严重创伤后急性心力衰竭中医证候、证素的临床观察*

董丽霞 代洪彬 初海滨

（山东省威海市文登整骨医院，山东 威海 264400）

严重创伤具有高致残、高致死率的特点［1-2］，且严重创伤后常伴发疼痛刺激、出血、炎症反应、应激反应、代谢紊乱或大量补液造成的容量过负荷，加之患者本身的基础疾病如高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等，诸多因素均促使了急性心力衰竭的发生，延长了住院时间，增加了病死率［3］。严重创伤后心力衰竭属中医学之“喘证”“水肿”“痰饮”等范畴，其辨证论治多根据脏腑辨证、六经辨证、八纲辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等理论，对收集的患者机体感官信息，采用传统分类归纳法、类比法、演绎法等方法，凭医者临床经验来进行。故常因辨证方法理论不统一、医者临床经验各异等出现辨证结论的不一致及后期论治方法的差异。本研究通过对98 例严重创伤后出现急性心力衰竭的患者中医证候、证素分布进行研究，探讨证候、证素分布规律，以期为严重创伤心力衰竭患者的中医临床诊断及规范化治疗提出新思路、新方法。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准：参照《严重创伤院内救治流程和规范》（T/CADERM 3035-2020）［4］中严重创伤诊断标准，《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》［5］中急性心力衰竭诊断标准及纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级。中医诊断分型：由于目前缺乏急性心力衰竭中医诊疗指南或专家共识，故本研究中中医诊断分型主要参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［6］及《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》［7］。中医证素诊断标准：《证素辨证学》［8］中证候辨证素量表，总权值≥70 则该证素诊断成立。纳入标准：1）符合严重创伤及急性心力衰竭诊断标准的患者；2）创伤前无心绞痛、心肌梗死、心律失常等症状的患者；3）创伤前心功能分级（NYHA）Ⅱ级、Ⅲ级的患者；4）神智清晰能够提供完整病史、病症等资料的患者。排除标准：1）不符合严重创伤后急性心力衰竭诊断标准的患者；2）创伤前有心绞痛、心肌梗死、心律失常等症状发作史；3）创伤前存在心力衰竭，心功能在Ⅲ级（NYHA 分级）以上；4）神志不清、智力障碍等不能提供完整病史、病症等资料的患者。

1.2 临床资料 收集山东省文登整骨医院2021 年10 月至2022 年10 月急诊内科、内科及重症医学科住院并符合严重创伤后出现急性心力衰竭病例，共计98 例。

1.3 研究方法 信息收集：制定中医四诊信息采集量表、证素调查量表，回顾性研究既往严重创伤后急性心力衰竭患者的病历，收集患者的临床证候，填写调查问卷。辨证分析：结合患者中医四诊信息采集量表，参考《中医证候鉴别诊断学》［9］《中医诊断学》［10］，由至少2人对收集的四诊信息进行分析、辨证，若存在分歧则请年资高的教授参与辨证，最后得出中医辨证分型。并结合证素调查量表，参考《证素辨证学》［8］中证素调查量表对病位、病性证素进行辨证。

1.4 统计学处理 将整理所得的中医证型、证素积分、中医辨证分型积分录入电脑并建立相应数据库，运用SPSS22.0 软件，统计描述频次、频率，进行分类并归纳总结。

2 结 果

2.1 纳入患者临床资料 见表1。98例严重创伤后急性心力衰竭的患者中，男性41 例，女性57 例，年龄40～99岁。

表1 年龄分布情况表（n）

2.2 中医证型分布情况 见表2。本研究对98 例严重创伤后急性心力衰竭患者的四诊情况进行中医辨证分型，共得出证型9 种，其中，主要证型为6 种，频数由高到低为心阳气虚、瘀血内阻证，心肾阳虚、瘀结水留证，肺气亏虚、痰瘀互结证，阳气亏虚、血虚夹瘀证，脾气亏虚、气血不足证，中阳不振、气滞血瘀证。

