PDCA循环联合PBL教学法对呼吸内科住院医师规范化培训的应用效果

曹 瑜 林 盪

（苏州市立医院东区，江苏 苏州 215000）

在近年来社会飞速发展的进程中，人类社会生活质量随之提升，对于医疗健康的要求也随之提高。为了满足我国人民日益增长的高质量健康生活水平，我国逐步实施住院医师规培制度，以调整健康生活水平需求与服务水平不平衡的矛盾[1-2]。但住院医师规培过程作为一个长期维持的动态化过程，这一重要阶段可转变医师的临床角色，通过规培可实现理论实践相结合，使所学医学理论知识更好地应用于临床实。在规培过程中提升教学效果和住院医师临床能力是医学教育一直关注的热点[3-5]。在以往的医师规培中多采用PBL教学法，该方法改变了传统的填鸭式教学模式，能够将规培医师置于真实的临床场景中，在问题导引下快速找到问题的解决方案，但对个人自学能力要求较高，学习进程相对缓慢[6-7]。PDCA循环管理方法能恰好弥补上述不足，二者结合能够提升住院医师的规培效果[8-9]。本研究旨在探究PDCA循环管理联合PBL教学法在呼吸内科住院医师规培中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1～10月在呼吸内科参与规培的52名住院医师，利用计算机分组法将其分为对照组和观察组，每组26名。所有住院医师都自愿参与。对照组男16名，女10名；年龄27～30岁，平均年龄（28.11±1.20）岁；文化程度：硕士研究生19名，博士研究生7名；规培前理论成绩、实践成绩分别为（71.09±8.26）、（72.21±5.43）分。观察组男14名，女12名；年龄26～30岁，平均年龄（28.41±1.33）岁；文化程度硕士研究生21名，博士研究生5名；规培前理论成绩、实践成绩分别为（72.12±8.95）、（71.06±6.21）分。两组基础资料均衡性较好，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组采用PBL教学法，具体内容如下：成立PBL学习小组，由主任医师或副主任医师等经验丰富的医师担任导师，选择呼吸内科常见病例，鼓励规培医师围绕疾病病因、诊断及治疗提出一系列问题，导师根据规培医师疑问及理解情况适当给予引导，并鼓励规培医师自行在中国知网、万方数据等数据库中查找相关资料，加深对疾病的认识，拟定解决问题的方法。规培医师之间相互讨论、总结，意见不一致以及未能解决的问题由导师统一给予指导，由导师总结、补充该类疾病的临床特征、影像学特征，并针对此类疾病影像学特征进行鉴别诊断，以激发规培医师的发散性思维。由规培医师最终形成书面总结以加深印象[4-5]。

