关节镜辅助闭合复位经皮内固定治疗内踝骨折的疗效观察

康信勇 张斌 潘小贵

在足踝创伤疾病中，踝关节骨折是发病率最高的损伤类型，且绝大多数踝关节骨折累及关节面，内踝骨折是踝部损伤中最多见的骨折，其中以横形骨折最多见［1］。对于移位的踝关节骨折临床上采用切开复位内固定治疗恢复踝关节解剖位置。内踝骨折传统开放性手术虽然手术创面不大，但伴有局部软组织损伤严重的患者术后可能出现皮肤坏死、感染，降低骨折愈合率［2］。对内踝内侧关节面软骨损伤、韧带损伤情况无法直视下观察，因此临床上易漏诊，患者术后出现踝关节慢性疼痛、踝关节炎等并发症［3］。作者自2019 年1 月至2021年6 月结合关节镜技术，闭合复位经皮内固定治疗内踝骨折20 例，疗效满意，现在报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者根据影像检查结果明确诊断为Danis-Weber B 型内踝骨折20 例，其中男12 例，女8 例；年龄18~65 岁。低能量损伤18 例，高能量损伤2例。左侧9 例，右侧11 例。伴内踝皮肤损伤5 例，皮肤良好15 例。所有患者骨折均为闭合性新鲜骨折。受伤至手术时间为3~8 d。

1.2 方法 （1）手术方法：采用蛛网膜下腔神经阻滞麻醉，患者平卧位，止血带置于大腿根部。患肢术区常规消毒、铺巾，驱血上止血带。使用30°2.7 mm 的关节镜及关节器械。助手辅助牵引踝关节。采用踝前内侧及前外侧入路，套管保护引导关节镜进入关节腔。向关节腔内注入复方氯化钠注射液，然后用22 号腰穿针插入关节腔定位前外侧入路。首先将关节腔内瘀血冲洗干净，由外至内检查踝关节的解剖结构，检查韧带损伤情况，清理游离骨折碎片及脱落的软骨（术中发现2 例患者并有距骨软骨损伤，术中镜下摘除小的软骨碎片，较大者采用克氏针钻孔微骨折处理）；3 例患者内侧三角韧带部分撕裂，术中予以电凝紧缩。在镜下观察分离骨折的部位，用刨削器清理关节内充血水肿的滑膜，清除骨折间软组织及血凝块。在内踝远端用巾钳夹住骨折块，借助巾钳将骨折向近端推，在关节镜的监视下用钩针在内踝关节间隙处撬拨或顶拨复位。镜下观察到骨折处关节面平整后，用巾钳夹在骨折两端进行临时固定，同时将克氏针钻入通过骨折端。然后在内踝尖（克氏针两侧）钻入2 枚导针过骨折端。术中透视评估骨折复位佳、导针位置正常，拔除克氏针，分别在导针处切3~5 mm 皮肤切口，纹丝钳撑开皮下软组织，测量所需空心螺钉长度，沿着导针拧入两枚螺钉进行固定。镜下再次观察评估骨折内侧关节平整情况及检查内固定物是否穿入关节面。最后再次透视确认骨折复位及螺钉位置满意后，0.9%氯化钠溶液冲洗关节腔及切口，缝合皮肤，无菌敷料包扎。（2）术后处理：术后抬高患肢，术后24 h 内予以一线抗生素静脉滴注1 次预防感染，同时予以消肿、止痛治疗。术后用可调式踝关节固定支具外固定4 周，术后48 h 进行踝关节非负重下主动背屈及跖屈训练，4~6 次/d，30 min/次，并鼓励患者做直腿抬高训练，4~6 次/d，30 min/次。4 周后拆除支具，在能接受的疼痛范围内进行踝关节主、被动背屈、跖屈、内外翻功能训练；术后6 周扶拐免负重行走；术后8 周开始部分负重行走；术后10~12 周行X 线或CT 检查确定骨折愈合后开始完全负重行走。或术后4 周开始穿戴非负重步行靴行走，直到第10~12 周骨折愈合后去除步行靴。