表2 中医证型分布情况表（n）

2.3 病位证素分布情况 见表3。本研究将98 例严重创伤后急性心力衰竭患者的证候进行分类归纳，得出病位证素11 个，尤以心、脾、肺、肾、胃者比较多见。

表3 病位证素分布情况表（n）

2.4 病性证素分布情况 见表4。本研究将98 例严重创伤后心力衰竭患者的证候进行分类归纳，得出病性证素11 个，尤以血瘀、气虚、痰、气滞、阳虚、湿等比较常见。

表4 病性证素分布情况表（n）

3 讨 论

中医学认为，人体与邪气相抗争，或出现阴阳失调，或出现脏腑组织损伤，或出现生理功能障碍，或出现情志活动失常，而发为病。证为疾病过程中某一个阶段病理特性的概括，通常揭示疾病某一阶段的病位、病性、邪正盛衰关系等，由相互联系的症状或体征构成。而症则包括主观症状和客观体征，贯穿整个疾病过程，且不断变化，为疾病病因、病性、病位、病势、病理的直接反映。中医临床诊断疾病重要的辨证思维方法则是在八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证、三因辨证等多种辨证方法的指导下，对四诊所采集的患者的症状或体征，即“症”，进行分析、综合、概括，从而判定为某种病、某种性质的证的过程。也正是由于这些不同视角、不同层次的辨证理论、方法的存在，加之临床辨证过程中医生本身主观因素、不同辨证经验的诸多问题的存在，使得辨证结论存在一定的差异性，最终论治方法也难以达成共识。传统中医辨证论治过程虽灵活有余但规范性不强，这也是持续制约中医学术的重要因素。针对这些问题，结合传统中医理论，叶桦等提出了一个特定的症状必然与多个证素存在关系，一个特定的证素又必然与多个症状存在关系［11］。证素是病变的本质，是疾病的具体诊断单元［11］，是辨证的基本要素，是辨证的核心与关键［12］。朱文峰教授在遵循中医理论体系和传统辨证思维规律的前提下，形成了“证候-证素-证名”的三阶双网证素辨证体系［13］，归纳了神（脑）、心、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫等19 项病位证素及（外）风、寒、血寒、火（热）、血热、暑、燥、湿、痰、饮、水停、气滞、（气）闭、血瘀等33 项病性证素。

本研究之严重创伤后急性心力衰竭仍属传统医学之“喘证”“痰饮”“水肿”范畴，《素问》中云“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，《金匮要略》中云“心水者，其身重而少气，不得卧”，点明了心力衰竭患者的症状表现。《伤寒杂病论》中张仲景将心力衰竭之病因归于少阴心肾，认为心衰为太阳病误治之后，或病邪直中少阴心气血亏虚所致。而王叔和《脉经》中云“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”，提出了“心衰”的病名，并指出阳虚水停为之主要病机。《中医临床诊疗术语》对心力衰竭作了首次定义，“因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿”，把心力衰竭的中医病因病机概括为心阳不振为本虚，瘀血、痰饮为标实，本虚标实，虚实夹杂。国医大师段亚亭教授［14］结合多年的临床经验，认为心力衰竭以心肾阳衰为本，瘀血内阻是最常见之标，间或夹杂水湿、痰饮，主张以温肾活血法治疗慢性心力衰竭。杨娜教授［15］认为发生心力衰竭的根本原因为心气虚衰，心阳不振及其引起的瘀血痰饮等因素为加重原因。张晓星教授［16］认为心力衰竭发病机理为阳气亏虚，并将心力衰竭分为心脾两虚证、肺肾两虚证、心肾阳虚证、心肺气虚证和心肝血疲证5 型，认为瘀血为重要的病理因素，主张临床应根据正邪强弱的特点来采取扶正祛邪或攻补兼施等方法治疗。国医大师邓铁涛教授［17］则将心力衰竭分为心阳虚证、心阴虚证、气阴两虚痰瘀互结证3 种，认为心力衰竭的发病与五脏六腑密切相关，其中最重要的是心和脾，主张治疗应区分阴阳，补心健脾，促进气血旺盛。而郭维琴教授［18］在临床中发现心力衰竭证型不同，但相互联系，且包括气虚、阳虚、气阴两虚、阳脱等证型，主张以益气活血、温阳利水为原则，辅以活血通络、利水消肿等治法。而张学学等［19］主张从三焦辨证入手，以疏导三焦、通行气机来治疗心力衰竭。综上所述，众著作、学派、医者从不同角度论述了心力衰竭的病因病机、辨证分型、治则治法等，这也使中医辨证权威文献之间、权威文献与学术界之间、学术界内部相互之间，所采用的辨证标准与临床实践中的辨证有较大差异，难以形成统一化辨证［20］，而针对严重创伤后急性心力衰竭的统一化中医辨证论述、标准更是缺乏。

