基于螺旋CT测量肾周脂肪厚度预测供肾者分肾功能的价值

王路路 李 坤 张 曼 李 文,*

1.山东第一医科大学 (山东 济南 250000)

2.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院 核医学科 (山东 济南 250000)

随着成像技术的发展和提高，异位脂肪组织的重要性越来越凸显出来[1]，它对全身炎症、胰岛素抵抗和代谢特征均有不利影响[2]。越来越多的证据表明，器官周围异位脂肪的显著增加最终可能会损害它们的功能，心外膜脂肪、血管周围脂肪和肾周脂肪分别与冠状动脉粥样硬化、心血管疾病和肾脏损害密切相关[3-4]，肾周脂肪在一定程度上还可以预测Ⅱ型糖尿病肾病的发生，可作为中国初诊糖尿病肾病患者代谢标志物的替代检查[5]，其预测慢性肾病(CKD)的敏感度和特异度分别可以达到62.66%和64.22%[6]。肾周脂肪厚度与肾周脂肪质量呈正相关，用CT测量肾周脂肪厚度(PRFT)是评估肾周脂肪的可靠方法[7]，但既往多是研究心血管疾病和慢性肾病患者肾周脂肪厚度与血肌酐肾小球滤过率的关系，疾病本身也会对肾小球滤过率产生影响，因此，我们的研究目的是评估无明显心血管疾病和慢性肾病患者的肾周脂肪厚度与金标准肾动态显像Gates法测定的分侧肾小球滤过率(Gates-GFR)的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年01月至2022年7月在山东省第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)进行肾移植活体供肾者173名，男性60例，女性113例，年龄29～72岁，平均(54.75±7.22)岁，均在一周内行血清学指标检查、多相螺旋CT及99mTc-DTPA肾动态显像检查。排除标准：各种急慢性肾病肾炎；长期慢性心血管疾病；长期服用糖皮质激素及影响肝肾功能药物者；恶性肿瘤病史；受试者检查资料不完整。

1.2 CT检查方法及测量指标采用GE多层螺旋CT机行泌尿系统AVU检查，扫描动脉期、静脉期、排泄期，层间距5mm，层厚5mm。肾周脂肪厚度的测量由两位放射科医生在PACS系统上分别完成测量并取平均值，测量采用Anderson等[8]提出的方法：于肾静脉水平测量肾背膜至侧壁及后腹壁的直线距离，左右两侧均测量,得到肾周脂肪PrFT-L侧、PrFT-L后、PrFT-R侧、PrFT-R后(图1)。腹部脂肪以皮下脂肪厚度(Subcutaneous fat thickness,SuFT)衡量：分别测量脐周左右侧约5cm处的直线距离，取平均值(图2)。

1.3 临床资料收集收集患者的性别、年龄、身高、体重指数(body mass index，BMI)、肾动态显像(Gates-GFR)，实验室检查数据包括甘油三酯(triglyceride，TG)、胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、血清肌酐(Serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，uric acid，BUN)、尿酸(uric acid，UA)，eGFR采用国人改良的MDRD公式，eGFR[ml/(min 1.73m2)]=175×Scr-1.234×年龄-0.179(如为女性则×0.79)。

1.4 统计学分析运用SPSS 26.0对数据资料进行统计学分析,计量资料用(±s) 表示，两个独立样本间比较采用t检验，多个独立样本间比较采用Kruskal-Wallis检验，pearson进行相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况本研究共纳入173名受试者，其中男性60例，女性113例，年龄29～72岁，平均(54.75±7.22)岁，PrFT-L侧平均值为15.94±6.14mm，PrFT-L后平均值为4.67±4.14mm，PrFT-R侧平均值为12.16±6.16mm，PrFT-R后平均值为4.11±3.97mm，左肾Gates-GFR平均值为41.52±5.45，右肾Gates-GFR平均值为44.18±7.89。男性的平均身高、体重、TG、Scr、BUN、UA、L侧、L后、R侧、R后高于女性，女性SuFT、HDL高于男性，差异均具有统计学意义(P均＜0.001)，年龄、BMI、TC、LDL、eGFR、左肾Gates-GFR、右肾Gates-GFR在性别分组间无明显差异，见表1)。

2.2 肾周脂肪厚度与临床变量的相关性分析将肾周脂肪厚度分为PrFT-L侧、PrFT-L后、PrFT-R侧、PrFT-R后四组，分别与其他肥胖参数、代谢危险因素及分肾肾小球滤过率(Gates-GFR)进行Pearson相关分析得出，PrFT-L侧、PrFT-L后、PrFT-R侧、PrFT-R后均与体重、BMI呈显著正相关(P均＜0.05)，PrFT-L侧、PrFT-R后与SuFT呈正相关(P＜0.05)。PrFT-L侧、PrFT-L后、PrFT-R侧、PrFT-R后均与TG、Scr、UA呈显著正相关关系，与HDL、eGFR呈显著负相关(P均＜0.05),肾周脂肪厚度与TC、LDL及BUN无显著相关性。PrFT-L侧与左肾Gates-GFR呈显著负相关关系(r=-0.515，P＜0.001)，PrFT-R侧与右肾Gates-GFR呈显著负相关关系(r=-0.413，P＜0.001)(表2)。将PrFT-L侧、PrFT-R侧分别与左肾Gates-GFR、右肾Gates-GFR作散点图(图3)。

