金玫教授辨证应用对药治疗高血压病经验总结

蔡 朕，汪 蕾，仇盛蕾，佟 丽，金 玫

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

对药又称为药对，指的是相须、相使、相畏的两味或几味药物组成的固定配伍。长期在临床工作的医生在临证中积累了丰富经验，根据自己的辨证及用药习惯，都会摸索出自己独特、效佳的对药。对药的应用体现了医生的知识与经验的凝练过程，也体现出师承的延续。吾师金玫教授是第七批国家级中医药传承指导老师，擅长中医药治疗心系疾病及内科常见病，临床疗效显著。金玫喜用对药，在临证中，她以辨证论治为基础，潜方用药时，常会选用行之有效的对药，可以达到药简力专、四两拨千金的效果。高血压病是临床常见疾病，属于中医头痛、眩晕的范畴，金玫在多年的临床工作中，形成了自已独特的对药经验，现作一疏理，与同道共勉。

1 常用对药

1.1 清肝泻火，平抑肝阳：夏枯草加豨莶草

肝热化风证，主要症见头晕或头痛，面红目赤，急躁易怒，肢体麻木，舌红苔黄，脉弦数。当治以清肝泻火，平抑肝阳为法。

夏枯草，性味苦、辛、寒，归肝、胆经。其功效为清肝、散结。用于治疗肝郁化热之诸证，如头晕、头痛等，也用于瘰疬、瘿瘤、乳痈、乳癌、筋骨疼痛等证。《滇南本草》云夏枯草：“祛肝风，行经络，治口眼歪斜。行肝气，开肝郁，止盘骨疼痛、目珠痛，散瘰疬、周身结核。”[1]现代药理研究发现，夏枯草所含成分具有抗炎、抗肿瘤、降糖、调节免疫等作用，其水提物可通过调节内皮素受体、血管紧张素II 受体发挥降压作用[2]。

豨莶草，性味苦、寒，归肝、脾、肾经，其功效为平肝潜阳，祛风湿，利筋骨。治头晕，四肢麻痹，筋骨疼痛，腰膝无力，也治疗疟疾，疔疮肿毒，外伤出血等。《本草图经》云豨莶草“治肝肾风气，四肢麻痹，骨间疼，腰膝无力者，亦能行大肠气……服之补虚，安五脏，生毛发”[3]。现代药理研究表明，豨莶草具有明确的降血压作用，其降压作用可能由通过阻滞钙离子通道和舒张血管而实现[4]，同时其具有抗炎、抗风湿、免疫抑制、抗肿瘤及抗菌等作用[5]。

夏枯草加豨莶草：金玫常用此对药治疗高血压病肝郁化热，风阳上扰证，本证因肝气郁遏时久生热，或因肝肾阴亏，肝阳上亢，热盛风动，上扰头目所致。两药性味归经相似，均有平肝潜阳、祛风通络、消痈散肿之功效，夏枯草“清肝火、散瘀结”，凡肝火旺盛，郁结不散均可用其治疗；豨莶草平抑肝阳，治头晕降血压，同时可祛风湿利关节，治腰软无力、四肢麻木，因此对于本证两药相须为用。从西医药理上，两药均有降血压之功效，但作用靶点及机制不同。组方时此对药常作为佐使之品。因两药均寒凉，脾胃虚弱者不宜，或减少用量，或短时应用，见效即止，常常配合健脾护胃之品，血压渐稳，肝阳上亢之象已平即应尽快减撤。平素药物用量，夏枯草10 ～15 g，豨莶草10 g。

1.2 活血止痛，引血下行：川芎加怀牛膝

瘀血阻窍证，主要症见：眩晕时作，头痛如针刺，日轻夜重，痛处固定不移，舌紫暗有瘀斑，舌底络脉可见瘀点，脉弦涩。当治以活血止痛，引血下行为法。

川芎，性味辛、温，入肝、胆经，可活血行气，祛风止痛，开郁燥湿。《本草汇言》中云：“芎䓖，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”[6]。张景岳认为川芎“其性善散，走肝经……散风寒，治头痛，破瘀蓄，通血脉，解结气，逐疼痛，排脓消肿，逐血通经”[7]。从现代药理研究发现，川芎的主要成分为阿魏酸、川芎嗪等，其具有对缺血再灌注的保护作用、血管内皮保护作用、抗血小板聚集等作用[8]，文献中报道以川芎为君药的复方可以辅助降血压、缓解头痛[9-10]。

