早孕期完全性葡萄胎合并胎儿存活2例临床分析*

邵文嘉

(郑州大学第二附属医院妇科,郑州 450000)

1 病例简介

病例1,21岁,G2P0,2019年生化妊娠1次。平素月经不规律,5d/30d～3月,末次月经2020年9月16日。促排卵受孕于孕6+6～8周间断阴道出血,超声提示:宫内早孕合并宫腔积液,当地医院给予孕激素保胎治疗后好转;孕8～9+2周阴道大出血,给予免疫球蛋白及止血、解痉、抗感染、保胎治疗。孕9+1周再次出现阴道大出血合并下腹痛,转我院治疗。超声示:宫内53mm×36mm妊娠囊,胎芽25mm,有胎心搏动,宫腔内约98mm×56mm不均质回声,可见片状无回声,给予解痉、止血、预防感染及输血治疗。孕10周复查超声:胎芽31mm,有胎心搏动,宫腔内可见范围96mm×62mm不均质回声,内可见类囊性回声,范围约50mm×40mm,周边可见点线状血流信号,该不均质回声内可见小囊状回声。结合患者超声、病史及β-HCG(>256000mIU/mL)情况,考虑不排除宫内孕合并葡萄胎。次日行阴超三维提示:子宫宫体切面大小约113mm×114mm×93mm(图1A),宫腔偏右侧约69mm×56mm×36mm妊娠囊回声,胎芽35mm,有胎心搏动,宫腔内见范围约108mm×87mm不规则杂乱回声(图1B),周界欠清,形态不规则,内可见不规则无回声,局部呈蜂窝状改变,较大无回声大小约71mm×40mm,内可见点状血流信号,其周边肌壁变薄,较薄处厚约3mm。双侧附件区未见明显包块声像,超声提示:宫内早孕,胚胎存活;宫腔内异常回声,葡萄胎?当晚阴道大出血,为月经量2+倍,急诊全麻下行宫腔组织吸引术,术后给予抗感染、促进子宫复旧及对症治疗,术后胸部SCT平扫未见明显异常。术后病理提示:(妊娠合并葡萄胎)见绒毛及滋养细胞,部分绒毛水肿并中央池形成,并可见环周滋养细胞增生,结合免疫组化结果,符合完全性水泡状胎块(图2A)。免疫组化:CD34(血管+),CK(+),Ki-67(+60%),p53(+),p57(-)。术后6d β-HCG 14360mIU/mL,超声提示宫腔仍有不均质回声,与患者及家属沟通后,2020年12月2日在全麻下行超声监视下二次清宫术,术后给予预防感染、促进子宫收缩及对症补液治疗。术后常规病理提示:(葡萄胎组织)重度水肿的绒毛、增生的滋养叶细胞、分泌性子宫内膜及蜕膜组织,结合病史,符合完全性水泡状胎块(图2B)。术后严格随访β-HCG降至正常,未进展为妊娠滋养细胞肿瘤。随访2年后再次妊娠于孕20周因胎膜破裂自然流产,目前已再次妊娠孕27周,胎儿发育正常。

图1 病例1孕10周时妊娠合并葡萄胎彩色多普勒超声图像

图2 妊娠合并葡萄胎病理组织

病例2,31岁,G1P0。平素月经规律,末次月经2022年10月2日。2022年10月2日因双侧输卵管通而不畅于外院行胚胎移植术(鲜胚,2枚)。孕6+5周阴道出血,外院超声提示:宫腔内胎芽约4.3mm,有胎心搏动,孕囊周边可见范围约25mm×10mm不规则液性暗区、内透声差,双侧卵巢体积增大,子宫直肠陷凹内可见深20mm不规则液性暗区,口服孕激素保胎治疗效果欠佳。孕7+2周再次阴道出血似月经量,外院复查超声提示:胎芽长约8mm,有胎心搏动,孕囊周边可见范围约95mm×44mm液性暗区,内透声差。双侧卵巢体积增大,左侧大小约70mm×46mm,右侧大小约84mm×47mm,于外院给予止血、间苯三酚、抗生素对症治疗,阴道仍间断出血。因“宫腔积液大”于孕8+4周转至我院治疗,复查超声:宫腔长约14mm胎芽,有胎心搏动,宫腔内可见范围约85mm×27mm不均质回声,回声不均,可见数个无回声,呈蜂窝状,内可见点状血流信号,宫腔内可见范围约69mm×36mm的液体回声内透声差,左右侧卵巢切面大小分别为66mm×46mm、78mm×57mm,考虑宫内妊娠合并部分性葡萄胎。遂次日行盆腔MR:宫腔异常信号影。结合孕妇β-HCG大于29000mIU/mL,考虑宫内孕合并完全葡萄胎,与患者沟通,患者要求出院随诊。孕9+周因“阴道大出血、不全流产”急诊住院,血红蛋白91g/L,β-HCG 615713mIU/mL,超声提示:宫内早孕,胚胎存活(妊娠囊43mm×13mm),宫腔内不均质回声(范围126mm×76mm,呈蜂窝状结构),于外院行清宫术。术后病理提示:(宫内物)考虑完全性水泡状胎块;绒毛染色体提示:seq[hg19]46,XN,未行葡萄胎状组织染色体核型。术后第3天因宫腔残留再次行“宫腔镜检查+清宫术”,术后病理提示:宫腔内容物凝血,炎性渗出,坏死及内膜组织,局部内膜间质蜕膜样变。术后电话随访目前β-HCG已恢复正常半年。

