基于德尔菲法的带状疱疹后遗神经痛评估护理方案的构建及其应用

谭洁 刘淼波 马静娜

带状疱疹（HZ）是临床较为常见的一种影响神经、皮肤的感染性疾病，发病人群具有高龄、低免疫力、过度劳累等特征，患者多表现为单侧成簇水疱，可侵犯神经支配区，且伴有明显的特征[1-2]。后遗神经痛（PHN）是带状疱疹患者高发并发症，是指带状疱疹出现后持续时间超过3 个月的疼痛，经临床干预，多数HZ 患者疼痛症状可得到改善，但仍有部分患者持续数年之久[3-4]。孟丹等[5]研究显示，带状疱疹后遗神经痛是年龄、吸烟史、精神焦虑、糖尿病史等多因素作用结果，且带状疱疹后遗神经痛治愈难度大，给患者生理、心理带来较大困扰，导致其生活质量降低。经文献检索、分析发现，当前文献明确了中西医护理对带状疱疹后遗神经痛患者的影响[6-7]，但并未形成完善的评估护理方案，难以对带状疱疹后遗神经痛护理形成有效的证据支持。鉴于此，本研究基于德尔菲法构建带状疱疹后遗神经痛评估护理方案，并经临床应用检验其效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

按照组间基本特征具有可比性的原则，从2020年1—12 月、2021 年1—12 月收治的带状疱疹后遗神经痛患者中各选50 例作为对照组与观察组，对照组采取常规护理，观察组自2021 年1 月起在带状疱疹后遗神经痛患者中应用基于德尔菲法构建带状疱疹后遗神经痛评估护理方案。纳入条件：符合带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[8]中相关诊断标准；初次发病，有明显的持续性疼痛；无其他可能引起疼痛的疾病；认知、沟通能力正常；护理依从性良好。排除条件：合并恶性肿瘤；既往有精神疾病史；合并其他皮肤疾病或其他感染性疾病；因病情恶化或转院转科等原因退出研究；临床资料缺失。对照组中男32 例，女18 例；平均年龄60.54±6.28岁；皮损部位：腰腹部18 例，胸背部12 例，其他20 例；疼痛侵入：三叉神经20 例，腰骶神经18 例，其他12 例；干预前疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分8.24±1.25 分。观察组中男30 例，女20 例；平均年龄61.02±5.94 岁；皮损部位：腰腹部19 例，胸背部11 例，其他20 例；疼痛侵入：三叉神经22例，腰骶神经17 例，其他11 例；干预前疼痛VAS评分8.19±1.30 分。两组性别、年龄、皮损部位、疼痛侵入及干预前疼痛VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者对研究知情，自愿参与。

1.2 基于德尔菲法构建带状疱疹后遗神经痛评估护理方案

1.2.1 遴选带状疱疹后遗神经痛评估护理指标

1.2.1.1 检索相关文献 研究采用文献检索法搜集与研究主题相关的文献资料，文献检索中文数据库有中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库、中国指南网等，英文数据库有Pubmed、Cochrane library、Embase、美国指南网等。中文检索关键词：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛/神经性疼痛/疼痛、疼痛评估/护理/护理路径/护理管理 ；英文检索关键词：herpes zoster AND postherpetic neuralgia/neuropathic pain/pain AND pain assessment/nursing/care pathway/nursing management 。检索方法：从每一部分选出1 个关键词并自由搭配，在数据库进行检索；检索时间限制：2017 年1 月—2020 年6月。检索得到中文文献34 篇，英文文献8 篇。

1.2.1.2 文献纳入与排除条件

（1）纳入条件：研究对象为带状疱疹患者；研究主题为带状疱疹后遗神经痛评估护理；研究数据齐全或支持证据充足；文献语言为中英文；提供了文献下载渠道；非电子期刊文献；主办单位为省级及以上级别机构。

（2）排除条件：会议类、专利、科技报告类文献；内容重复或相似文献；文献语言非中英文；文献结论有明显错误或存疑。

2 名研究人员按以上标准独立筛选文献，时长2 d，再比对两人筛选结果，如筛选结果一致，按该结果进行处理，如文献纳入、排除有异议，则邀请第3 人评价，并将其作为最终结果。最终纳入中文文献23 篇，英文文献2 篇。

