围产儿死亡之医疗损害责任纠纷案的实证分析*

黄思源 熊华容 王丹 石镁虹

“医疗损害责任纠纷”简称“医疗纠纷”，是指医方的医疗诊断、护理操作、治疗效果、管理制度等工作中某一项存在未尽守相关法律、法规以及诊疗技术规范的规定，在医疗相关活动中发生对患方损害的过错而所应承担的法律责任。[1]产科是受医疗纠纷影响最严重的科室之一，产妇及围产儿病情变化快、事故突发性强，与家属期望值高、遇事情绪化等因素产生矛盾，使得产科医疗纠纷发生率高。[2]近年来，虽受疫情的影响其案件数量有所下降，但围产儿死亡医疗纠纷仍是关注热点。[3]鉴此，本研究以围产儿死亡医疗纠纷案件为研究对象，分析该类案件的分布特征及赔偿情况，探讨产生纠纷的原因，构建围产儿死亡医疗纠纷赔偿模型，旨在减少医疗纠纷的发生，并为围产儿死亡医疗纠纷赔偿金额计算提供参考依据，以期提高医疗纠纷的解决效率。

一、资料收集与研究方法

（一）资料来源

从“中国裁判文书网”中，以“医疗损害”和“产科”为关键检索词，以民事为案件类型，以判决书为文书类型，以全文为检索范围，下载判决时间从2015 年01月01日到2021年12月31日的判决书，共检索得4356 例案件。纳入标准：科室为产科；案件结局为围产儿死亡。排除标准：判决书中重要信息缺失的案件；原告为医疗机构或者被告为非医疗机构；文书类型为调解的案件。根据纳排标准，最终确定样本量为1409例。

（二）研究方法

本研究为医疗损害案件实证研究，研读案件信息并使用表格记录之，提取内容包括案件年份、省份、经济分区、医院名称、医院等级、母婴结局、医院过错参与度分级、产生纠纷原因、主张赔偿金额、实际赔偿金额等10项关键信息。

（三）数据分析

采用Excel 表格双人核对后录入信息，并使用SPSS 25.0 软件对数据进行处理。统计描述采用均数和标准差及频数和百分比表示。应用Spearman进行相关性分析，采用多元线性回归分析构建回归模型，以P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

（一）案件的一般分布情况

该1409例围产儿死亡医疗纠纷案件中，围产儿死亡医疗纠纷案件在产科医疗纠纷中占32.3%（见表1）。围产儿死亡医疗纠纷案件数量、围产儿死亡医疗纠纷案件在产科医疗纠纷中的占比、在出生人口中的占比，均呈现“倒U型”趋势，三者间关系具有一致性。由表1 可知，2015-2021 年，围产儿死亡医疗纠纷呈现“单峰双谷”状态，总体呈下降趋势，但医疗纠纷案件基数仍较大。

表1 不同年份围产儿死亡纠纷、产科纠纷及出生人口的分布特点

1.案件多集中于东部地区。

该1409 例围产儿死亡医疗纠纷案件涉及24 个省、4 个直辖市和4 个自治区；案件最多的三个省份为广东、云南和安徽，分别为127、116 和101 例。从经济分区来看，东部经济地区发生医疗纠纷案件占比最多，达33.6%；占比依次下降的为西部地区占31.4%，中部地区占27.9%，东北地区占7.1%。

2.案件多集中于三级医院。

从医院等级来看，三级医院的围产儿死亡医疗纠纷案件数量最多，占比达47.0%；二级医院次之占比42.8%；一级医院占比6.5%；私立医院最少，占比3.7%。

3.案件之纠纷产生的原因分析。

由表2可知，产生围产儿死亡医疗纠纷，其原因复杂多样，其中主要原因是医方操作不当、产程观察不利、治疗不当或治疗延迟、产前检查不完善、抢救措施不力等。

表2 围产儿死亡医疗纠纷产生的原因

（二）案件赔偿情况

1.赔付率高。

发生于2015～2021年间的该1409例围产儿死亡医疗纠纷案件，主张赔偿总金额为3.3729 亿余元人民币，实际赔偿总金额为3509.68 万元，平均主张赔偿为64.28万元，平均实际赔偿为23.98万元，平均实际赔偿为平均主张赔偿的37.3%；获得赔偿的案件总计1255 例，占比89.1%；总体赔付率呈上升趋势，其中赔付率最高为2018年（94.4%）（见下图）。

