刺激物或不同干预频次干预。4）干预效果：耳穴干预组与对照组相比能有效缓解疲劳（P＜0.05）。

1.2.2 排除标准

1）重复发表的文献；2）个案护理、系统评价及无法获得耳穴方案的文献；3）动物实验、学位论文及会议论文；4）无法获取全文数据的文献。

1.3 数据提取与处理

双人检索文献并导入EndNote 去重，初筛阅读文献的标题及摘要，进一步阅读全文复筛，确定最终纳入文献。双人采用Excel 2016 提取纳入文献的相关信息，包括研究的基本情况（第一作者、发表年份）、研究的基本特点（包括诊断、研究人群、治疗方法、耳穴处方、疗程、结局指标）。耳穴穴位名称规范参考中华人民共和国国家标准《耳穴名称与定位：GB/T13734-2008》，耳穴疗法名称参考《耳穴治疗学》[6]，规范为耳穴贴压法、耳穴毫针法、耳穴埋针法及耳穴按摩法等。

1.4 统计学处理

采用Excel 2019 对耳穴方案的频次和规律进行总结。采用SPSS Moldler 18.0 分析耳穴选穴方案之间的关联性，建立基于Apriori算法的关联规则模型，绘制关联规则网状图，设置耳穴选穴方案置信度（前后项同时出现）为90%、规则支持度（前项出现的前提下后项出现）为30%且提升度≥1，并根据前项支持度进行排序。

2 结果

2.1 文献基本特征

共检索到文献569 篇，去重后获得文献397 篇，阅读标题及全文后排除文献360 篇，包括研究对象不符62 篇、干预方法不符24 篇、研究类型不符108 篇、结果不符166 篇，最终纳入文献37 篇，提取耳穴处方44 项。

2.1.1 耳穴疗法基本特征分析

纳入的耳穴治疗方法涉及耳穴按摩、耳穴毫针法（普通毫针、耳金针）、耳穴贴压法（王不留行贴压、磁珠贴压）、耳穴埋针及经皮耳迷走神经刺激5 类，其中耳穴贴压法是最主要的耳穴干预方式，占77.3%，22 项处方采用王不留行贴压，5 项处方采用磁珠贴压，7 项处方未描述具体的刺激物，总体而言，耳穴贴压法在用穴数量、处方量均为最高。44 项耳穴疗法处方中有23项处方联合其他干预方式，其中14 项处方联合其他护理措施，如穴位贴敷、艾灸、体针及运动疗法等，9 项处方联合中西医药物疗法如归脾汤、小柴胡汤等。

2.1.2 耳穴疗法在不同疲劳种类中的应用

耳穴疗法在疲劳中的应用共涉及6 种疲劳类型：癌因性疲乏、慢性疲劳综合征、视疲劳、术后疲劳综合征、运动性疲劳及慢性病相关疲劳，具体疲劳类型详见表1。其中癌因性疲乏包含8 项肺癌、2 项乳腺癌、2 项多癌症、2 项胃肠道肿瘤及1 项血液恶性疾病疲劳处方，慢性病相关疲劳包含1 项类风湿关节炎、2 项脑卒中后、1 项透析相关、1 项慢性阻塞性肺疾病及1 项新型冠状病毒感染后遗症疲劳处方。

表1 耳穴疗法在不同疲劳种类中的应用

2.1.3 高频腧穴穴位和频数

44 项耳穴处方共用穴18 种，应用频次较高的穴位有脾、肝、肾、皮质下、神门等。出现频数≥10 次的穴位共10 个，累计频数232 次，占总频数的89.2%，出现频次＜10 次的穴位共8 个，累计频数28 次，仅占总频数的10.8%，具体穴位名称及数量见表2。

表2 耳穴疗法在疲劳中的高频穴位及频数（n=44）

2.1.4 耳穴刺激量

耳穴刺激量包括总干预时长及总次数、单日刺激频数、单次刺激时长。耳穴疗法干预时长根据不同疲劳种类变化，癌因性疲乏干预时长为2 个或3 个化疗周期；慢性疲劳综合征总干预次数为8～14 次，干预时长为1～3 个月；视疲劳干预次数为2～4 次，干预时间为2～3 周；术后疲劳综合征干预次数为3 次或4 次，干预时间为7～10 d；慢性病中慢性阻塞性肺疾病疲劳干预长达2个月，但未说明具体干预频次，其余均为20～30 d，干预次数为10 次左右。耳穴贴压单日刺激频数及单次刺激时长差异较大，单日刺激频数为3～10 次，单次刺激时长从10～15 s 到5～6 min，耳穴疗法刺激量详见表3。耳穴毫针法、耳穴按摩法及经皮耳迷走神经刺激单次刺激时长为20～30 min，4～7 d 干预1 次，刺激量差异较小。同一篇文献产生的不同耳穴处方具体刺激量相同，因此合并分析。

