宋元时期寒疫理论演变探析

张文风，马 源

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

“寒疫”一词首见于《伤寒论·伤寒例》中：“从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。”[1]寒疫的最初定义为发生在春夏秋感受暴寒所患的流行性疾病，而后世医家对寒疫的定义也在不断创新和发展。《四库·医家类总叙》中提到“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”[2]，宋元时期是我国医学研究发展的繁盛时期，两宋时期对前人理论的思辨与金元时期的理论新创见在此阶段促使对疫病理论体系的认识更加深入，关于疫病的发生不仅取决于疫病自身是否具有广泛流行性，而且与社会背景以及国家政策导向密切相关。史料记载宋元时期，受自然灾害、战争及其他因素影响，疫病曾数次爆发并广泛流行，造成大量人口死亡，而且引起中央政府及官吏、医学家、社会民众的高度重视，不仅采取了积极有效的防治措施，还留下大量文献资料，众多医家对疫病的病因、传变有了更多的认识，并从多角度探讨疫病发生的规律。

1 寒温初辨阶段

1.1 庞安时“时行寒疫论”

伤寒学家庞安时所攥写的《伤寒总病论》[3]中认为外感热病共同病因是“寒毒”，其认为发病与气候、阳气盛衰有关，冬时即发为伤寒，春时诱发为温病。对伤寒与时行寒疫的分类还是继承于《伤寒例》，认为伤寒与时行寒疫在发病时间有别。将天行温病也就是疫病归于温病的一种，而不再限制于伤寒学说之中。以《诸病源候论》所论寒疫的概念和病机为基础，认为寒疫是所感“非时暴寒”所引起的流行性疾病，将寒疫归于“时气病”范畴，初步阐述寒疫的症状，并选取了前人与同时期医家方药来治疗寒疫，如赵泉黄膏、崔文行解散、时雨散等。

北宋之前温病一直归属于伤寒范畴，至庞安时明确指出温病分两种：其一，发病是冬时感受寒毒，到春分至夏至前发病为一般温病，属广义伤寒的一种；其二，天行温病，是感受“疫气”或“乖气”而成的，具有传染性、流行性的特点。加之庞安时认为一切外感热病共同病因是“寒毒”，如其所述的天行温病从今来看也更符合寒疫的特点，至此从庞安时的所处时代开始将疫病理论体系逐渐从伤寒体系剥离开来。

1.2 朱肱“脏腑辨证治寒疫”

随着社会环境及气候的改变，朱肱在研究伤寒病过程中发现《伤寒论》已不能满足其所处时代的诊疗体系，如时行温疫、阴毒伤寒等《伤寒论》中未记载的疾病。朱氏采纳前人和自己临床有效方药百余首，弥补了外感病在该方面的不足，有关于寒疫理论的内容多继承于庞安时《伤寒总病论》，但又在其基础上进一步阐扬。

徐灵胎曾言：“宋人之书，能发明《伤寒论》，使人所执持而易晓，大有功于仲景者，《活人书》为第一。盖《伤寒论》不过随举六经所现之症以施治，有一症而六经皆现者，并有一症而治法迥别者，则读者茫无把握矣。”《类证活人书》在第六卷中列伤寒、温疫、温毒等十二种病将温病进行了更加详细的划分，认为温疫是时气病，将寒疫附于温疫下面进行阐述其是时气病中由于“暴寒折人”所产生的疾病，书中记载：“寒疫者，暴寒折人，非触冒之过，其治法不同，所施寒热温凉之剂亦异，不可拘以日数，发汗吐下，随证施行。要之治热以寒、温而行之，治温以清、冷而行之，治寒以热、凉而行之，治清以温、热而行之，以平为期，不可过剂，此为大法。”[5]55并且在书中提到了以脏腑辨证的方法对寒疫论治：若寒疫发于春季病位在肝的表现为“身体疼痛、头重如石”用升麻汤来治疗；如“头痛……壮热”用解肌汤治疗。若寒疫发于夏季病位在心表现为“壮热头痛……脉数”等用调中汤进行治疗。朱肱提出温病既不同于伤寒，也不同于热病，“治温病与冬月伤寒、夏月热病不同，盖热轻故也。”[5]53为后人理解温病的概念奠定了理论基础，而其用脏腑辨证论治寒疫的方法，也为寒疫提供了治疗体系的最初模型。

1.3 陈言“伏寒致疫”