图 2015-2021年间之1409例围产儿死亡医疗纠纷赔付率

2.医院过错参与度分级同实际赔偿金额呈正相关。

在该1409 例案件中，医院无过错赔偿有37 例，占2.63%；据医院过错参与度分，其轻微责任的，赔偿金额最高为（75.33±88.38）万元，其余分级的医院过错参与度，赔偿均超过50万元。而实际上医院过错参与度分级以大部分或完全责任的实际赔偿金额最高为（45.97±23.92）万元，且实际赔偿金额与医院过错参与度分级呈正相关。（见表3）

表3 医院不同过错参与度分级的围产儿死亡医疗纠纷案件赔偿情况

3.母婴结局同赔偿金额呈正相关。

母婴结局中主张赔偿和实际赔偿最高金额结局为围产儿和母亲均死亡，分别为（78.02±64.91）万元和（29.63±28.86）万元（见表4）。且母婴结局与主张赔偿和实际赔偿间呈正相相关关系。

表4 不同母婴结局的围产儿死亡医疗纠纷案件赔偿情况

（三）不同因素与围产儿死亡医疗纠纷之实际赔偿金额的关系

在该1409例围产儿死亡医疗纠纷案件中，不同经济分区、医院等级、产生纠纷原因与实际赔偿金额之间没有相关关系（P>0.05）；而年份、医院过错参与度分级、母婴结局、主张赔偿金额与实际赔偿金额之间具有相关关系，且相关系数越大说明两者之间相关关系越密切（P<0.05），见表5。

表5 不同因素与围产儿死亡医疗纠纷实际赔偿金额的关系

（四）围产儿死亡之医疗纠纷的多元线性回归模型

根据Spearman 相关性分析结果，将与实际赔偿金额存在相关关系的因素纳入模型作为自变量。以围产儿死亡医疗纠纷实际赔偿金额为因变量，以年份、医院过错参与度分级、母婴结局、主张赔偿金额为自变量，进行多元线性回归分析，建立围产儿死亡医疗纠纷赔偿模型（F＝618.273，P<0.001，R2=0.799，调整R2=0.637），代表整个回归模型具有统计学意义，模型拟合好（见表6）。

表6 围产儿死亡医疗纠纷赔偿金额模型

由此，建立围产儿死亡医疗纠纷赔偿金额计算公式：Y＝-2439.201+1.170×X1+12.893×X2+1.921×X3+0.148×X4。

其中Y 表示围产儿死亡医疗纠纷赔偿金额，X1表示年份，X2表示医院过错参与度分级，X3表示母婴结局，X4表示主张赔偿金额（单位：万元）。

三、讨论

（一）围产儿死亡之医疗纠纷现状

本研究中1409 例围产儿死亡医疗纠纷案件及其在产科医疗纠纷中的占比、在出生人口中的占比三者间，具有一致性关系，均呈现“倒U”型趋势。相关研究显示，2008-2015 年围产儿死亡医疗纠纷在产科医疗纠纷中的占比较高，为23.8%，而本研究中为2015-2021年围产儿死亡医疗纠纷在产科医疗纠纷中占比为32.3%。[4]可见围产儿死亡医疗纠纷在产科医疗纠纷中占比有所增加，围产儿死亡及医疗纠纷形势仍严峻。其原因之一可能是随着经济水平的发展，人们法律意识逐渐提高，更多患者尝试使用法律手段处理医疗纠纷。[5]另一方面，产科医疗事故就诊对象的特殊性、妊娠及分娩过程的复杂性和意外事故的突发性。孕妇及其家属期望值偏高，一旦发生问题，孕妇及其家属缺乏承受医疗突发事件的思想准备，容易造成医疗纠纷。[6]，因此，应当重视孕妇孕产期，提高对围产儿健康的关注度，防止产妇及围产儿发生损害。

1.围产儿死亡医疗纠纷案件多集中于东部地区。

本研究结果显示，围产儿死亡医疗纠纷主要集中于东部地区，这同赵敏等[7]的研究结果一致，分析其原因：一方面可能是因为东部地区经济发达，孕妇及其家属文化知识水平高，维权意识增强，导致医疗纠纷呈增长趋势；另一方面，可能是医疗资源相对集中“就医难”矛盾日益突出，使得孕妇及其家属产生烦躁情绪，为就医过程中发生医疗纠纷埋下隐患。