由于传统中医对严重创伤后急性心力衰竭的辨证论治始终难以达成共识，本研究收集了自2021 年10 月至2022 年10 月共计98 例严重创伤后急性心力衰竭患者的四诊资料，对其进行统一的传统中医辨证分型，发现其常见的证型为心阳气虚、瘀血内阻证，心肾阳虚、瘀结水留证，肺气亏虚、痰瘀互结证，阳气亏虚、血虚夹瘀证，脾气亏虚、气血不足证以及中阳不振、气滞血瘀证。对四诊资料进行分类、归纳，总结其最常见的病性证素为血瘀、气虚、痰、气滞、阳虚、湿、水停、饮、血虚等；最常见的病位证素为心、脾、肺、肾、胃等。严重创伤后之喘证，其直接病因为跌打损伤、金刃所伤等侵犯机体，既能导致血行脉外而致血虚，又能造成血行不利而致血瘀，然血为气之母、血能载气，血行生津、血能行津，血虚、瘀血的形成势必会影响气机、水液等运行不畅，出现血瘀、气滞、痰饮、水湿等病理实邪，闭阻心脉，气机升降不利，则发为喘证。然心主血脉，心脉痹阻、气血运行不畅则会影响心之功能，出现心失所养，心气不足，心阳不振，出现气促、乏力等症状；气机不利、升降失调，水湿内停、痰瘀互结又会影响肺之功能，肺为气之主，肺主气司呼吸、主行水，肺之亏虚则气滞痰凝更甚，出现喘息不得卧；脾胃为气机升降之枢纽、津液输布之机关，脾胃不和，脾失健运，运化失常，则气血生成乏源，气血亏虚，心失所养，出现短气、喘息；而肾为先天之本，为气之根，其他脏腑日久则会伤及肾，出现肾元不固，摄纳失常，气不归元，气逆于上而发为喘。本研究中按照传统中医辨证分型与病位证素、病性证素归纳总结相符合，且病位证素多位于心、脾、肺、肾、胃与传统中医及诸多医家医派观念相符合，因而在临床诊治过程中，可根据证候辨证素量表诊断提示的病位采用温补心肾、补气健脾、润肺化痰等治法对症施治，而病性证素血瘀、气虚、痰、气滞、阳虚、湿、水停、饮、血虚与传统中医关于心力衰竭的病理因素多为瘀血、痰饮、水湿等的观点相符合，因而在临床诊治过程中，也可根据证候辨证素量表［8］诊断提示的病性采用活血化瘀、补气健脾、利水消肿、润肺化痰、温肾助阳等治法对症治疗。

本研究收集的98 例严重创伤后心力衰竭患者的病位证素、病性证素与中医辨证分型及传统中医关于心力衰竭的观念相符合，更明确地揭示了严重创伤后急性心力衰竭发生的病因病机。因而临床中当辨证不明、或辨证结论不统一时，可采用证素辨证来缩小医者主观判断所造成的辨证偏倚。当然，证素辨证作为一种新兴的辨证方法，为临床辨证提供了新的思路，但仍需要各个领域的医者们对其进行更规范化、客观化的研究，以不断完善该辨证体系，推动中医药事业向前发展。