牛膝，性味甘、苦、酸、平，入肝肾经，功效为补肝肾、强筋骨、逐瘀通经、引血下行。《神农本草经》记载牛膝可治“寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈，逐血气，伤热火烂，堕胎”[11]。明清之后分为怀牛膝与川牛膝，怀牛膝为苋科牛膝属，川牛膝为怀苋属，两者作用类似，怀牛膝行瘀下达之力更强。现代药理研究发现，怀牛膝具有抗骨质疏松、降糖、保护神经等作用[12]，从动物实验可以发现其流浸膏能够降低兔及蟾蜍的血压[13]。

川芎加怀牛膝：金玫常用此对药治疗高血压伴瘀血阻滞证，本证主要因脑络瘀阻，脑失所养所致，因此活血为要。川芎为太阳经引经药，其活血理气止痛作用较强；怀牛膝沉降之力强，有活血化瘀之效，并可强壮筋骨。此对药均有活血功效，但川芎上行，主起引经作用，使诸药达其病所，而牛膝引热、血下行，将瘀热及已散之瘀血引而向下。两药配合天衣无缝，使瘀血活而不滞，使邪有出路。金玫教授认为川芎为血中之气药，用量不宜大，一般6 ～8 g 即可，取其轻清之意，牛膝用量较大，20 ～30 g，取其重降之意。

1.3 搜风剔络：天麻加地龙

风阻络脉证，症见头晕或头痛阵作，时作时止，视物不清，伴耳鸣，发作时伴头皮或面部麻木，四肢麻木或振颤，甚则半身不利，舌淡暗，苔白，脉弦。宜治以搜风剔络，止痛定眩。

天麻，性味甘、平，入肝经，其功效为息风、定惊。《药性论》云：“天麻治冷气顽痹，瘫缓不遂，语多恍惚，多惊失志。”[14]张元素云：“天麻治风虚眩晕头痛。”[15]现代药理学研究表明，天麻具有抗癫痫、抗惊厥、改善睡眠、改善记忆、抗焦虑、抗疲劳等作用[16]，其主要成份天麻素有良好的降压效果[17]。

地龙，性味咸、寒，入肝、脾、肺经，功效为清热、平肝、止喘、通络。《本草纲目》记载地龙“主伤寒疟疾大热狂烦，及大人小儿小便不通，急慢惊风，历节风痛，肾脏风注，头风，齿痛，风热赤眼，木舌，喉痹，鼻瘜，聤耳，秃疮，瘰疬，卵肿，脱肛，解蜘蛛毒，疗蛐蜒入耳。”[18]现代药理研究表明，地龙有降血压、平喘、抗血栓等作用[19]，其主要成份蚓激酶具有良好的纤维蛋白溶解活性，对于血栓及缺血性心脑血管疾病均有良好的作用[20]。

天麻加地龙：金玫常用此对药治疗高血压伴风阻络脉证，本证因久病风邪入络，外风即可引动内风发作，外风或因肝郁化风，或阴虚动风，血虚动风，或痰热动风。治疗宜搜风剔络，天麻擅治各种风证，其以甘和缓拘急，平抚风邪发作，因其可入血补虚，也可平血中之风；地龙为虫类药蚯蚓，蚓擅钻、松土、下行，因此以地龙搜入络之风，同时其可引热下行从小便出，遇风邪化热更宜。地龙偏泻，天麻偏补，两药“一天一地”，主以祛风搜络，同时又可化瘀、利小便、补血虚。对于高血压伴头晕，甚至有中风先兆之象者更适宜。临证组方时，天麻既可为君，如天麻钩藤饮、天麻丸等，也可做为臣使药应用，常用剂量为10 g，地龙则常做为佐使之品配合天麻应用，常用量为10 g。

1.4 清热畅气：蝉蜕加通草

气滞热壅证，症见头晕、头痛，头懵，耳鸣或脑鸣，视物欠清，面红目赤，胸闷不舒等，舌红苔黄，脉弦。蝉蜕，是昆虫黑蚱羽化后的蜕壳，其味甘、咸、凉，归肺、肝经，其功效为散风热，宣肺，定痉。主治外感风热，音哑，疹发不畅，目赤翳障，疔疮肿毒等。《本草纲目》云蝉蜕主疗“一切风热之证”[18]。现代药理研究认为蝉蜕可阻断颈上交感神经的传导作用，有明确的镇静功效，可以减轻横纹肌紧张度，有明确的抗惊厥、镇静止痛、抗凝、镇咳平喘等作用[21]。