2.围产儿死亡医疗纠纷案件多集中于三级医院。

本研究结果显示，围产儿死亡医疗纠纷集中于三级医院，占47.0%，这同谢冬玲等[8]的研究结果相似，其分析原因：一方面可能是三级医院医疗设施和技术水平完善，就诊量大，且收治众多症状隐匿、潜在并发症复杂的孕妇[9]；另一方面则是随着社会发展，原告方对三级医院就诊期望值和诊疗服务要求更高，一旦面临围产儿死亡的医疗结果，对患方造成重大精神打击，极易造成医疗纠纷。

（二）围产儿死亡医疗纠纷案件的赔偿

1.主张赔偿与实际赔偿相差悬殊。

在本研究结果中，主张赔偿总金额为33729.08万元，实际赔偿总金额为3509.68 万元，平均实际赔偿为平均主张赔偿的37.3%，且医院责任>50%的围产儿死亡医疗纠纷占比在37.6%，结果略低于石镁虹等的研究结果[10]，分析其原因：一方面可能是大多数案件中原告方主张精神损害赔偿和死亡赔偿金过高，但事实上就围产儿死亡赔偿金存在争议。依据《中华人民共和国民法通则》第九条规定，胎儿在脱离母体前死亡即为死胎，不是法律上认定的自然人，即不享有民事权利，因此对经司法鉴定为死胎的医疗纠纷是不支持死亡赔偿金的诉求；另一方面原告方对新生命的诞生抱有较大期望[11]，一旦发生围产儿死亡乃至产妇死亡，原告方主观上认为被告方具有大部分或完全责任，而导致主张赔偿金额与司法鉴定结果间存在较大差异[12]。但原告方往往容易忽视孕妇产程突发情况的不可控性、孕妇自身基础疾病的复杂性、个人认知能力的有限性以及医疗技术水平的局限性。由于主张同事实不对等，导致医院实际赔偿与主张赔偿差距悬殊较大，故社会应该提高患者及家属法律知识，避免盲目主张赔偿。

2.赔付率高，且存在“无过错赔偿”。

本研究纳入案件仅为进入诉讼程序的案件，不包括调解及自动撤诉的案件，其实际赔付率为89.1%。因此高于相关研究提出的26%至65%的医院实际赔付率。[13]我国医疗纠纷处理方式包括和解、诉讼外调解和诉讼三种形式。尽管随着我国多元化医疗纠纷处理模式的推行，有半数以上的医疗纠纷采用诉讼外调解的形式解决，只有复杂的案件会进入诉讼程序，但诉讼外调解并非是诉讼的前置性程序。而国外，除具有成熟医疗纠纷处理机制外，还建立了完善的诉讼外纠纷处理机制，所以绝大多医疗纠纷采用庭外解决。如在挪威，医疗事故的处理途径多样，绝大部分医疗事故会通过医师协会寻求帮助，得到合理解决，从而减少诉讼的产生，相应也会减少医院医疗纠纷的赔付率。[14]美国最早提出“纠纷解决替代机制”（Alternative Dispute Resolution，以下简称“ADR”），ADR 是各种诉讼外解决方式的总称，由于医疗纠纷的法院判决时间远长于庭外程序处理时间，因此多数医疗纠纷更倾向于采用ADR处理。[15]可见我国医疗纠纷多元化解决模式虽有一定成效，但仍需不断完善。此外本研究中无过错赔偿率为2.63%。虽然被告方对部分案件无过错，但判决时出于人道主义关怀，视情况而定对原告方进行一定程度上的精神损失补偿。

3.医院过错参与度分级同实际赔偿金额呈正相关。

研究结果显示，医院过错参与度分与实际赔偿金额成正比。司法鉴定是处理医疗纠纷最为有力的证据。法院判决医疗纠纷会将司法鉴定作为参照依据。同时解决医疗纠纷的赔偿也会遵循以下赔偿原则[16]：医疗过错原则；考虑损害参与度原则；保护医患双方合法权益的原则；适时调整原则。结合司法鉴定意见综合判定案件被告方最终过错参与度。最终医疗纠纷案件实际赔偿金额=总赔偿金额*医院过错参与度。

4.母婴结局同赔偿金额呈正相关。

研究结果显示，母婴结局同赔偿金额呈正相关，母婴结局越严重，实际赔偿金额也越高。医疗纠纷判决时，按照《医疗事故处理条例》第五十条中项目和标准进行计算，一旦产妇及产儿均死亡，会按照两个人的标准进行赔偿，赔偿金额相应也会增加。