我国第一部系统阐述中医病因学的专著《三因极一病证方论》是北宋名医陈言的代表著作，对后世中医病因学产生了很大影响。《三因极一病证方论》在“料简诸疫证治”篇中载：“夏合热，而有寒气折之，秋必病寒疫。”[6]90认为寒疫是在夏季气候炎热时感受寒邪而在秋天发病的疾病，乃“伏寒致疫”理论的起源。明代《古今医鉴》在卷之三中也承袭其观点并且认为寒疫病因与气运郁发，迁正退位有关[7]。陈无择在书中还记述了辛温发散的圣散子方误用于热疫而造成生命损失的事实，来告诫后人要仔细辨析诸疫的性质。书中载：“既有寒温二疫，风湿亦宜备论，如己未年，京师大疫，汗之死，下之死，服五苓散遂愈，此无他，湿疫是也。”[6]提出了除寒温外还有其他种类的疫病，并且在《叙疫论》篇云：“天地既有斯害气，还以天地所生之物而防备之。”[6]87提出了疫病的预防方法。其“伏寒致疫”理论为寒疫病因的又一创见也为后世“伏气温病”学说奠定了基础。

1.4 郭雍“治疫辨寒温”

郭雍晚年笃好《伤寒论》，精研仲景之学，著有《伤寒补亡论》20 卷。郭氏在庞安时、朱肱等人的学说基础上，又对寒疫理论体系做出了创新。《伤寒补亡论》卷十八篇载：“设在冬寒之日，而一方、一乡、一家皆同此病者，亦时行之寒疫也。大抵冬伤于寒，经时而后发者，有寒毒为根，再感四时不正之气而病，则其病安得不重。如冬病伤寒，春病温气，与夫时行温疫之类，才感即发，中人浅薄，不得与寒毒蕴蓄有时而发者，同论也。”[8]郭雍将在冬寒之日所发生的疫病称为时行寒疫。可以发现郭雍对寒疫、温疫的区分也与前代著作不同，《伤寒例》认为“时行寒疫”发生在春夏秋三个季节，而郭雍将时行寒疫的发病季节仅限制于“冬日”，“若夫一乡一邦一家皆同息者，是则温之为疫者然也，非冬伤于寒自感自致之病也，盖以春时应暖而反寒，夏热反凉，秋凉反热，冬寒反暖，……故名温疫。”[8]认为“温疫”的发病在四季均可。同时郭雍还指出伏寒温病、伤寒热病等“其治法与伤寒皆不同”认为“但传经，皆冬感也，皆以伤寒治；不传经者，皆春感也，皆以温气治之。”以是否“传经”来辨治。“其不伤寒，至春触冒自感之温，治与疫同”“大抵治疫尤要先辨寒温，然后用药”等内容体现出郭雍所持的疫病理论体系正逐渐脱离伤寒学的辨证体系，而寒疫理论体系，也随着温病体系的逐渐形成而发生改变。郭雍将寒疫范围的缩小，温疫范围的扩大，标志医家们对疫病认识的不断发展，寒疫理论脉络也越发清晰。郭雍的理论虽仍强调了寒邪的重要性，但是他对疫病寒温的辨证治疗做出了更加清晰的描述，也对后世温病学说的形成具有重要的启示意义。

2 寒温分化阶段

南宋金元之际，南北之战争频繁，灾荒纷至，疫疠流行，与仲景时代多有不同，此时的病种更为复杂。且此时理学兴起，好论辩之风，“诸儒各争门户，垂数百年”这种意识也渐籍于医，医学家逐渐敢于突破经典和权威并形成自己的学派，很多名医和创新理论都奋起于疫，其中以金元四大家为代表，对疫病的病因、治疗等形成独特见解。

2.1 刘完素“火热论”疫病

刘完素开寒凉清热为主治疗外感热病之先河，其在《伤寒标本心法类萃》中提出“凡伤寒疫疠之病，何以别之?盖脉不浮者传染也”来鉴别伤寒和疫病。并提出“散热”的治疗大法：“设若以热药解表，不惟不解， 其病反甚而危殆矣。”“自汗宜以苍术白虎汤， 无汗宜滑石凉膈散， 散热而愈”[9]并指出“传染”为热性疫病。根据自己的临床实践，反对滥用《局方》燥热之剂认为热性病初起，不可辛温解表，而应“清里热，兼以辛凉清解”，主张应视病人体质、所处的环境和疾病的实际情况而定处方用药，不可一成不变，并结合五运六气，辨析寒热虚实。刘完素根据《素问》热论篇中“人之伤于寒也，则为热病”的观点，提出六气皆能化火。他认为“火本不燔，遇风冽乃焰”“积湿生热，金燥虽属秋阴而其性异于寒湿，反同于风热火也”，至于寒气，可使“阳气怫郁，不能宣散”而生热，来说明风、湿、燥、寒诸气皆能化火。其对热病的治则治法体现了其虽强调火热病机以用药寒凉而著称于世，而其治疗仍是以辨证论治为基础。刘完素所倡导的辛凉解表、表里双解等治法为疫病的治疗开辟了新的途径，提出的“火热病机”理论对于寒疫的治疗又提供了新的方法，也对后世疫病学的处方用药产生了深刻的影响，该时期开始寒疫理论体系逐渐转向温病学派。

