基于因子分析及相关分析的八味解郁汤方证研究※

叶譞斐,危兆璋,郑春叶,苏巧珍,李 哲

(1.广州中医药大学第三附属医院,广东 广州 510378;2.广东省广州市荔湾中心医院,广东 广州 510175;3.广州中医药大学第二附属医院,广东 广州 510120)

黄煌教授是全国名中医,南京中医药大学国际经方学院院长、教授、博士研究生导师,专注经方方证的规范化研究和现代应用研究,并致力于经方的普及推广事业,提倡基于方证相应的“方-病-人诊疗模式”[1]。八味解郁汤由柴胡、白芍、枳壳、甘草、半夏、厚朴、茯苓、紫苏梗8味药组成,是半夏厚朴汤(去生姜)和四逆散(枳实换为枳壳)的合方。本研究通过因子分析及相关分析对在黄煌教授门诊收集的八味解郁汤医案进行数据挖掘,总结及优化该方方证特征、体质类型及疾病谱,以进一步推广八味解郁汤的临床应用。

1 研究方法

1.1 研究对象 本研究病案均为2012 年1 月至2021年12月对黄煌教授于江苏省中医院、南京中医药大学国医堂、南京传统中医门诊部的跟诊抄方及黄煌教授门诊电脑记载的八味解郁汤医案。

1.2 纳入标准 医案信息较为完整,包括就诊时间、姓名、年龄、性别、诊断、症状、体征、中药及剂量等;以初诊资料为主,个别医案因他法效不显者,运用八味解郁汤治疗后效佳者,亦可纳入数据库;处方必须含有八味解郁汤中的6味以上,且减味药物不能是柴胡及半夏,即主方的相似度75%以上,加味中所增药味不超过5味。

1.3 排除标准 除使用中药治疗外,同时采用西药、针灸及手术等其他治疗的医案。

1.4 资料收集、整理 收集医案中患者的性别、年龄、中医诊断、西医诊断、体型、体貌、症状、腹诊、舌脉及主方剂量、加味药等信息并进行梳理统计;西医诊断根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订本)》[2]进行规范化整理;症状先根据《中医临床诊疗术语·证候部分》[3]进行规范,然后将类似的症状进行合并。如将一些症状表现相近的名称进行合并,如纳差、纳呆、食少、食欲不佳、无饥饿感等合并为纳差;将病位相同、病机相似、症状相对零散的名称进行合并归纳,如咽痒、咽中有痰、咽冷、咽喉发紧、清嗓、咽干等归纳合并为咽喉异常感等。

1.5 数据统计及数据挖掘 本研究主要采用频数分析、因子分析和相关分析的统计学方法,所有数据均采用SPSS 22.0进行统计分析,所有检验均为双侧检验,检验水准α＜0.05。①频数分析:通过对病案中性别、年龄、疾病类别、体型、体貌、症状、舌脉、药物、剂量、加减药物等进行频数分析,以直观地发现八味解郁汤方证的主要症状及其所治疗疾病种类和药物的使用情况,在一定程度上揭示八味解郁汤方证应用规律。②因子分析:变量群需先经过KMO检验和Bartlett检验,本研究的因子分析中,如未经特殊说明,均已通过相关检验,可以进行因子分析。然后通过收集观测变量、获得协方差矩阵、确定因子个数、提取因子、因子旋转、解释因子结构和因子得分进行因子分析。③相关分析:相关分析是研究两个或两个以上变量之间密切程度和相关关系的一种统计方法,是描述客观事物相互关系的密切程度并用适当的统计指标表示出来的过程。

2 结果

2.1 一般情况统计 经过筛选得到符合纳入标准的病案共410则。女性患者331例(80.73%),男性患者79例(19.27%),男女比例为1∶4.19。对年龄进行记录的有402例,年龄6～91岁,平均(41.20±19.20)岁,其中6～20岁占6.72%(27例),21～30岁占27.86%(112例),31～40岁占31.59%(127例),41～50岁占14.43%(58 例),51～60 岁占10.95%(44 例),61～70岁占6.22%(25例),71岁以上占2.24%(9例)。

2.2 外貌体态 410则医案中对患者体型进行描述的有324则。324例患者中体廋131例,体中147例,体壮22 例,丰腴/偏胖24 例。描述面色/肤色的共236则,其中面黄患者120 例,面暗/肤暗患者68 例。描述唇色的有49则,其中唇红患者为43例。描述肤质的有66则,其中有斑患者31例。可见,八味解郁汤的使用人群特征以体型正常及体瘦、面黄、唇红为主。结合结果2.1,可以归纳出八味解郁汤证患者的外观特征,即该方证多见于21～40岁的女性,体型正常或偏瘦,面色肤色黄或暗,唇色多红,皮肤易有斑。

