针刺对急性胆囊炎患者腹腔镜切除术后恶心呕吐、胃肠功能的影响*

雷学恒 施 媛 杨镭镭 程惠芳 彭 坚

（湖北省武汉市第三医院，湖北 武汉 430074）

急性胆囊炎起病急，病情发展迅速，手术是主要治疗方法。研究发现约33%～50%腹腔镜胆囊切除术后仍有不同程度疼痛，恶心呕吐（PONV）的发生率达70%［1-2］。由于二氧化碳气腹、腹内压增高、胃肠缺氧引起酸中毒、手术牵拉、疼痛等原因，导致术后胃肠功能紊乱，不及时治疗出现肠梗阻，影响患者康复［3-4］。由于手术应激、麻醉、创伤等刺激机体释过量炎症因子，导致全身病理改变，术后易出现肠麻痹。针刺对术后患者胃肠功能的恢复具有一定作用［5］。本研究应用针灸治疗急性胆囊炎腹腔镜切除术患者，探讨针刺对腹腔镜术患者PONV和胃肠功能的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准：体温≥37.4 ℃，C 反应蛋白、白细胞、中性粒细胞计数增加；右上腹疼痛，伴背部放射痛，影像学显示胆囊增大、双边影、胆囊壁增厚，胆囊周围伴积液。中医诊断：肝胆湿热证。主症：胁痛。次症：恶心呕吐，身热口干，黄疸，大便秘结，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑。纳入标准：病程≤24 h，术前B 超确诊急性胆囊炎；接受腹腔镜手术治疗；知晓本研究并签署知情同意书。排除诊断：伴胆管癌者；腹膜炎者；伴腹腔严重粘连者；胆肠漏者；既往胆系手术者。

1.2 临床资料 将2022年1月至2022年12月本院64例急性胆囊炎接受腹腔镜切除术后患者按1∶1 比例分对照组与治疗组。治疗组男性12 例，女性20 例；年龄31～78 岁，平均（49.35±4.70）岁；病程1～24 h，平均（7.91±0.82）h；手术时间35～50 min，平均（42.07±2.46）min；术中出血量56～79 mL，平均（61.28±3.49）mL。对照组男性10 例，女性22 例；年龄30～80岁，平均（48.79±3.85）岁；病程1～20 h，平均（8.05±0.76）h；手术时间39～59 min，平均（42.78±2.31）min；术中出血量50～82 mL，平均（62.09±3.58）mL。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准通过。

1.3 治疗方法 对照组：静脉全身麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑（人福医药集团股份公司，国药准字H20067041）0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼（人福医药集团股份公司，国药准字H20054171）0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚（九邦医药有限公司，国药准字H20040300）2～3 mg/kg，顺式阿曲库铵（恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042）0.4 mg/kg 静脉诱导。麻醉维持：丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注，根据麻醉深度监测值调控浓度。建立气腹，使气腹压力在手术过程中维持1.60～1.87 kPa，脐部下方作弧形切口，放入10 mm Trocar 置入腹腔镜，探查腹腔情况，剑突下4 cm 作10 mm 切口，置入10 mm Trocar 作为主操作孔，分别于右锁骨中线肋缘下2 cm、右肋缘下2 cm 置入5 mm Trocar 建立辅助操作孔，在腹腔镜指引下，暴露胆囊经主操作孔取出胆囊，冲洗手术区域缝合操作孔。术后常规治疗，禁食水，持续胃肠减压，补充液体，维持水/电解质平衡，头孢哌酮他巴唑坦（乐普药业股份有限公司，批准文号为国药准字H20113309）每日2 次，用药7 d；盐酸氨溴索（Hanmi pharm.Co.Ltd，批准文号为国药准字H20190041）每日3 次雾化吸入，用药7 d。治疗组在对照组基础上联合针刺治疗，术后第1 日取中脘、双侧足三里、阳陵泉、三阴交、内关穴，平补平泻法行针，得气后施温热灸，每次20 min，每日1次。治疗7 d。

1.4 观察指标 1）比较两组术后5 d PONV 发生率、PONV 程度。根据世界卫生组织（WHO）1997 年制定评分标准：0 级为无；1 级为轻微恶心无呕吐；2 级为明显呕吐但无胃液吐出；3 级为严重呕吐有胃液吐出；4级难以控制的顽固呕吐［6］。2）比较两组胃肠功能。包括肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间。3）术后1、5 d 切口痛、内脏痛、肩部痛。视觉疼痛模拟量表（VAS）总分1～10 分，分高，疼痛重。4）术前、术后5 d胃肠激素水平。在术前、术后24 h 对两组患者采集静脉血3 mL，离心后置于冰箱保存，免疫酶联法对血清胃动素（MTL）、胃泌素（GS）进行检测。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验；计数资料表示以“n、%”表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后5 d PONV 发生率比较 见表1。术后5 d治疗组PONV发生率低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组术后5 d PONV发生率比较［n（%）］

2.2 两组胃肠功能比较 见表2。治疗组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间均短于对照组（P＜0.05）。

表2 两组胃肠功能比较（h，±s）

表2 两组胃肠功能比较（h，±s）

组 别治疗组对照组n 32 32肠鸣音恢复时间21.00±2.07△13.56±3.98肛门排气时间14.75±3.82△16.94±3.60肛门排便时间25.83±4.72△26.76±5.91