（三）案件之医疗纠纷产生的原因分析

研究结果显示，操作不当、产程观察不利、治疗不当或治疗延迟、产前检查不完善、抢救措施不力是产生医疗纠纷的主要原因，均有涉及未履行《医疗质量管理办法》中十八项核心制度要求中相应的法律责任。

1.医方操作不当。

依据《中华人民共和国母婴保护法》第二十一条规定，医务人员应该严格遵守有关操作规程，提高助产技术和服务质量。但部分被告方由于分娩过程操作不当致围产儿死亡。如（2019）桂0403 民初1592号判决书中，被告方对产妇实施诊疗过程中存在人工破膜过早的过错，未及时终止妊娠，造成娩出死胎。由于被告方业务能力受限，未严格遵守有关操作规程，且诊疗活动中存在沟通不良，造成操作不当，造成医疗损害，为原告方带来沉重伤害。

2.产程观察不利。

产程是指开始规律宫缩至胎儿及胎盘娩出的时段，该阶段产妇身体脆弱、产妇及产儿处于不稳定状态，需要密切观察产妇及胎儿的变化，如若观察不力，易造成胎儿及产妇因突发并发症而死亡。如（2017）粤0402民初8569号判决书中，由于被告方产前观察工作不到位，被告方产前观察不力，早期识别病情变化欠妥当，胎心监护不足，监测不连续，未及时发现胎儿宫内窘迫，造成因重度窒息、缺血缺氧性脑病致多器官衰竭死亡。

3.治疗不当或治疗延迟。

依据《民法典》第一千二百一十八、一千二百二十一和一千二百二十二条规定，由于治疗不当或治疗延迟而造成患者在诊疗过程中受到损害。围产期产妇病情复杂隐匿，由于部分医务人员医疗业务能力有限，对产妇难产或潜在并发症的认识不足，尚未能做好风险评估，提前做好预判情况的准备，而未能及时治疗。如（2017）豫1702 民初1173 号判决书中被告方在原告方生产过程中发生难产，分娩过程吸入胎粪，被告方治疗不当，未能对新生儿及时进行彻底处理及采取积极治疗措施，而致新生儿死亡。

4.产前检查不完善。

产前检查是产妇整个围产期保健最重要的措施，是达到优生优育的基础，但若产前检查不完善，极易忽视产儿致命性缺陷。依据《中华人民共和国母婴保护法》等相关法律法规规定，应完善产前检查，告知孕妇产检结果和相关风险，告知利弊，有权决终止妊娠。如（2018）冀0202 民初2384 号判决书中，由于被告方责任心不强，产前检查不仔细，未及时检查出产儿的缺陷，患儿娩出后存在致死性缺陷，导致原告方丧失终止妊娠的选择权。

5.抢救措施不力。

产妇及胎儿围产期病情变化快，一旦情况骤变，应该需要做好抢救措施的准备，尤其是羊水栓塞发病急骤、病情凶险，若抢救措施不力，违反《民法典》第一千二百一十和一千二百二十二条，易造成严重后果。如（2018）黔2701 民初951 号判决书中，娩出新生儿由于胎粪吸入综合征，被告方对新生儿进行抢救，但操作欠规范化，而造成新生儿重度窒息死亡。

（四）围产儿死亡医疗纠纷的多元线性回归模型

本研究结合2015～2021年围产儿死亡医疗纠纷案件的共性，综合考虑影响实际赔偿金额的相关因素，将抽象复杂文字转化为简单直观的计算公式：Y=-2439.201+1.170×X1+12.893×X2+1.921×X3+0.148×X4。该计算公式可操作性强，对使用者不受限定，可推广性强。同时该公式提供具体的预估值，避免原告方盲目索赔，提前为其做好心理建设，这样即提高解决医疗纠纷的效率，又能够合理保证纠纷双方的合理利益。

四、对围产儿死亡医疗纠纷的思考与建议

（一）完善无过错赔偿制度

“无过错赔偿制度”是指允许患方无须证明医方的过错或疏忽而获得赔偿。[17]随着社会的发展，无过错赔偿制已经在芬兰[18]、法国[19]、日本[20]、澳大利亚[21]等高收入国家的产科领域建立。无过错赔偿制度是建立在国家层面的制度或法律基础上的，鼓励对社会事故承担集体责任，但目前我国尚缺乏无过错赔偿制度的相关立法。根据研究结果所示，围产儿死亡医疗纠纷事件发生率下降，但围产儿死亡纠纷案件的基数仍较大，一定程度上影响新生儿的出生率下降，而无过错赔偿制度可以弥补医疗纠纷的缺陷，缓滞新生儿的出生率下降的趋势。同时，无过错赔偿制度可以作为我国医疗纠纷的补充制度，为医患双方的医疗纠纷提供缓冲，从根源上缓解两者间对立矛盾。此外，无过错赔偿制度也为多元化解决医疗纠纷提供了新的解决途径，能保障弱势群体的部分利益。因此，应该完善无过错赔偿制度，并且完善我国无过错赔偿的相关立法，科学合理地运用该制度，提高解决医疗纠纷的效率，以利于形成医患间和谐关系。

