巨大子宫肌瘤患者根治术后性功能障碍的影响因素研究

万章彩,杨洁,陈坤菊,易素祎,陈曼玲

全子宫切除术作为治疗巨大子宫肌瘤的损伤性治疗手段,虽能够根除肿瘤,但在治疗过程中会损伤正常解剖结构,改变盆底的整体结构及生理状态,造成盆底功能障碍性疾病,其中以性功能障碍(sexual dysfunction,SD)最为常见[1]。SD会导致患者在性生活中不能得到满足,产生负性情绪,对生活质量造成影响,严重影响夫妻感情[2]。因此分析巨大子宫肌瘤患者全子宫切除术后SD发生的相关影响因素十分必要。目前,已有多项研究证实,年龄、体质量指数(body mass index,BMI)等是女性患者发生SD的影响因素[3-4]。但该结论并不能有效指导巨大子宫肌瘤患者全子宫切除术后SD预防干预措施的拟定。基于此,本研究将重点分析巨大子宫肌瘤患者全子宫切除术后SD发生的相关影响因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2021年1月海南医学院第一附属医院收治的巨大子宫肌瘤患者160例临床资料。纳入标准:① 经超声、临床表现、细胞学等综合检查确诊为子宫肌瘤;② 肌瘤直径≥8 cm;③ 术前盆底功能正常;④ 有固定性伴侣,性生活规律;⑤ 患者无生育要求,均行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术;⑥ 临床资料及术后6个月随访资料均完整。排除标准:① 合并恶性肿瘤;② 术前SD;③ 凝血功能障碍;④ 盆腔器官脱垂;⑤ 存在严重脏器功能障碍;⑥ 既往脑部、脊髓、卵巢手术史;⑦ 合并心脑血管疾病;⑧ 既往有精神疾病史;⑨ 1年内使用过激素替代治疗,生殖系统畸形。本研究经患者及其家属知情同意,并通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 SD评估方法 根据医院电子病历系统和术后随访信息单,记录患者术后6个月内SD的发生情况。SD评估方法:采用女性性功能指数(female sexual function index,FSFI)[5]量表评分,该量表为患者自评,Cronbach＇s α系数为0.953,各维度相关系数为0.783～0.882,主要包括性欲、性唤起、性满意度、性高潮、性交疼痛及阴道润滑6个维度,每个维度2～4个问题,共19个问题,总分95分,分数越高患者的性功能越好,若FSFI评分<25分则为SD,纳入发生组,反之则纳入未发生组。

1.2.2 基线资料比较 根据医院电子病历系统,筛选出符合本研究纳入及排除标准的病例资料,统计并整理患者基线资料,包括:① 一般资料:年龄、BMI、肌瘤直径、子宫大小(>孕7周,≤孕7周,即以妊娠女性标准孕7周的子宫大小作为参照)、分娩次数、受教育程度(初中及以下、中专或高中、大专及以上)、术中出血量、住院时间、既往腹部手术史(有、无)、术后并发症(有、无)、有无合并基础疾病[如糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L,随机血糖≥11.1 mmol/L)、高血压(收缩压>140 mmHg,舒张压>90 mmHg)等]、盆底肌力(0～Ⅲ级、Ⅳ～Ⅴ级,检查方法:将两个手指放于患者阴道内,手指与阴道接触,根据阴道收缩状况评估盆底肌力,其中0级:检查者手指末端感觉到阴道肌肉收缩;Ⅰ级:检查者手指末端感到阴道肌肉颤动;Ⅱ级:检查者手指感觉到阴道肌肉不完全收缩,持续2 s,重复2次;Ⅲ级:检查者手指感觉到阴道肌肉完全收缩,持续3 s,重复3次;Ⅳ级:检查者手指感觉到阴道肌肉完全收缩,持续4 s,重复4次;Ⅴ级:检查者手指感觉到阴道肌肉完全收缩,持续5 s,重复5次,有持续对抗)。有无焦虑、抑郁,采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)[6]评分,Cronbach＇s α系数为0.860,各维度相关系数为0.430～0.857,包括20个项目,采用1～4分4级评分法,将得到的分数×1.25即为标准分,总分为100分,分数越高焦虑情况越严重,其中≥50分为存在焦虑;采用抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[7]评估所有患者抑郁状况,Cronbach＇s α系数为0.873,各维度相关系数为0.430～0.857,包括20个条目,采用1～4分4级评分法,将得到的分数×1.25即为标准分,SDS总分为100分,其中SDS评分≥53分为存在抑郁。② 实验室指标:术前采集患者的空腹静脉血3 mL,3 000 r/min离心10 min,离心半径为15 cm,采用放射免疫法测定雌二醇(estradiol,E2)、卵泡生成激素(follicle stimulating hormone,FSH)、黄体生成激素(luteinizing hormone,LH)水平。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般资料及SD发生情况

160例患者年龄33～52岁,平均(39.12±3.08)岁;肌瘤直径8.1～14.2 cm,平均(10.42±0.62)cm;受教育程度:初中及以下24例,中专或高中58例,大专及以上78例;患者接受全子宫切除术术后6个月,有38例发生SD,发生率为23.75%(38/160)。