1.2.1.3 护理证据提取 选取2 名研究人员负责提取护理证据，2 人独立阅读文献，对照文献资料量表提取文献信息、护理证据，并录入量表，时长3 d，录入完成后，回收文献资料量表，核查2 份量表收集信息的一致性，如信息有差异，则经2 人共同核查、讨论确定。研究经文献阅读、证据提取，第1 轮得到一级指标5 个，即疼痛管理目标、疼痛管理团队、疼痛评估、疼痛管理、干预效果评价；二级指标15 个，即减轻疼痛、规范评估、规范管理、组建团队、管理培训、评估内容、评估工具、评估语言、评估记录、药物镇痛、非药物镇痛、疼痛改善、护理满意程度、生活质量、住院时间；三级指标40个，除表1 三级指标外，增加生活质量下三级指标2 个，分别为SF-36 生活质量表生理健康评分、精神健康评分，住院时间下三级指标1 个（住院天数）。

表1 带状疱疹后遗神经痛评估护理方案

1.2.2 设计函询问卷 研究人员查阅、参考相关文献资料，与领域内专家交流后，确定函询问卷结构、内容。研究设计的函询问卷有前言、专家情况调查、指标重要性评价3 部分：

（1）前言：该部分表达了对函询专家谢意，介绍了研究背景、目的、问卷填写方法。

（2）专家情况调查：该部分调查内容包含专家一般情况、函询内容熟悉程度、函询判断依据3方面，一般情况包含性别、年龄、最高学历、职称级别、工作年限、参与函询次数、工作领域；函询内容熟悉程度有5 个级别，分为非常不熟悉、较不熟悉、较为熟悉、熟悉、非常熟悉；函询判断依据有直观感觉、临床经验、理论知识分析、国内外文献参考4项，每项依据对函询判断的影响分为大、中、小3 级[9-10]。

（3）指标重要性评价：以提取所得指标为主体，每个指标下设置有“非常不重要”“较不重要”“较为重要”“重要”“非常重要”5 级，分值范围1～5 分，指标右侧设有“修订说明栏”，专家可在此补充意见。

1.2.3 组织专家函询

（1）遴选函询专家：遴选标准，工作年限≥10 年；本科及以上学历；副主任及以上职级；带状疱疹后遗神经痛/疼痛专科护理、护理管理等相关领域工作；熟悉研究内容，且能全程参与；曾应邀参与函询。

（2）开展专家函询：正式函询前，研究人员致电专家就函询相关事宜征求其意见，如函询方式选择、单轮函询周期等，根据大多数专家意见确定函询方式为电子邮件，单轮函询周期为1 周，并向专家公示。研究自2020 年7 月1—14 日开展第一轮函询，通过函询专用邮箱向专家统一发送邮件，而后逐一致电专家，提醒按时下载问卷、认真填写并在规定时间内返回。7 月15 日整理回收问卷，包括统计指标重要性评分、归纳专家修订意见，结合指标重要性评分、变异系数情况对指标进行筛选，剔除重要性评分＜3.5 分、变异系数＞0.25 的指标，结合专家意见逐一修订剩余指标，形成新一轮函询问卷，继续开展函询，直至专家意见趋于一致。本研究共开展了2 轮函询。

1.2.4 专家函询结果

（1）函询积极性：研究第1、2 轮函询发放问卷数分别为15份、15份，回收有效问卷分别为15份、15 份，两轮回收率均为100%，转化为专家积极性系数，则专家积极性系数为1.000。

（2）专家权威度：专家权威度系数（Cr）=[函询内容熟悉度系数（Cs）+函询判断依据系数（Ca） ]/2[11-12]，研究第1轮函询的Cs、Ca分别为0.894、0.898，第2 轮函询的Cs、Ca 分别为0.904、0.910，计算得到第1、2 轮Cr 分别为0.899、0.904。

（3）函询意见协调度：函询意见协调度是指专家对指标评价的分歧程度，采用肯德尔和谐系数（Kendall’s W）、变异系数（CV）表示，变异系数=标准差/均值，变异系数越小提示专家指标评价分歧越小，函询意见协调度越高[13]；研究第1、2轮函询意见的Kendall’s W 分别为0.359（χ2=58.493，P＜0.001）、0.612（χ2=92.035，P＜0.001）。

（4）带状疱疹后遗神经痛评估护理方案：研究经两轮函询评价，结合重要性评分、专家意见筛选、修订指标，最终形成的带状疱疹后遗神经痛评估护理方案包含一级指标5 个，二级指标13 个，三级指标37 个，指标变异系数为0.060～0.144，见表1。