（二）健全诊疗规范制度

严格遵守诊疗规范是医务人员所应遵循的基本准则。产科医护人员务必严格遵循孕产妇风险管理制度，及时发现妊娠的危险因素，这样可以科学干预、合理调配医疗资源，减少纠纷的发生，避免不良妊娠局面的形成。而危重症孕产妇情况紧急，病情多变难以预料，因此产科需健全危重症孕产妇安全保障制度，认真贯彻落实危重症孕产妇上报制度，积极组织各科室探讨疑难杂症病例；也应健全危重症孕产妇的抢救应急预案，定期演练，全方面地提升产科医护人员应急处理能力。

孕妇入院待产后每一环节都至关重要，任一环节稍有疏忽，都可能造成医疗纠纷的发生或者孕妇及家庭的损害。而产科的医疗纠纷主要是操作不当所致，这提示产科应当健全医护人员的产程操作和管理规范，进一步提高医护人员的医疗技术水平，且要求产科医务人员必备的应急能力和熟练的操作技术要具体落实到操作的规范化流程和定期考核制度中。此外，产程观察不利和产前检查不完善也是医疗纠纷常见原因，故产科应该健全三级护理及三级查房制度，严格遵守医疗规范，及时更新检查和评估的水平，规范产前检查和产程观察的流程。

（三）形成良好的医患沟通关系

沟通不良虽然不是造成医疗纠纷的主要原因，但是其往往是发生纠纷的导火索，且还同其他原因密切关联；其又以违反《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条为主，未能在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施，或在手术、特殊检查、特色治疗中未及时向患者说明医疗风险等情况，而终可能造成患者损害。而有效地沟通是减少医疗纠纷的有效预防机制，因此就医过程中我们也应该作以下三个方面努力：首先，医护人员应尊重孕妇的知情同意权，及时沟通孕妇病情变化状况，告知孕妇及家属不同操作的利弊，清楚告知孕妇病情变化所致严重结局，以利于孕妇充分了解医疗信息，也以利于孕妇医疗期待值处于合理的水平，作好充分承担意外和风险的准备。其次，产科医护人员也应该积极鼓励孕妇及其家属参与安全管理，提高孕妇及其家属的安全防范意识，以建立医患间相互信任的关系，形成和谐的医患关系。最后，应定期组织医患沟通的培训学习，并适时以典型医疗纠纷案例警醒医务人员，提高医护人员在诊疗活动中谨慎、细心、慎独的职业素养，提高医务人员的沟通能力。

（四）提高医护人员依法行医的意识

产科专业的特殊性，特别要求产科医务人员应该提高产科医疗纠纷的风险意识，加强《医疗纠纷预防与处理》《中华人民共和国执业医师法》《护士条例》《医疗事故处理条例》《妇幼保健法》等法律法规的培训学习，将这些法律法规运用于临床实践中以规范化临床实务操作，严格依法执业；提高医护人员自我保护意识，用法律的手段依法维护自身正当的权益。此外产科也应加强医疗纠纷案例讨论和根因分析，定期组织医护人员参与围产儿死亡医疗纠纷案件的庭审观摩，感受医疗纠纷所造成的严重后果，探究其存在的问题与矛盾，总结经验吸取教训，以增加医护人员的依法行医意识。

（五）做好产科教育

做好产科教育可以达到事半功倍的效果，医护人员应该主动为孕妇提供学习产科教育的条件，帮助孕妇做好孕期保健、了解分娩风险、学会自我监测、清楚分娩流程，可使产妇及其家人自行参与制定分娩计划，以利于更好地配合医护人员分娩。分娩风险是客观存在的，医疗领域尚处于不断完善阶段，现有医疗技术水平具有局限性，医疗结果存在不确定性，因此需要医护人员主动同患者沟通，对孕妇病情作出真实客观的评价，获得患者的理解和配合，引导孕妇及其家属具有合理的医疗期望值并适当降低之，帮助孕妇及其家属树立正确的就医观。