3 讨 论

3.1 CHMCF的病因和临床表现 宫内妊娠合并完全性葡萄胎属于双胎妊娠,也称双胎之一完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole and coexistent fetus,CHMCF),其发病率为1/100000～1/22000[1]。从葡萄胎发生的细胞遗传学分析,受精异常是CHMCF发生的根本原因。胎儿的基因来自夫妻双方的等位基因,其染色体系正常的二倍体;完全性葡萄胎则均来自父系,染色体核型为二倍体,由于缺乏母源染色体导致基因组印记紊乱、滋养细胞过度增生。目前CHMCF具体发病原因不明,诱导排卵药物是导致葡萄胎发生的危险因素。辅助生育技术后发生妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblastic disease,GTD)的主要因素包括年龄、男性、药物和技术操作。CHMCF临床多表现为反复阴道出血、子宫异常增大、妊娠剧吐、腹痛、卵巢黄素化囊肿、子痫前期、甲状腺功能亢进等,远期可能发展为妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia,GTN)。

3.2 CHMCF诊断与鉴别诊断 CHMCF的诊断参考孕期超声检查,葡萄胎和胎盘病理检查,染色体核型分析和DNA多态性分析。超声检查是最早发现并诊断双胎之一葡萄胎的方法之一。葡萄胎的超声特征不典型且缺乏特异性,易与稽留流产、不全流产和妊娠合并宫腔积血等疾病混淆。绒毛膜下血肿(subchorionic hematoma,SCH)超声下表现为低回声区或无回声区,血肿较大时其间可见点状、线状或云状的高强度回声,其下缘多与子宫颈内口相通,而出现阴道流血。本研究中2例均为CHMCF,孕8周前均被临床诊断为SCH。对于早孕期超声提示妊娠合并SCH的患者,需注意进行随访。超声检查中可能出现的葡萄胎特征包括葡萄样团块、水泡样改变、回声不均匀等。血清β-HCG也是诊断葡萄胎的重要辅助检查,妊娠合并葡萄胎的血清β-HCG滴度常明显高于同孕周正常妊娠,并且在孕8～10周后持续上升。因此,高水平血清β-HCG可能提示完全性葡萄胎,需进一步确诊。

妊娠合并完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的鉴别诊断非常重要,两者在遗传学、临床表现、胎儿预后及处理上存在差异。产前及早明确诊断对临床决策有重要的意义。一般而言,宫内妊娠合并部分性葡萄胎多属于单胎妊娠,而部分性葡萄胎的核型多为三倍体。部分性葡萄胎的胎儿在早孕期常发生胎停,活胎能生存到妊娠中晚孕的情况较少,多伴有胎儿发育迟缓或多发畸形。一旦明确诊断,需尽快终止妊娠。

3.3 妊娠结局和预后 妊娠合并完全性葡萄胎会引起多种并发症发生,包括自然流产、妊娠剧吐、子痫前期、死胎、甲状腺功能亢进等。CHMCF进展为GTD的风险尚存争议。Sebire等[2]研究表明,接受选择性妊娠早期终止妊娠和继续妊娠妇女发生持续性GTD的风险无差异,妊娠合并葡萄胎妊娠有40%的成功机会[3],并且严重产科并发症发生率小,不会增加GTN风险。

3.4 CHMCF的治疗和管理策略 需密切关注患者的临床症状和体征,根据患者情况选择继续妊娠或终止妊娠。充分告知患者继续妊娠的风险,严密监测β-HCG,β-HCG呈持续下降趋势时获得活产儿概率更高。有难免流产的可能性,本文2例患者均在保胎过程中难免流产。若选择终止妊娠,可考虑手术治疗或药物治疗。手术治疗通常包括急诊清宫术,清除葡萄胎组织并控制出血。药物治疗常使用甲氨蝶呤等药物。定期复查超声检查和测定血清β-HCG水平可评估治疗的效果和患者的预后情况,及时发现并处理可能的并发症。