通草性味甘、淡、凉，入肺、胃经，其功效为泻肺，利小便，下乳汁。可治小便不利、淋病、水肿、产后乳汁不通、目昏鼻塞。李东垣认为通草：“无气无味，以淡用事，故能通行经络，清热利水，性与木通相似，但无其苦，则泄降之力缓而无峻厉之弊，虽能通利，不甚伤阴，湿热之不甚者宜之……泻肺利小便，甘平以缓阴血也，与灯芯草同，盖皆色白而气味轻清，所以亦能上行，泄肺之热闭，宣其上窍，则下窍自利”[22]。《本草备要》中说：“通草可治目昏耳聋，鼻塞失音”[23]。现代药理研究认为通草有利尿、泌乳、抗肿瘤、抗炎等作用[24]。

蝉蜕加通草：金玫用此对药治疗高血压气滞热壅证，本证因气滞日久化热，或热盛伤气，气机不畅，热盛动风，气滞不通，蒸聚上焦。治疗宜清热透风，宣畅气机为法。蝉蜕疏散风热，有透邪之功，主宣上焦热盛，并有解痉镇静之功，通草既走上焦亦走下焦，宣通上焦气机，又可利小便，使热从小便而出，给邪以出路。两药一为虫类蜕壳，虫擅走孔窍，质轻解热；一为草药，宣上利下，两药相配透热解痉，通利清气，有清利头目之功效，对于高血压伴有眩晕、昏懵、耳鸣、视物不清等更适宜。此对药均质轻，用量不宜过大，5～8 g即可，可起四两拔千金的效果。

1.5 平肝养心安神：珍珠母加炒枣仁

阳亢扰心证，症见头晕，耳鸣，心悸，心烦易急，失眠多梦，舌淡苔白，脉沉细。

珍珠母，性味咸、凉、微腥，入心、肝经，其功效为平肝，潜阳，定惊、止血，主治头眩、耳鸣、心悸、失眠等。《饮片新参》中说珍珠母可以“平肝潜阳，安神魂，定惊癎，消热痞、眼翳。”[25]现代药理研究认为其可主要成分为碳酸钙，另含有机质、少量镁、铁等微量元素及其他有机成分，其有镇静助眠、抗抑郁的作用，临床可用于治疗眩晕、头痛等症[26]。

炒枣仁，性甘、酸，平，入心、脾、肝、胆经，其功效养心，安神，敛汗，治虚烦不眠，心悸怔忡，虚汗。《本草再新》载：“平肝理气，润肺养阴，温中利湿，敛气止汗，益志定惊，聪耳明目”。[27]现代药理研究认为炒枣仁的主要成份酸刺仁皂甘B有明确的助眠、抗肿瘤、抗血小板及抗炎作用[28]，从动物实验中可以发现其对地西泮诱导的睡眠具有协同作用[29]。

珍珠母加炒枣仁：金玫常用此对药治疗高血压伴不寐，证属肝阳上亢，心神失养，本证因阳亢于上，肝火扰心，心神失养所致。治疗宜平肝潜阳，养心安神。珍珠母性凉质重，有清肝热，平抑肝阳之效，炒枣仁酸甘养心，擅敛心神，治虚烦不眠，两药相配可起平肝养心安神之功。珍珠母重镇，炒枣仁润下，两药均有下行之意；珍珠母收潜阳气，炒枣仁敛收心神，两药均有内藏之功，因此对于高血压伴阳气浮越，心悸失眠更适宜。珍珠母常用30g 以重镇，炒枣仁因其有滑肠通便的作用，视大便情况增减用量，常15 ～30 g。

2 病案举例

王某某，男，56 岁，狱警，因“头晕心悸反复发作1 月余”于2023 年1 月11 日就诊于金玫门诊。患者就诊1 月前因工作熬夜后开始出现头晕、心悸，休息后症状仍反复发作，自测血压155/95 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）左右，不愿口服降压药。既往偶测血压升高1 年，最高时165/90 mm Hg，未服药物治疗。陈旧性脑腔隙性梗塞2 年，高脂血症10余年，未服药治疗。平素吸烟每天10 支。就诊时症见：反复头晕，无明显头痛，无视物旋转，无黑蒙，心悸时作，伴有胸闷气短，周身乏力，双腿酸沉，腰酸痛，口干口苦，心烦易怒，手指麻木，纳可，大便干，入寐难，面色黎黑，舌质淡暗，可见瘀斑，苔白，舌底络脉增粗可见瘀点。就诊时查心电图示偶发房性期前收缩，测血压145/90 mm Hg，2022 年12 月21 日社区医院查糖化血红蛋白 5.4%。中医诊断：眩晕，心悸，辨证为气阴两虚，肝阳上亢，肝郁血瘀。西医诊断：高血压2 级，偶发房早，高脂血症，陈旧腔梗。患者拒绝服用降压药，以中医治疗为主，考虑患者为中年男性，平素工作劳累，工作性质紧张，嗜吸烟，平素心情烦闷，肝气郁滞，肝肾不足，气阴两伤，故见乏力、口干、便干。阴虚阳亢生风，故见头晕手麻，心气不足，心失所养，故见心悸。肝郁血瘀，故见烦燥失眠、腰痛、舌上瘀斑。因此，治以益气养阴，平抑肝阳，疏肝活血。方药如下：生黄芪15 g，麦冬20 g，生地黄30 g，丹参30 g，天麻15 g，地龙10 g，川芎6 g，白芍15 g，珍珠母30 g，炒酸枣仁30 g，怀牛膝30 g，生甘草6 g。