2.2 李杲“脾胃论”治疫

李东垣所处在疫病流行的时代，发现无论外感病或是内伤杂病，脾胃的盛衰是发病与否的关键内在因素。其著作中对以发热为主症的外感热病的论述颇详，并非专论脾胃之慢性病专著。[10]李东垣虽以“补土”著称，但在治疗疫病方面也有其独到的见解，特别是针对当时横行的“医工遍阅方书，无与对供者”的新瘟疫，在实践和探索中，创立了以普济消毒饮[11]为代表的疏风清热解毒治疗大法，多为后世所效法，至今在临床上仍然是治疗温毒类疫病的代表方剂。其重视内伤与疫病的关系，虽然内伤不是导致疫病发生的直接原因，却是加重疫病流行及死亡的重要因素。重视内因，对现代防治疫病理论体系仍有重要指导意义。

2.3 朱丹溪“治温病三法”

朱丹溪对疫病的理论体系更加清晰，其认为天行时疫即温病，提出治温病三法，《金匮钩玄·卷第一》载：“众人病一般者是也，又谓之天行时疫。有三法：宜补、宜降、宜散。”[12]在其著作中已将伤寒与温病、瘟疫、时行疫疠分别论述，并提出了相应的治则治法。此时丹溪学派对伤寒与温病之间的辨别有了更加深刻的认识，对于天行时疫的治疗体系更加健全。李东垣提出“脾胃论”，朱丹溪提出“滋阴说”，正如《石山医案》营卫论篇所载：“故丹溪以补阴为主，固为补营；东垣以补气为主，亦补营也，以营兼血气而然也。”[13]二者理论虽都以治疗内伤杂病流传于世，而其中也都不乏对于疫病的认知和探讨，只是因为角度不同，而形成了自己独有的学说和理法体系。

2.4 李汤卿“秋冬不正之邪为寒疫”

元代李汤卿以《内经》、仲景为宗，兼取金元时期北方三大医家刘河间、张子和、李东垣之所长而撰《心印绀珠经》，对寒疫的发病季节又提出了新的理解，书中载：“若乃疫疠之疾，稍有不同者，盖因春应温而反凉，夏应热而反冷，秋应凉而反热，冬应寒而反温，四时不正之气也。感其春夏不正之邪，则为温疫；感其秋冬不正之邪，则为寒疫。”[14]认为寒疫病因乃感受秋冬不正之邪，不同于《伤寒补亡论》的寒疫发病季节在“冬日”及《伤寒例》中所概括的春夏秋三个季节，但其仍归于“时气病”，是在庞安时、朱肱等人的寒疫理论体系上的又一步扩充。

3 小结

宋元时期的寒疫理论发展是中医疫病史中寒温分化的重要阶段，寒疫理论在宋元前隐于伤寒，宋元后统于温病。经过梳理文献我们发现，在宋元时期，寒疫理论源流逐渐发展演变出明清时期温病理论之流觞。在明代随着温疫学派“戾气”学说的创立，虽是中医病因学的重要进步，但是由于临床实践的局限性，其把温疫等同于温病，导致疫病概念及内涵的混淆。这一点，在清朝的医学家中早已有所批判，《温病正宗》曾言：“戴麟郊之《广瘟疫论》，乃踵吴又可瘟即温之误。虽其主要以瘟疫与伤寒为辨，使伤寒瘟疫之治不混，然其所论瘟疫，实为伏气温热之病。陆氏九芝爱其论之精，惜其名之误，乃于其论中删去尸气腐气等语，及大青龙一方，与凡所称时行疫疠者，悉改之曰温邪，使无羼混。”[15]但由于清代的温病学说的盛行和临床上存在着大量的温热疫病，使得这一批判未能引起足够的重视，以致后世的医家对寒疫理论体系也不甚了解，直至近代才有学者重点关注到寒疫理论体系的重要性。[16-17]

寒疫是外感热病的一种，其理论体系演变随着伤寒学与温病学这两大外感热病学说中不断发展与创新，寒热辨治是治疗外感热病的两大纲领，不可偏废，我们应该对历史上寒疫的治疗体系进行梳理，总结经验，丰富中医疫病理论。