2.2 两组基线资料比较

两组年龄、子宫大小、分娩次数、术中出血量、焦虑抑郁比较,差异有统计学意义(P<0.05);组间BMI、肌瘤直径、受教育程度、住院时间、既往腹部手术史、术后并发症、合并基础疾病、盆底肌力、E2、FSH、LH比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较例(%)]

2.3 巨大子宫肌瘤患者全子宫切除术后SD相关因素的Logistic回归分析

将巨大子宫肌瘤患者全子宫切除术后SD发生情况作为因变量(1=发生,0=未发生),将2.2基线资料中差异有统计学意义的变量作为自变量,逐个纳入作单元Logistic回归分析,后将P条件放宽至<0.2,纳入符合条件的变量(年龄、子宫大小、分娩次数、术中出血量、焦虑抑郁)同时作为自变量(变量说明见表2-1),建立多元回归模型,结果显示,年龄大、子宫大小>孕7周、分娩次数多、术中出血量多、有焦虑抑郁均是巨大子宫肌瘤患者全子宫切除术后SD发生的相关因素(OR>1,P<0.05)。见下页表2-2。

表2-1 自变量赋值情况

表2-2 巨大子宫肌瘤患者全子宫切除术后SD相关因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

全子宫切除后,部分患者会经历不同程度的SD,主要表现为生殖器感觉减退、性高潮困难、性欲缺乏、性反应性降低及性生活频率减少等,这会导致患者产生负性情绪,严重影响夫妻感情,降低患者的生活质量[8]。研究指出,全子宫切除术后SD发生率为35.4%[9]。本研究结果显示,术后6个月,160例巨大子宫肌瘤患者有38例发生SD,发生率为23.75%,提示巨大子宫肌瘤患者全子宫切除术后有一定的SD发生风险。因此寻找巨大子宫肌瘤患者全子宫切除术后SD发生的相关影响因素十分必要。

本研究经对比两组患者的临床资料后进一步经回归分析,结果显示,年龄大、子宫大小>孕7周、分娩次数多、术中出血量多、有焦虑抑郁均是巨大子宫肌瘤患者全子宫切除术后SD发生的相关因素。

随着患者年龄的增长,女性可出现盆底肌肉松弛、激素水平下降、腺体分泌减少以及血管与神经病变等生理、病理改变,而上述改变均可降低患者的性欲,进而增加了患者术后SD发生风险[10-11]。对此,建议应密切关注年龄较大患者的性功能状况,及早发现并及时采取针对性治疗措施,降低SD发生风险;随着子宫增大,子宫动脉、输卵管及周围的内脏会被子宫组织挤压移位,且因大子宫的血液循环丰富,全子宫切除术中需靠近子宫处理各韧带,难以完全电凝,导致术中出血较多,血管阻断时间延长,使神经支配受损程度增加,继而术后SD发生风险增大[12]。对此,临床建议在行外科手术时需考虑患者子宫大小情况,选择合适的手术范围,同时术中需注意解剖学关系,尽量减少术中损伤,继而降低患者术后SD发生风险;分娩次数多尤其是阴道分娩易直接损伤大小阴唇、阴蒂、会阴浅层肌群或深层肛提肌群等组织结构,导致这些在性唤起或接受刺激性过程中具有重要的功能组织结构丧失其性敏感的作用,增加SD发生风险[13-14]。同时,分娩次数多会让患者将心思均放于孩子身上,导致性欲较低,加上分娩后阴道分泌物减少,性生活中出现疼痛或其他不适症状,会进一步增加患者术后SD发生风险[15]。对此,建议对于分娩次数较多的患者在进行性生活时应保证私处润滑,减轻局部刺激造成的疼痛及其他不适症状,增加患者性生活满意度,继而提高患者的性功能意识,降低术后SD发生风险。

全子宫切除术对阴道上端的神经支配有一定影响,如在全子宫切除术中出血量较多,会影响手术操作视野,进而延长血管阻断及解剖分级的时间,进一步损伤神经支配,增加术后SD发生风险[16]。对此,建议术中应精准解剖,动作轻柔,以减少术中出血,避免长时间阻断血管,降低术后SD发生风险;对于存在焦虑抑郁的患者,其术后易存在沉重的精神负担,会导致患者出现不同程度的情感、性欲障碍,同时在术后需长时间避免性生活,加上配偶不配合、不理解等因素,会进一步加重患者的焦虑抑郁程度,增加术后SD发生风险[17-18]。对此,建议在术前应向患者说明子宫切除后并不影响性生活,以消除患者的心理障碍,同时在术后加以随访,针对患者存在的心理问题给予疏导,降低术后SD发生风险。此外,本研究中未能细分巨大子宫肌瘤患者的基础疾病,可能会对研究结果造成一定的影响,后续研究还需进一步分析糖尿病、高血压等基础疾病与巨大子宫肌瘤患者子宫切除术后SD发生的关系。

综上所述,巨大子宫肌瘤患者全子宫切除术后有一定的SD发生风险,可能与高龄、子宫大小>孕7周、分娩次数多、术中出血量多、有焦虑抑郁有关,术中应精准解剖,避免过度治疗,同时针对患者的心理状况加以疏导,可能对降低术后SD风险有所裨益。