2.3 疾病谱 410则医案中以西医命名的有229则,以中医命名的有158则,中西医同时命名的有23则。西医疾病排前5位的是妇产科疾病、消化系统疾病、精神神经系统疾病、皮肤病及五官咽喉疾病,分别占21.82%、19.44%、16.67%、15.48%及8.33%,具体疾病则以胃炎及慢性胃炎、失眠、月经不规则、不孕、痛经、湿疹、神经性皮炎、抑郁、耳鸣、肠易激综合征为主。中医疾病排前5位的是肢体经络病、消化系统疾病、精神神经系统疾病、心血管系统疾病及五官咽喉疾病,分别占33.15%、27.07%、12.15%、8.29%及7.18%,以痹证、虚劳、胸痹、腹痛、泄泻、眩晕、胃脘痛、淋证、腹胀、怕冷多见。

2.4 主治症状及舌脉等分析

(1)主要症状频次分析 410则医案的症状经规范及合并后,得到症状132个,频次合计4 450次,平均每则医案约出现症状11 个,平均每个症状出现34次,取症状出现频次≥34次(平均症次)者列为主要症状,见表1。

表1 410则八味解郁汤医案主要症状频次分析(出现频次≥34次)

(2)主要舌脉象及腹诊分析 410则医案中,记录患者舌质的有255则,记录舌苔157则,记录脉象169则,记录腹诊144 则。分析发现,患者舌质主要为舌红(64例)、舌尖红(54例)、舌暗红(39例),舌苔主要为苔厚(49例)、苔腻(55例),脉象主要为弦脉(110例)、滑脉(99例)、细脉(35例),患者主要表现为腹肌紧张(76例)。

(3)主要症状及舌脉因子分析 录入主要症状及舌脉、腹诊信息,正交旋转后共得到16个因子,取因子载荷系数绝对值＞0.45的因子,得到16个公因子的症状信息,见表2。这16个公因子可以归纳为部分证候特点:因子1、因子5反映了女子月经情况及过敏症状,考虑为肝经循行部位肝郁气滞所致;因子2反映了四逆症状,考虑为气机郁闭、阳气不能外达所致;因子3、因子7、因子8、因子9、因子10、因子16反映了失眠、头晕、焦虑等精神神经症状及纳差、腹胀、恶心呕吐、嗳气嗝气、腹泻及大便不调等脾胃症状,考虑为情志不遂、肝气郁结、思虑过度、肝气犯脾、脾气受损所致;因子11、因子12、因子14反映了咽喉、五官、心胸等不适症状,考虑为痰气凝结在咽喉、五官、心胸乃至全身所致;因子4、因子6、因子9、因子11、因子13、因子15反映舌脉情况,舌暗红、舌红或舌尖红,脉弦,脉细为肝气郁结的表现,苔厚,脉滑为痰湿内蕴的表现。

表2 八味解郁汤主要症状因子分析

(4)主要症状及舌脉相关分析 将黄煌八味解郁汤证的主要症状进行相关分析。结果显示,抑郁与头晕、失眠、胸闷气短、大便不调、腹肌紧张,失眠与抑郁、肢体不适、腹胀、大便不调,纳差与手足冰冷,恶心呕吐与头晕、手足冰冷,腹胀与五官感觉异常、失眠,大便不调与抑郁、过敏、失眠、痛经、经行不适,过敏与大便不调、月经不调、痛经,皮肤异常与月经不调、经行不适,五官感觉异常与多汗、腹胀,胸闷气短与抑郁、经行不适,月经不调、经前乳胀、痛经、经行不适与过敏、皮肤异常、怕冷、手足冰凉、胸闷气短、腹肌紧张等症状之间具有较强的相关性。其中抑郁、过敏、五官感觉异常、失眠、怕冷、手足冰冷、腹胀、大便不调、月经不调、经前乳胀、痛经、经行不适、腹肌紧张、苔厚、苔腻、脉滑、脉弦、脉细这18个症状出现的频率较高,与许多症状均有较强的相关性,在一定程度上提示这18个症状在八味解郁汤方证中的地位较为重要。见图1。综上可认为,八味解郁汤证的核心症状有失眠、抑郁等精神症状,腹胀、大便不调等胃肠功能紊乱,怕冷、手足冰冷等四逆症状及五官感觉异常,容易过敏,女性常伴月经不调或经行不适,舌脉表现为舌苔厚、腻,脉弦、滑、细,腹诊见腹肌紧张。此外,结合因子分析,还会有头晕、焦虑等精神神经系统症状,恶心呕吐、嗳气嗝气、纳差、腹泻等消化系统症状,除五官感觉异常外,还可表现为咽喉不适、胸闷气短,舌质还可出现舌红、舌尖红、舌暗红。