2 结果

本组19例患者均获得有效随访，随访时间为12~16个月。所有患者内踝骨折均愈合，愈合时间为10~12 周。术后1 年疼痛视觉模拟（VAS）评分中10 例为0 分，8例为1~3 分，1 例为4 分；优18 例，良1 例。末次随访进行美国足踝外科协会（AOFAS）评分和 AOFAS 优良率评价，AOFAS 评分为（90.8±4.3）分，AOFAS 优13 例，良4 例，可2 例，优良率89.5%。均无切口感染、骨折延迟愈合、踝关节慢性疼痛、踝关节僵硬等并发症发生。

3 讨论

内踝骨折是踝关节骨折中常见的骨折，多由旋转暴力损伤，高能量损伤除了内踝骨折还合并外后踝骨折、下胫腓联合损伤、内外侧韧带损伤及骨间膜损伤。内踝骨折属于关节内骨折，对于有移位的内踝骨折选择保守治疗，后期踝关节慢性疼痛、僵硬及创伤性关节炎等并发症较高，会影响踝关节功能。LLOYD 等［4］通过生物力学实验证实，当距骨相对胫骨移位1 mm，胫距关节接触面下降至少达42%，关节面局部的应力增加加速了软骨缺血坏死的进展，最终发展为创伤性踝关节炎的可能性高。因此对于有移位的内踝骨折采取手术解剖复位内固定治疗是目前临床医师的共识，且解剖复位也是踝关节获得良好功能康复的基本条件。传统开放手术采用经典的内踝切口，可以充分暴露内踝骨折线，但剥离范围大，如需要观察内踝关节面，还需扩大皮肤切口，然后切开内侧关节囊，造成创伤较大。如内踝皮肤及皮下软组织有挫伤，术中若不仔细解剖易损伤大隐静脉及隐神经。再者内踝处本身周围软组织包裹少，术后皮肤软组织缺血坏死、感染风险会增加，尤其是有糖尿病、营养不良等基础疾病患者。

目前，关节镜在临床上已经广泛应用，更多学者认可踝关节镜技术在踝关节疾病应用有积极作用［5-6］。应用踝关节镜技术不仅可以减小手术切口，减少创面损伤。在累及关节面的踝关节骨折中，术者通过踝关节镜可以全面探查踝关节的解剖结构，可以更清晰观察踝关节软骨面及周围韧带损伤情况，有利于术中进一步确诊，同时通过关节镜更加直观了解关节骨折情况，提高关节面骨折复位的精确性［7-8］。在关节镜的监视下，术者在利用巾钳将内踝骨折进行准确复位，同时在监视下置入内固定物，避免内固定物进入关节腔。此外，术者可以镜下清理关节腔内血肿，骨碎屑、剥脱的软骨等，减轻踝关节粘连、僵硬等，降低创伤性骨性关节炎的发生。与传统开放切口相比，患者仅有两处3~5 mm 皮肤切口，未损伤内踝处的大隐静脉及伴随的隐神经，术后切口无明显瘢痕。所有患者切口均甲级愈合，术后患肢肿胀轻，未出现足踝周围皮肤麻木等。因此，内踝骨折在关节镜辅助下进行复位和经皮内固定具有创伤小、术后疼痛轻的优点。本组患者术后骨折均完全愈合，无一例出现延迟愈合。作者认为：在镜下可以将嵌入骨折间的软组织、血凝块等清理得更干净，骨折端复位更准确，更重要的是未破坏骨膜的血运，因此有利于骨折愈合。术后1 年所有患者VAS 评分均≤4 分，AOFAS 平均分为（90.8±4.3）分，AOFAS 优良率高。表明经关节镜辅助下闭合复位内固定治疗内踝骨折，术后踝关节慢性疼痛发生率低，踝关节功能恢复效果好，与王洋洋等［9］研究结果相似。本组中有2 例患者合并有距骨软骨损伤，3 例患者伴有内侧三角韧带部分撕裂，术中予以相应处理。因此，借助踝关节技术可以探查踝关节、距骨软骨面损伤情况、可探查内侧三角韧带、外侧距腓前、后韧带、跟腓韧带及下胫腓联合韧带的损伤，同时术中Ⅰ期处理，可避免漏诊，降低医疗风险。

综上所述，踝关节镜辅助下闭合复位经皮内空心螺钉内固定治疗内踝骨折可以减少伤口并发症，愈合率高，术后踝关节疼痛、踝关节创伤性炎发生率低等，临床效果良好，值得临床推广应用。