表3 耳穴疗法在疲劳中的刺激量 单位：篇

2.2 穴位关联规则分析

2.2.1 疲劳总体腧穴关联规则分析

18 种耳穴穴位中产生的关联规则分析显示，13 条强关联规则涉及脾、肝、肾、心、内分泌、交感及皮质下7 个穴位，脾穴、肝穴、肾穴之间具有强关联规则，详见表4。

表4 疲劳耳穴疗法穴位配伍强关联规则

2.2.2 不同类型疲劳穴位关联规则分析

出现频次较高的疲劳类型穴位关联分析显示，癌因性疲乏有6 条穴位配伍强关联，涉及肝、脾、神门、胃及交感5 个穴位，其中肝、脾、神门3 穴共现频率较高，相互支持。慢性疲乏综合征有7 条穴位配伍强关联规则，涉及心、脾、皮质下、肾、胃5 个穴位，具体见表5。

表5 癌因性疲乏、慢性疲劳综合征耳穴疗法穴位配伍强关联规则

2.3 疗效指标及随访

37 篇文献中，共涉及16 种疗效指标，其中简易疲乏量表中国版（BFI-C）得分是最常用的疗效指标，其次为Piper 疲乏修订量表、癌因性疲乏量表及视疲劳量表得分。37 篇文献中，仅1 篇进行随访，但未说明具体的随访时间。

3 讨论

3.1 耳穴疗法在疲劳中的应用

中医将癌因性疲乏、慢性疲劳综合征等皆归于“虚劳”范畴，虚劳又称虚损，由于缺乏明确的器质性病理变化，多认为其是脏腑亏损，气血阴阳虚衰，以五脏虚损为主要症状的多种慢性疾病的总称[7]。汪绮石[8]的《理虚元鉴》是中国最早的关于虚劳的专著，该论著记载了“治肺、脾、肾是治虚的三要素”，即先清金后调土，终补肾。现代医学将疲劳分为原发性疲劳（如视疲劳、肌肉疲劳）和继发性疲劳（如慢性疲劳综合征、疾病相关疲劳）等，原发性疲劳机制可能与多巴胺能参与的奖励机制、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）轴紊乱、谷氨酸/γ-氨基丁酸（GABA/Glu）通路机制失衡、补偿效应及交感神经异常放电有关[7]，继发性疲劳可能与免疫系统、自主神经系统和能量代谢异常有关[9]。

3.2 耳穴治疗方式

本研究结果显示，耳穴贴压是干预疲劳的主要方式，这与张青颖等[10]研究结果相似，可能与耳穴贴压有着规范的技术操作流程、操作步骤合理等有关，同时从卫生经济学角度考虑便于推广和应用，其他耳穴疗法如埋针法、耳穴毫针法由于当前护理人员对其认识率较低、掌握度不够、缺乏相关中医侵入性操作技术的资格认证等并受限于临床环境及政策支持，因此临床应用率不高。耳穴贴压刺激物的选择共涉及王不留行籽、磁珠两种刺激物，多数耳穴疗法处方采用王不留行籽进行刺激。研究显示，王不留行籽在缓解癌因性病人生理疲劳和心理疲劳的疗效优于磁珠，可能与普通贴压磁珠磁力多为0.02～0.05 特斯拉有关[11]，研究显示，磁珠要携带至少0.15 特斯拉以上的磁力才能形成磁场[6]，因此达不到耳穴磁疗效果，且相较于王不留行籽，磁珠性质不稳定，容易与耳部皮肤发生反应，因此，目前临床上多选用王不留行籽贴压。耳毫针法刺激物涉及普通毫针及金针两种，十二经络循经或别络皆上行于耳，针刺相应耳穴可联系脏腑及四肢，从而达到治疗效果。古有金补银泄说法，金质软性稳，对局部组织损伤较小，金针与阳相对应，因此多用于调补气血阴阳不足。许艺燕等[12]研究显示，耳穴金针联合耳穴贴压优于单用耳穴贴压组，金针对虚劳病人补虚作用及改善症状、提高抵抗力等方面疗效较好。经皮耳迷走神经刺激发展于迷走神经刺激术，神经解剖学显示耳甲是体表唯一有迷走神经分布的区域[13]，其在治疗疲劳的伴随障碍如抑郁症、认知障碍的应用较为广泛，但目前其在疲劳中的应用有待加强[14]。