2.3 两组术后1、5 d 切口痛、内脏痛、肩部痛比较 见表3。两组术后1 d 切口痛、内脏痛、肩部痛差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后5 d 切口痛、内脏痛、肩部痛均下降，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组术后1、5 d切口痛、内脏痛、肩部痛比较（分，±s）

表3 两组术后1、5 d切口痛、内脏痛、肩部痛比较（分，±s）

注：与本组术后1 d 比较，*P ＜0.05；与对照组术后5 d 比较，△P ＜0.05。下同。

组 别治疗组（n=32）对照组（n=32）时间术后1 d术后5 d术后1 d术后5 d切口痛2.40±0.22 1.17±0.18*2.63±0.21 1.19±0.20*内脏痛2.15±0.18 1.54±0.30*2.86±0.19 1.52±0.17*肩部痛1.92±0.23 0.55±0.16*2.74±0.30 0.56±0.19*

2.4 两组术前、术后5 d MTL、GS 水平比较 见表4。术前两组MTL、GS 水平差异无统计意义（P＞0.05），术后5 d治疗组MTL、GS水平高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组术前、术后5 d MTL、GS水平比较（pg/mL，±s）

表4 两组术前、术后5 d MTL、GS水平比较（pg/mL，±s）

组 别治疗组（n=32）对照组（n=32）时间术前术后5 d术前术后5 d MTL 259.21±27.20 197.35±27.91*△260.37±28.15 184.90±28.45*GS 157.58±20.63 125.73±26.04*△156.80±21.59 113.90±21.18*

3 讨 论

急性胆囊炎是常见急腹症，随着饮食结构调整，急性胆囊炎发病率逐渐增加，表现为右上腹阵痛、恶心呕吐等，严重者出现坏死、穿孔、腹膜炎等，威胁生命健康。切除胆囊是治疗本病的主要方案，目前腹腔镜技术作为新的技术手段成为未来外科手术发展方向，许多传统手术逐渐被腹腔镜手术取代，在腹腔镜下操作，视野清晰，在明确病灶前提下操作安全系数高，成功率达90%。腹腔镜胆囊切除术中人工二氧化碳气腹、手术对胃肠机械性压迫、迷走神经末梢刺激、术中牵拉、麻醉和镇痛药物的使用，使得患者易出现PONV、腹痛腹胀、胃肠功能障碍，不仅影响早期进食和活动，而且延长康复进程［7］。胃肠排空和胃肠蠕动受到胃肠激素调节，胃肠激素水平反映胃肠动力。MTL 促进胃肠运动，调节控制消化间期肌电活动，促进胃蠕动，加快胃排空［8］。GS 由GS 分泌细胞产生，调节胃酸分泌，增加壁细胞的数目，作用于胃体胃窦环形肌，促进胃窦纵行肌收缩［9］。MTL 和GS水平下降，胃蠕动下降，胃排空缓慢。

中医学认为胆是中清之腑，与肝相表里，情志忧郁、饮食不节等引起气血运行不畅，郁积于肝胆脾胃，进而运化异常，湿热瘀结于中焦，肝疏泄、胆中清通降受限，引起急性胆囊炎。急性胆囊炎腹腔镜切除术后浊气壅滞于中焦，不能下降逆于上，脾胃为气机升降枢纽，浊气停于中焦，脾胃失常，气逆作呕，导致恶心呕吐。患者术后切口痛、内脏痛、肩部痛的发生机制是手术损伤经络，气血不畅，不通则痛。

本研究结果显示，术后5 d 治疗组PONV 发生率低于对照组，PONV 程度轻于对照组；治疗组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间均短于对照组。两组术后1 d 切口痛、内脏痛、肩部痛差异不显著，两组术后5 d切口痛、内脏痛、肩部痛的程度均下降，但两组差异不显著。术前两组MTL、GS 水平无统计差异，术后5 d治疗组MTL、GS 水平高于对照组，说明针刺治疗急性胆囊炎腹腔镜切除术患者效果显著。针刺调节脏腑气血功能，止痛镇静，调节肌张力，常用于治疗痛证、痹症、胃肠功能障碍。中医学认为中脘穴邻近脾胃，疏肝和胃，导滞消食。足三里调理脾胃，通经活血，扶正祛邪。阳陵泉调理气血气机。三阴交健脾和胃，养肝益肾。内关穴通畅三焦气机，胃气下降。研究表明中脘在弱刺激作用下刺激胃肠蠕动，调整胃肠功能［10］。足三里增加血浆、胃窦平滑肌MDL 水平；增加外周和中枢5-羟色胺水平，发挥镇痛作用［11］。阳陵泉穴明显增强胃部肌电活动，提高MTL 水平；缓解内脏痉挛，改善血液循环，镇痛效果明显［12］。三阴交调节胃肠激素分泌，促进GS释放，激活皮质和小脑疼痛相关脑区，缓解疼痛［13］。针刺内关增强胃肠蠕动，刺激孤束核神经元放电，降低胃电图的间期主功率，减少呕吐发作［14］。针刺解除病理性痉挛，调节胃电节律和胃肠激素分泌，促进MTL和GS分泌，促进胃肠运动［15］。

综上所述，针刺治疗急性胆囊炎腹腔镜切除术患者，显著降低PONV 的发生率，减轻PONV 的程度，促进胃肠功能恢复，改善胃肠激素水平，但缓解疼痛效果不显著，是可供选择的治疗方法，但本研究存在不足，样本量较少，仅为单中心研究，需要开展多中心大样本量进行研究。