观察组采用PDCA循环联合PBL教学法。①P阶段：成立培训小组，由具有规培资格的经验丰富的医师担任导师和组长，制订规培计划，明确规培目标及培训内容。选取典型案例，让规培医师围绕疾病诊断及治疗等方面提出问题，导师对规培医师问题进行点评优化，并提出新的问题。围绕上述问题制订更详细的学习计划，包括天计划、周计划和月计划。导师及组长应结合建构主义，加强对规培医师学习主动性的培养，医师在课前利用主动学习的形式，提前对学习内容进行预习，提升规培医师的学习积极性。规培医师作为教育的主要群体，其整体的教育内容应与其自身的认识和特征相适应。规培医师在学习时会积累一些知识，但知识积累程度、学习动机高低、接受知识的速度、学习方式等各不相同。指导老师要充分认识到每一位规培医师的不同之处，同时要充分发挥每一位规培医师的长处。在训练前，应对规培医师目前已经掌握的相关知识进行全面的剖析，在此基础上从原来的基础知识慢慢过度到新的知识，并观察此阶段规培医师在学习中会遇到的问题。首先，导师需要将符合规培医师的信息进行加工，以视频的形式帮助规培医师对知识进行进一步的掌握和理解。此阶段，导师需调动规培医师的学习兴趣，上课前做好准备和分析是关键，以规培医师兴趣开始着手，将各个知识点落实到教学中，提高规培医师将理论转变实际的能力，以提升规培医师的素养。其次，以梯度的形式提前设计教学内容，对于学习能力较强的规培医师可为其设计难度更大的题目。在课程的编排方面，以规培医师为中心，力求做到内容简练。教学是规培医师获得课程中所需知识的主要来源，而规培医师则可视作是教学的使用者，所以在课程安排方面应强调重点，避免规培医师盲目学习。同时，顺序的安排也要合乎情理，主导以问题为主，让规培医师能够运用现有的经验来进行自我反思。此外，制订不同水平和难度的训练，促使不同层次的规培医师在不同层面上都可得到发展。在课程开始前，规培医师通过观看教学视频将不理解的内容记录下来，在课堂上安排规培医师进行探讨，并对讨论中的问题进行设计，设定与现实相关的问题，训练其协作和交流能力。②D阶段：规培医师根据问题完成阶段学习计划，导师定期抽查规培医师执行及掌握情况，并适当调整计划。该阶段就是执行计划，围绕培训目标，对症下药，实施培训。以小组的形式对可能会出现的不良因素进行讨论，在讨论时还能够促进规培医师语言表达水平的提升，并在讨论期间能够将所掌握的知识点进一步升华，提升规培医师的知识理解能力，以对自己的学习成果进行检验。最后，导师应将本次教学的知识点进行总结，在规培医师原本知识的基础上，输入新的知识点。基于实际情景将新知识点进行迁移应用，以提升规培医师将理论应用于实践中的综合能力。③C阶段：每个阶段计划完成后，对规培医师进行检查、考核，包括理论知识和实践操作2个方面，以评估规培医师学习效果。检查方法包括现场提问、演示，多媒体展示，个人演讲等方式。考核细则按照《医院规培医师培训效果及考评规定》检验学习效果，建立评价档案。该阶段的目的主要是对教学效果进行检查，并将其中存在的问题找出来，进而将更好的措施总结出来。对评价的过程要予以重视，可通过多元化的评价方法进行评价。分数并不代表学习成果和指标，在教学过程中可通过调查、自评、互评和导师评价等方式评估教学效果。对于进步突出、表现好的规培医师应予以表扬，并设置奖励榜，以提升规培医师学习的积极性，不断进行改进。④A阶段：根据规培医师掌握情况以及存在的问题提出改进方案，并投入到下一个循环周期中，最终根据考核结果分析、总结经验，及时调整培训内容、进度等，使方案效果最优化，培训质量得以提升。对于在这一过程中出现的问题进行分析，找到能够解决的途径，依据规培医师自身的不足对教学模式进行改进。导师可对规培医师的作业和考试成绩进行整理，以此作为借鉴，对知识点掌握情况进行分析，以能够灵活使用。导师可依据实际教学成果和预期目标对教学计划执行的效果进行审核，以总结相关经验，提升教学质量，并为下一循环做借鉴，不断提升教学质量。教学质量会随着每个循环阶段的升级而升高。导师在每节课后都需要进行整体总结和反思，将教学反响好的案例记录下来，作为未来教学的参照。将教学过程中存在的问题一一记录下来，并对此进行分析，找到该问题出现的原因，并在下一循环阶段中将解决途径找出来。课后的深刻反思是每一循环的最后阶段，导师结合实际教学成果对每节课进行总结，将此次教学中不合理的部分及时进行纠正和改进，对于没有获得解决的部分应转化到下一循环阶段，根据涌现的问题对教学方式进行修改，以提升整体教学质量。

1.3 观察指标 ①成绩评估：在规培结束后分别对两组的理论知识和临床实践操作进行考核。理论知识统一采用机考的形式，满分100分，90～100分为优，75～89分为良，60～74分为中，60分以下为不及格。临床实践包括呼吸内科查体、听诊、呼吸机等常用仪器操作等，满分100分。由3名经验丰富的医师对规培医师操作进行打分，最终取平均值。②教学效果评估：由规培导师、医学教研组等共同制订调查问卷，于规培结束后对规培医师进行问卷调查，调查内容主要包括规培医师基本情况如性别、年龄、文化程度，对PDCA循环联合PBL教学法的了解和评价3个部分，评价标准包括：A为有利于提高临床实操能力；B为更好的增强了学习兴趣；C为进一步加深了对临床知识的理解；D为让知识更加全面系统；E为教学方法更加新颖，并充满灵活性；F为临床思维能力显著提高；G为有利于培养分析解决问题的能力。问卷采取不记名方式独立填写，统一发放并当场回收。问卷总体α系数0.910，各维度Cronbach α系数为0.850，表明问卷具有较好的信度及效度。③教学满意度分析：通过在本次研究前后对规培医师发放调查问卷，满分为100分，分为不满意、满意、非常满意3个级别，分值对应为＜75分、75～85分、＞85分。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 本次研究所统计数据均由SPSS 22.0统计学软件处理分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核成绩比较 观察组理论成绩、实践成绩及总成绩评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组考核成绩比较（分，±s）

表1 两组考核成绩比较（分，±s）

2.2 两组教学效果评估 观察组教学效果优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组教学效果评估[n（%）]