3.3 脾穴、肝穴、肾穴是干预疲劳的主要穴位

总体分析耳穴选穴总频数、耳穴腧穴关联规则，肝穴、脾穴、肾穴为较为突出的分布在对耳轮内侧缘的3个穴位。从中医角度来分析，肝、脾、肾均为耳穴中五脏六腑之要穴，其中肾穴为强健保健要穴，其藏精主骨生髓，常用在多种慢性虚弱型疾病及神经系统疾病中，因此在多种慢性疾病中其电测阻值常为弱阳性表现，为“一穴多病”的反应穴；脾穴为后天之本，与胃互为表里，脾胃之气是正气长盛关键，也是人体免疫能力的主力军，其主肉并可提补中气，耳穴脾常用于治疗肌肉萎缩、四肢无力等症状，耳穴诊断时阳性反应多反映脾虚；肝主筋，筋膜得其所养，则筋力强健，运动灵活，虽然在穴位探测中该穴位除肝病之外多为阴性，但亦不能忽视其在配伍中的重要作用。从西医角度来分析，一方面，肝穴、脾穴及肾穴均受迷走神经、舌咽神经及面神经混合支支配，体表刺激作用于筋膜结缔组织，可改变局部微环境，引起交感神经兴奋的内脏效应[15]。研究显示，刺激耳迷走神经后，系统性红斑狼疮病人疲劳程度明显降低，同时血浆P 物质下降，但未检测到疲乏相关炎症介质或趋化因子的减少[16]，可能与刺激疗程仅4 d 有关。另一方面，肝穴、肾穴、脾穴所处动脉来源颈动脉前分支的颞浅动脉，其所处静脉通过颞浅静脉注入颈外静脉，频繁的刺激可引起穴位充血皮温升高，通过德尔塔反射引起相应脏腑皮温增高，促进局部微循环[17]。

3.4 耳穴刺激量及治疗时间

在耳穴刺激量方面，尚未有标准化的指南，临床应用多根据操作者的个人经验来干预。疲劳是一种长期且缓慢进展的症状或体征，尤其对于老年病人来讲，引起疲劳的原因是多样的[18]，目前耳穴总体治疗疲乏时间相对较短，多集中在8～30 d，且仅1 项研究治疗后进行随访，因此应对耳穴疗法干预疲乏的即时疗效进行巩固和加强，长期的治疗及随访也有助于探究耳穴疗法、年龄及生理变化之间的关系。单日刺激频数多集中在1～3 次。有研究显示，不同刺激频次在治疗失眠疗效差异无统计学意义[19]，目前相关研究多结合时间医学指导下的择时治疗，但目前该模式指导耳穴疗法在疲乏中应用疗效尚未可知。单次刺激时长多集中在每次3～6 min；范军臣等[20]研究显示，当耳穴按压程度相同时，不同按压时间对胃肠点图指标影响差异不大，同时结果显示当按压时间相同时，按压强度影响胃肠电图指标，从侧面说明单次刺激量应以病人最大耐受疼痛度为准，总刺激量应因人而异。

3.5 耳穴穴位关联规则

癌因性疲乏穴位关联中“肝→脾”具有强关联性，肝的疏泄失能在癌因性疲乏的发生、发展中发挥着核心作用，历代医家认为肝为罢极之本[21]，体现了肝脏在对抗疲劳中发挥着重要的作用，肝藏血为体是其对抗疲劳的物质基础，肝疏泄是其对抗疲劳的功能保证，因此，癌因性疲乏病人多选用耳穴肝。慢性疲劳综合征病人穴位关联中“脾→心”具有强关联性，可能与慢性疲劳综合征病人常伴有焦虑、抑郁等精神症状，与躯体症状相互影响，互为因果。心为君主之官，刺激耳心穴有养血益心，以奏清心安神之功[22]，故多选耳穴心。

4 小结

本研究结果显示，目前耳穴疗法在疲劳中的应用较为局限，多集中在癌因性疲劳、慢性疲劳综合征、视疲劳、慢性病相关疲劳以及术后疲劳综合征5 个方面，多采用耳穴贴压法进行干预，脾、肝、肾是主要的干预耳穴，总穴位关联分析中得到13 条强关联配伍规则，耳穴总刺激量多分布在8～30 d、单日刺激频数多集中在1～3 次及单次刺激时长多集中在每次3～6 min，并探讨了耳穴疗法干预疲劳临床研究存在的不足，可为临床耳穴疗法干预疲劳提供参考依据。