2023 年2 月15 日复诊，血压：140/90 mm Hg，头晕明显减轻，仍有乏力，心悸偶作，仍腿酸沉，腰痛，口干减轻，仍心烦易怒，纳可，便可，寐尚可，左手麻木。在上方基础上将黄芪加量为30 g，加夏枯草10 g，豨莶草10 g，钩藤10 g 以益气疏肝通络。

2023 年3 月17 日复诊，头晕消失，自测血压130/75 mm Hg，心悸消失，乏力改善，仍腰酸，口干不显，偶有心烦，纳眠可，二便可，手麻消失。舌淡暗，苔白，舌底仍有瘀点。予原方去夏枯草、豨莶草、天麻、地龙，将川芎加量为12 g，加桑寄生30 g。

按语：患者为中年男性，平素劳累日久，心绪不舒，熬夜劳累后头晕、心悸，测血压明显升高。肝肾不足、气阴耗损为其病机，因此治以益气养阴为主。患者眩晕之症，责之于肝阳上亢，兼有血瘀，虽为就诊原因，实为标实，同时兼以肝气郁结不舒。治本重用黄芪、生地黄、麦冬等以益气养阴，而标实证以“对药”治疗，方中三组对药，其中天麻、地龙平肝熄风；以川芎、牛膝配合丹参凉血活血，引血下行；炒酸枣仁、珍珠母平肝养心安神。经治疗，患者头晕心悸之症减，而肝郁化热之象仍重，因此复诊时再加夏枯草、豨莶草以平肝泻火。三诊时，患者诸症改善，撤去平肝2组对药，瘀血仍重，加强活血，同时加强治本，以补益肝肾。诸症减，血压也随之下降。此病例体现金玫治疗高血压的临床辨证选方用药思路，辨主证，标本兼治，使用对药治疗，药简效佳。

3 小结

高血压病常表现为头晕、头痛、颈强、心悸、失眠等症状。高血压病常属中医眩晕病、头痛病范畴，但不限于此，中西医诊断并不对等。现代医学很多疾病常合并高血压，如冠心病、心衰、慢性肾病、颈椎病等，中医心悸病、胸痹心痛病、关格病、自汗病等也常伴有眩晕、头痛、颈强等表现。但无论辨病如何，中医以辨证论治为原则，将高血压病作为诊断，以中医辨其相关证型，施以治疗，是现代中医常采用的方式。中医不排斥西药降压药的应用，临床很多患者应用西药治疗时，血压常常波动，中医药辨证论治可以辅助稳定血压，也有一些患者血压升高不严重，但症状明显，也可以中医药降压为主，避免或减少降压药的使用，因此中医药在对于高血压病的治疗中起到重要作用。

金玫在高血压病的中医辨证论治中，将其分为两种情况，一则以高血压病相关症状为主，诊为头痛、眩晕病，辨证论治当围绕主证进行辨证论治，常见证型如肝肾阴虚、风阳上扰、气血亏虚、瘀血阻滞等，治疗以滋补肝肾、平肝潜阳、补益气血、活血化瘀；再则，患者高血压相关症状出现在主证之中，如心悸、胸痹、中风、水肿病伴有头晕、头痛、肢麻、耳鸣等表现时，则常将其辨为标证或兼证，治疗时当以辨主证的同时，针对标证或兼证施以治疗，此时金玫常选用对药，既不喧宾夺主，又药简力专，疗效显著。

根据高血压病的临床表现，辨证常为肝热化风、瘀血阻窍、风阻络脉、气滞热壅、阳亢扰心5 种类型。对药的应用也是金玫临证潜药的突出特点，其对药配伍独特，两药常相须为用，或一升一降，或轻清宣畅，或重下潜阳，常配合天衣无缝。对于肝热化风，以夏枯草、豨莶草清肝散结，平抑肝阳；对于瘀血阻窍，以川芎、怀牛膝活血止痛，引血下行；针对风阻络脉证，以天麻、地龙搜风剔络；对于气滞热壅，以蝉蜕、通草清热畅气；对于阳亢扰心证，珍珠母、炒枣仁平肝养心安神，均可取得满意的疗效。