1.3 带状疱疹后遗神经痛评估护理

1.3.1 对照组 采取常规护理。观察、评价带状疱疹后遗神经痛临床表现，明确疼痛评估、护理方面的问题，包括疼痛评估工具、疼痛评估时机、疼痛管理措施、镇痛效果评价等，并经小组讨论确定护理改进方案，确定护理改进目标，要求护理人员按方案改进护理操作，定期评价护理改进效果，直至达到目标。 护理人员按疼痛科临床护理规范、医嘱开展临床护理，包括常规护理宣教、心理疏导、饮食护理、镇痛管理，其中镇痛管理有药物镇痛、理疗，定期评价镇痛管理效果，据此优化镇痛管理措施[14-15]。

1.3.2 观察组 在常规护理基础上应用带状疱疹后遗神经痛评估护理方案，具体如下。

1.3.2.1 开展护理培训

（1）培训准备：培训教师为科室副主任护师1名，培训方式为流程图教学、现场演示操作，培训内容有疾病知识、评估工具、评估操作、疼痛管理措施。

（2）培训过程：正式开展护理前，对参与带状疱疹后遗神经痛评估护理的护士进行统一培训，培训教师下发“带状疱疹后遗神经痛评估护理流程图”，结合流程图引导护士进一步熟悉评估护理流程，明确各阶段护理操作项目、要求及注意事项，指导护士对照流程图明确既往临床护理流程方面不足，并确定改进策略；培训教师逐一演示“带状疱疹后遗神经痛评估护理方案”中护理项目规范操作，如疼痛评估、评估记录、转移注意力法、脊髓电刺激、针刺等，明确临床护理操作问题，护士跟随练习，教师现场观察、纠正，直至护士操作完全符合统一规范，培训共3 课时。

（3）培训考核：培训结束后，培训教师现场命题考核，每人5 题，包括3 个问答题、2 个操作题，如护士能正确答题，规范演示相关护理操作，则通过考核，准许参与研究。

1.3.2.2 带状疱疹后遗神经痛评估护理方案的临床应用 编制“带状疱疹后遗神经痛评估护理执行评价量表”，根据带状疱疹后遗神经痛评估护理方案编制“带状疱疹后遗神经痛评估护理执行评价量表”，共23 个执行项目，执行项目后设有“是否执行、是否符合标准”两个评价栏，以便护士对其护理操作实施自评。

开展带状疱疹后遗神经痛评估护理操作自评。护理人员以“带状疱疹后遗神经痛评估护理方案”为依据，自患者入院后起开展疼痛评估，根据评估结果确定相应镇痛措施，按照方案执行镇痛管理操作，并如实、完整记录评估护理信息，定期分析镇痛管理效果，据此完善临床护理；护理管理人员对照“带状疱疹后遗神经痛评估护理方案”评价临床护理执行率、操作规范性，记录护士遗漏操作、不规范操作，并在总结会议上提出，经与护士讨论确定护理改进计划，督促护士按计划改进临床护理，评价改进效果。

1.4 观察指标

（1）疼痛改善效果：护理方案应用1 个月后，采用VAS 测定患者疼痛状况，向患者发放疼痛标尺，即长度为10 cm 的横线，将其划分为10 等份，标记0～10 分，0 分为无痛感，10 分为剧烈疼痛，分值越大疼痛感越强。患者根据自身疼痛感受，在疼痛标尺圈出相应数字标识，比较干预前疼痛评分，计算疼痛缓解程度，疼痛缓解程度=（干预前评分-干预后评分）/干预前评分×100%，如0 为完全无改善，≤29%为有点改善，30%～60%为改善有效，＞60%为改善非常有效，统计改善有效的患者例数，计算改善有效率[16-17]。

（2）护理满意程度：护理方案应用1 个月后，采用自制的“带状疱疹后遗神经痛患者护理满意程度调查问卷”进行调查，问卷共有4 个维度，分别为护理主动性、护理专业性、护理及时性、护理人文关怀，共有25 个条目，条目评价采取4 级评分法，有不满意度、满意、很满意、非常满意4 级，分值1～4 分，总分100 分，评分越大则护理满意程度越高，＜50 分为不满意，50～74 分为满意，75～99 分为很满意，100 分为非常满意，计算护理满意程度。问卷Cronbach’sα系数为0.857。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示；等级资料组间构成比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛改善效果比较