图3A-图3B 肾周脂肪厚度与肾动态显像Gates-GFR的相关性图4A-图4D 不同肾周脂肪厚度三分位数分组实验室指标的差异

2.3 不同肾周脂肪厚度三分位数分组的临床变量的差异根据PrFT-L侧的三分位数分为三组，Tertile 1：＜13.24mm、Tertile 2：(13.24～18.31mm)、Tertile 3：＞18.31mm。同理根据PrFT-R侧的三分位数分为三组，Tertile 1：＜9.03mm、Tertile 2：(9.03～14.06mm)、Tertile 3：＞14.06mm。在不同组别中，随着PrFT-L侧及PrFT-R侧的升高，TG、Scr、UA随之升高，而HDL随之降低，差异均具有统计学意义(P均＜0.05)(图4)。

3 讨论

在这项研究中，男性的平均身高、体重、TG、Scr、BUN、UA、L侧、L后、R侧、R后均高于女性，女性的SuFT、HDL高于男性，差异均具有统计学意义(P均＜0.01)。肾周脂肪厚度与年龄无关，与肥胖参数体重、BMI和SuFT呈显著正相关，表明PrFT随着腹部脂肪的积累而逐渐增加，另一方面研究可知，BMI和SuFT与eGFR、双肾Gates-GFR并没有显示出显著的相关性，这些发现表明PrFT本身比BMI或腹部脂肪堆积对肾小球滤过率的影响更重要，这些结果与之前的研究一致[9]，原因可能是过多的皮下脂肪主要提供能量储存，防止脂肪在组织中积累，而内脏脂肪组织比皮下脂肪组织传递更高的心血管、代谢性疾病的风险[10]，而BMI不能区分内脏脂肪和皮下脂肪。

肾周脂肪是从腹部肌肉内侧到肾脏表面的脂肪垫[11]，是内脏脂肪的一种，与典型内脏脂肪具有相同的发育来源[12]，对肾脏起着支持及绝缘其他器官的作用[13]。我们的研究结果显示，PrFT-L侧与左肾Gates-GFR呈显著负相关关系(r=-0.515，P＜0.001)，PrFT-R侧与右肾Gates-GFR呈显著负相关关系(r=-0.413，P＜0.001)，这与既往研究结果一致[9,14,15]，强烈表明随着肾周脂肪厚度的增加，肾小球滤过率降低。肾周脂肪对肾功能的影响可能有以下几种机制：肾血流动力学的异常可能是主要因素[16]，过多的肾周脂肪可以渗入肾窦，压迫肾血管和肾实质，导致肾静水压升高[17]，肾脏血流量减少，致密斑细胞前或致密斑处肾小管对氯化钠的重吸收增加，导致这些细胞的氯化钠浓度降低，进而向肾传入小动脉发出信号，引起血管扩张、GFR和肾血流量的代偿性增加，以及激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，RAAS的激活进一步促进了高血压、胰岛素抵抗、动脉粥样硬化和其他与肥胖相关的不良生理效应[18]。其次，既往在高脂饮食诱导的小鼠实验中提出肾周脂肪对肾功能的影响还可以假设是由于炎症机制，肾周脂肪可以合成释放炎性因子，如瘦素、肿瘤坏死因子-α、白介素-6等，并且具有抗炎作用的脂联素生成减少[19]，肾周脂肪分泌的瘦素与其他脂肪因子和细胞因子一起促进肾血管重塑，导致肾小球内皮细胞增殖、氧化应激和纤维化的产生[20]。另外有研究显示，肾旁和肾周脂肪释放的过量游离脂肪酸通过增加细胞内脂肪酸代谢产物逃逸到肾脏，导致肾脏脂毒性[15]。作者描述了游离脂肪酸对内皮功能的直接作用，导致足细胞NO水平下降和血管内皮生长因子合成增加，从而导致内皮细胞增殖和通透性增加，并导致微量白蛋白尿。

此外，我们还发现与低分位PrFT组和中分位PrFT组的人相比，高分位PrFT组的TG、Scr、UA明显增加，而HDL、eGFR、左肾Gates-GFR、右肾Gates-GFR降低，差异均具有统计学意义(P均＜0.05)。PrFT厚度与血尿酸水平呈正相关，与血清高密度脂蛋白水平呈负相关，这些结果再次与之前的研究一致[21-22]，越来越多的证明表明肾周脂肪与新陈代谢之间具有关联性。肾周脂肪具有完整的血液供应、淋巴液引流、神经支配系统，使其不同于其它传统的结缔组织，而有着与其它内脏器官相似的功能[23]，可以通过神经反射、脂肪因子分泌、脂肪细胞相互作用和旁分泌物质来调节代谢系统[24-25]，这些特殊的生理和解剖学特征为肾周脂肪参与代谢综合征的调节提供了基础。

本研究利用CT更为准确客观地测量肾周脂肪厚度，但存在一定的局限性。首先，我们的样本量很小，其次，这是一项横断面研究，因此我们不能明确的建立因果关系，需要进一步的纵向和更大样本量的研究来证实肾周脂肪厚度与肾功能的关系。

综上所述，肾脏周围脂肪与肾脏功能关系密切，提示了肾周脂肪对肾脏的影响，可以为临床医生评估肾周脂肪的重要性以及评估肾周脂肪与肾病之间的关系提供额外的参考。