图1 八味解郁汤主要症状相关分析

结合相关分析及疾病谱,可以得出八味解郁汤证的疾病谱及证候特点表现为:①胃炎、慢性胃炎及肠易激综合征。该类疾病患者多伴抑郁情绪、失眠,胃脘部不适症状在精神紧张或情绪波动时更甚,也常伴手足冰冷及经行不适。②失眠。该类失眠患者多伴抑郁情绪、腹胀及周身不适。③抑郁症。此类抑郁症患者多合并失眠、胸闷气短、大便不调症状,腹诊见腹肌紧张。④皮肤病,常见湿疹及神经性皮炎。此类皮肤病患者多合并月经不调及经行不适,且常有大便不调症状。⑤妇科疾病,各种妇科疾病如月经不规则、痛经、不孕。此类妇科疾病患者多合并皮肤情况异常,容易出现过敏、胸闷气短等不适及怕冷、手足冰冷,腹诊见腹肌紧张。⑥耳鸣、过敏性鼻炎、慢性咽炎等五官咽喉疾病。此类患者常伴腹胀及汗出异常。

2.5 八味解郁汤剂量及频次分析 410则医案中有394则记录了用药剂量。根据医案统计结果得出八味解郁汤的常用剂量为:柴胡15 g,白芍15 g,枳壳15 g,甘草片5 g,姜半夏15 g,厚朴15 g,茯苓15 g,紫苏叶10 g(紫苏梗15 g)。见表3。

表3 八味解郁汤原方药物使用

3 讨论

名中医医案是一个巨大的宝库,本研究通过数据挖掘方法中的频次分析、因子分析及相关分析总结八味解郁汤的使用规律,从而归纳八味解郁汤的方证指征、疾病谱、体质状态及用药剂量,使黄煌教授方证学说有更加客观的依据及数据支持。

从主要症状因子分析及相关分析可见,八味解郁汤证以抑郁失眠、胃肠功能紊乱、四肢厥冷及全身莫名不适为主要表现,结合外形体态分析,该方多使用于青中年女性,体型正常或偏瘦,面色黄暗,提示病因病机主要为七情所伤或思虑过度、情志不遂导致肝郁气滞、痰气凝结。《灵枢·本神》载:“愁忧者,气闭塞而不行。”[4]《类证治裁》载:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。”[5]《景岳全书》载:“思则气结,结于心而伤于脾也。”[6]《素问·举痛论》载:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”[7]肝气郁结、气机郁滞则会出现失眠、抑郁等精神症状及腹胀、大便不调等胃肠功能紊乱,气机郁闭不能达于四肢则出现手足冰冷、怕冷,气机郁滞在肝经循行部位则出现月经不调、经前乳胀、痛经及经行不适,痰气凝结在咽喉五官则有咽喉有异物感或五官不适,若痰气凝结于胸胁甚至全身则会出现胸闷气短及肢体不适。黄煌教授解释所言“咽中如有炙脔”,即是对咽喉有异物感的一种形象描述。“咽中”可扩展至口腔、鼻腔、上消化道乃至全身,“咽中如有炙脔”可看作是全身感觉的异常表现之一[8]。故用药时,以柴胡疏调气机以达阳气,枳壳行气散结以利脾胃,芍药柔肝活血,甘草益脾缓急,半夏化痰开结、和胃降逆,厚朴行气开郁、下气除满,茯苓利水渗湿、健脾补中,紫苏叶疏利气机、畅利咽喉、宣开郁结。柴胡、半夏合用一升一降,阖中有升,开中有降,合用以解郁开结疏达阳气;厚朴与枳壳相合,理气宽胸,行滞消积,解郁散结。全方合用,起到辛散气滞、宣通郁结、开结散郁、调气化痰的作用。

本研究结果显示,八味解郁汤证的疾病谱主要为胃炎、肠易激综合征、失眠、抑郁、月经不规则、不孕、痛经、湿疹、神经性皮炎及耳鸣。相关文献亦发现八味解郁汤加减治疗慢性胃炎,患者胃部疼痛完全消失或明显改善,胃部病灶显著减少及消失,且有助于改善患者的睡眠质量,治愈率明显高于西药对照组[9-10]。同时研究还发现,八味解郁汤治疗伴情绪障碍的反流性食管炎患者,可提高胃镜下黏膜愈合率,改善患者临床症状,缓解其焦虑、抑郁情绪[11]。八味解郁汤加减治疗痰阻气滞型多囊卵巢综合征,能改善患者腰围及体质量指数,缓解临床症状,改善胰岛素抵抗,调节性激素紊乱等[12]。

综上所述,当临证见肝郁气滞、痰气凝结的青中年女性患者,体型正常或偏瘦,面色黄或暗,主症有抑郁和腹胀等精神神经系统和消化系统症状,有咽喉五官不适,或胸胁不适,或肢体不适等全身莫名不适,伴有怕冷、手足冰凉等“四肢厥冷”表现,平素有月经不调、经行不适、经前乳胀或痛经,性格敏感或易出现过敏症状,舌红,或舌尖红,或舌暗红,苔厚、腻,脉弦、滑或细,腹诊见腹肌紧张,即患者有消化系统疾病、失眠、抑郁证、皮肤病、妇科疾病及五官科疾病时,可使用八味解郁汤治疗。