观察组疼痛改善效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者疼痛改善效果比较

2.2 两组患者护理满意程度比较

观察组护理满意程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者护理满意程度比较

3 讨论

3.1 带状疱疹后遗神经痛评估护理方案科学性、可靠性强

研究根据文献检索分析、德尔菲法专家函询构建带状疱疹后遗神经痛评估护理方案，其中德尔菲法是当前构建护理质量评价指标、护理方案使用最频繁的研究方法，其可行性及可靠性已在其他研究中得到证实，而函询专家代表性、权威度、函询积极性、函询意见协调度能保证函询可靠性。研究从学历、工作年限、职称级别多方面入手，严格把控专家遴选标准，最终纳入专家学历高、工作年限长、职称级别高，具有丰富的临床护理、护理管理经验，调查结果显示，第1、2 轮Cr 分别为0.899、0.904，而一般认为Cr＞0.8，专家权威度较高，提示本研究所选函询专家有较高权威度[18]；研究第1、2 轮函询问卷回收率均为100%，且Kendall’s W 分别为0.359、0.612，说明专家在函询中表现积极，且对函询内容看法一致，最终形成的护理方案能集中反映专家观点，具有较强代表性，保证了护理方案的科学性与可靠性。

3.2 带状疱疹后遗神经痛评估护理方案应用可改善护理效果

3.2.1 带状疱疹后遗神经痛评估护理方案应用可强化疼痛改善效果 研究构建的带状疱疹后遗神经痛评估护理方案明确了管理目标，包括疼痛控制目标、疼痛评估规范、疼痛管理规范，对临床评估护理改进有促进作用；同时，护理方案明确了团队组建、管理培训要求，有助于强化护士对疼痛管理知识的掌握，提升其护理操作技能，能改善疼痛管理效果。研究构建的带状疱疹后遗神经痛评估护理方案从评估内容、评估工具、评估语言、评估记录4方面入手，明确了疼痛评估细则，据此实施疼痛评估，能保证评估的及时性、全面性，可真实反映患者疼痛状况，为疼痛管理提供可靠依据。研究构建的带状疱疹后遗神经痛评估护理方案明确了疼痛管理方法，能规范疼痛管理操作，配合疼痛管理效果评价，持续改进疼痛管理质量，保证疼痛改善有效性。许春燕[19]针对带状疱疹后遗神经痛患者实施四位一体疼痛目标管理法，明确疼痛管理的4 个主体角色，即医、护、患、家属，通过评估、讨论确定疼痛控制的首要、次要目标，针对患者疼痛程度实施评估，根据疼痛分级采取相应干预措施，结果显示，干预组患者疼痛控制有效率高于对照组；该研究与本研究均包含了疼痛管理目标、疼痛评估、疼痛管理3 大环节，但与该研究不同，本研究除了明确疼痛控制目标外，还确定疼痛评估、管理操作改进目标，可促进护理质量持续提升，强化干预效果；此外，本研究还统一了疼痛评估工具、评估语言，保证了评估的规范性与可靠性，能为疼痛管理提供可靠依据，故疼痛改善效果更为出色。

3.2.2 带状疱疹后遗神经痛评估护理方案应用可提升患者护理满意程度 与既往疼痛护理不同，本研究构建的疼痛评估护理方案考虑到“评估语言”的重要性，统一、规范护士在疼痛评估护理中的交流用语，要求护士给予患者人文关怀，有助于改善患者就医体验，进而提升护理满意程度。汤冰玥等[20]研究显示，疼痛护理联合知识宣教可提升带状疱疹后遗神经痛患者护理满意度，研究指出，疼痛管理效果是影响带状疱疹后遗神经痛护理满意度的关键性因素，通过有效的疼痛护理可缓解疼痛，改善患者躯体状态，获得其对临床护理专业性与有效性的认可，故患者护理满意度较高。研究正式开展护理前，对疼痛评估护理护士进行统一、规范培训，促使其熟悉疼痛评估护理流程，规范护士疼痛评估护理操作，能保证带状疱疹后遗神经痛患者疼痛评估护理操作的专业化、及时性，改善护士主观能动性，进而提升患者护理满意程度。

总之，研究基于德尔菲法构建带状疱疹后遗神经痛评估护理方案内容全面，且科学性、可靠性强，其在临床护理中的应用能缓解患者疼痛，有助于提升护理满意程度。但研究所涉样本均取自同一医院，属于单中心取样，后续遵循“大样本、多中心”的取样原则选取样本，并继续实施研究，以核验结论。