2.3 两组满意度比较 观察组满意度更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 PBL教学法在住院医师规培中的应用 PBL教学法是以问题为中心的学习方法，核心在于充分发挥和调动学习者的积极性，注重培养规培医师的发散思维[10]。现代教学理念认为，教学不是机械式、填鸭式的执行，而是注重引导，在于提升规培医师的自学能力和泛思维能力[11-12]。PBL教学法有效弥补了单调循环教学的不足，在问题指导下，鼓励规培医师带着问题去思考，去寻找解决问题的方案，在这一过程中自我学习能力得到全面提升。本研究中为了让规培医师对疾病有一个层级的思考和研究，专门成立了PBL学习小组，让有规培带教资格的医师担任导师，在导师的指导下，选取典型案例，让规培医师围绕疾病的诊断、治疗提出问题如肺炎有哪些类型、不同类型的肺炎发病过程和病理差异、采取什么样的方法治疗最有效等，带着这样的问题，让规培医师自己去寻找答案，通过寻找答案，让规培医师对所学知识有一个全面的巩固，同时将书本的知识和临床实践联系起来，做到融会贯通。有研究认为，PBL教学法改变了传统教学弊端，增强了规培医师的自我思考能力与学习的积极性与住院医师规范化培训的目的一样[13]。但PBL教学法更侧重于自我学习，因此对个人自学能力有一定要求，由于个体差异，很有可能影响整个教学进度。有研究认为，PBL教学法改变了传统的填鸭式教学，能够通过对问题的层级、广度研究、提高规培医师的思维能力，但过于强调个人学习能力，很容易出现两极分化局面，即自学能力强的医师，掌握的知识可能更多，自学能力薄弱的可能需要花更多的时间和精力才能达到同样效果[14]。

3.2 PDCA循环管理方法在住院医师规培中的应用 PDCA循环又称“戴明环”，是一种科学高效的管理方法，主要由计划（P）、实施（D）、检查（C）、改进（A）4个环节组成，4个环节首尾相连，周而复始。在呼吸内科住院医师规培中引入该管理方法有重要意义。根据规培目标，制订详细的学习计划，明确培训方向；根据计划严格落实，保证每项计划都能保质保量地完成；针对完成情况进行评估，评估的方法多种多样；根据评估结果，修正学习计划，制订新的方案，如此循环往复，保证规培质量[15-16]。本研究中采用此种管理方法后发现规培医师管床数量较多、学习时间较少、部分医师受患者影响，情绪出现较大波动，针对此种情况采取了减少规培医师管床数量、不断加强思想上的引导等措施，从而让问题得到了非常圆满的解决。但单纯的PDCA循环管理流程化较强，很容易让整个管理处于一种流程化、机械化的模式，容易让规培医师丧失积极性和主动性，从而被动地完成任务，导致一些临床问题得不到很好地解决，长此以往直接影响规培的效果和质量[17]。有研究认为采用PDCA循环管理同时，要注意充分调动规培医师的积极性和主观能动性，从而让该方法发挥最大的优势[18]。

3.3 PDCA循环联合PBL教学法 本研究结果显示，采用PDCA循环联合PBL教学法的观察组理论成绩和实践成绩均优于对照组，表明上述联合教学能够有效提升规培医师综合成绩，与相关研究结果一致[19]。本研究结果亦显示，观察组规培医师的学习兴趣、临床思维能力均显著优于对照组，提示PDCA循环联合PBL教学法能够提升呼吸内科住院医师规培效果。分析原因为：PDCA循环与PBL教学法能够形成互补，在调动规培医师学习积极性和主动性的同时，通过问题导向，让规培医师有目的地去学习，从而加深其对知识的了解和认识。同时利用PDCA循环中计划、实施等推动整个学习过程，避免了学习精力的过度分散，并通过评估、改进等让整个规培紧张、有序、高效地进行，最终在二者的联合下，规培工作得以顺利开展，规培质量也得以显著提升[15]。此外，PDCA循环联合PBL教学法能够有效提升规培医师教学满意度，促进规培工作朝向规范化、高质量发展[20]。本次试验数据显示，观察组教学满意度更高，P＜0.05，证实了以上结论。PDCA循环联合PBL教学能够增强团队的合作意识，让新入职人员能够更快地适应医院环境及工作，并能筛选出最合适的案例，不断完善培训计划，这对于医院今后的人才培训及管理提供了良好思路[21]。

综上所述，PDCA循环联合PBL教学法能够有效提升呼吸内科住院医师的规培效果，提高其学习兴趣，增强临床思维能力。但由于本研究样本量较少、尚未形成完善的PDCA循环联合PBL教学体系，因此在今后的工作中还需进一步完善。