自发性冠状动脉夹层的临床特点及腔内影像分析

孟晓雪 邢尔坤 朱友琦 药素毓

自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）指内膜撕裂或壁内出血所引起的非创伤性、非医源性的冠状动脉壁内膜和中膜分离［1］。SCAD通过冠状动脉造影不能呈现冠状动脉壁的结构，故检出率相对较低。随着血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）、光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）等腔内影像在冠状动脉评价中的使用越来越多，SCAD的检出率逐渐升高，但目前通过腔内影像选择SCAD治疗策略和进行预后分析的国内外研究较少。本研究通过回顾性分析兰州大学第一医院心内科收治的SCAD患者的临床特点及影像资料，探讨通过腔内影像的表现选择不同的治疗策略对患者结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2021年8月至2022年8月以急性冠状动脉综合征收住于兰州大学第一医院心内科，经冠状动脉造影联合腔内影像检查（IVUS或OCT）明确诊断SCAD的患者20例。排除标准：冠状动脉造影、冠状动脉支架置入术中等医源性损伤引起的夹层。本研究通过兰州大学第一医院伦理委员会审核。

参照2018年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology， ESC）SCAD科学声明［2］中提出的SCAD冠状动脉造影标准，将患者分为 4种类型：（1）Ⅰ型，动脉壁显影有多个可透射线的腔隙或管壁对比剂充盈的典型征象，单纯凭借冠状动脉造影即可确诊；（2）Ⅱ型，存在长度、狭窄程度不同的弥漫性病变（通常长度＞20 mm），ⅡA型远端有正常血管，ⅡB型病变一直延伸至血管末梢；（3）Ⅲ型，局灶性或管状狭窄（通常长度＜20 mm），与粥样硬化性病变相似，需经IVUS或OCT证实；（4）Ⅳ型，完全闭塞，通常指远端血管。IVUS、OCT诊断SCAD的标准是清晰显示撕裂的内膜片和（或）壁内血肿形成［3］。收集患者相关临床资料，由2名以上高年资心血管专科介入医师查阅影像资料，并进行统计分析。

1.2 腔内影像观察指标

血肿长度、血肿角度、血肿入口及出口面积、血肿开口有无夹层、血肿内最小管腔面积、管腔内斑块情况。根据夹层类型选择相应治疗方式。

1.3 随访及终点

患者术后1～6个月通过门诊及电话随访。主要终点事件为复发心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、任何形式的出血和心原性猝死，发生终点事件后及时完成腔内影像检查。所有患者术后6个月复查冠状动脉造影及腔内影像（IVUS或OCT），观察夹层及血肿吸收情况，有无新发病变出现及病变延展。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0版软件进行统计分析。分类变量以例数来描述，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以［例（比）］表示。

2 结果

2.1 患者基线资料

20例SCAD的患者，平均年龄（44.36±10.68）岁，男5例（5/20），女15例（15/20），其中绝经4例（4/15）。高血压病史3例（3/20），糖尿病2例（2/20），冠心病家族史1例（1/20），吸烟史2例（2/20）。SCAD中急性前壁心肌梗死4例（4/20），急性下壁心肌梗死8例（8/20），非ST段抬高型心肌梗死8例（8/20）。病变部位发生在右冠状动脉8例（8/20），发生在左回旋支5例（5/20），发生在左前降支7例（7/20）。根据影像学表现，20例患者中SCADⅠ型5例（5/20），SCAD Ⅱ型9例（9/20），SCAD Ⅲ型4例（4/20），SCAD Ⅳ型2例（2/20）。

2.2 患者夹层病变特征及治疗方式选择

Ⅰ型、Ⅳ型SCAD多见血肿入口和出口均出现明显的夹层，血肿内可见斑块破裂，或有机化血栓形成，采用经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。Ⅱ型、Ⅲ型血肿出入口无夹层病变，管腔内未见斑块，血肿内部呈低回声，可采用药物保守治疗。各种分型血肿角度均较大，平均（276.08±13.92）°。心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级多在Ⅱ～Ⅲ级（表1）。

表1 20 例患者SCAD 病变特征表现Table 1 Characteristics of SCAD lesions in 20 patients

2.3 患者治疗方式及预后

药物保守治疗13例（13/20，SCAD Ⅱ型9例、Ⅲ型4例），行PCI 7例（7/20，SCADⅠ型5例、Ⅳ型2例，图1～2）。患者平均随访6个月，药物保守治疗中患者再发急性心肌梗死1例（1/20）。此例患者出院后10 d再次突发胸痛，行心电图提示下壁心肌梗死，急诊行PCI术。所有患者完成6个月造影及腔内影像检查，门诊随访无临床症状发生。药物保守治疗的患者术后6个月复查腔内影像可见大部分血肿均已自行吸收，血管管腔狭窄消失，TIMI血流分级恢复Ⅲ级，置入支架患者6个月造影及腔内影像检查未见异常。

图1 SCAD Ⅱ型药物保守治疗 A.造影提示SCAD Ⅱ型（箭头所示）；B.IVUS 提示夹层血肿（箭头所示）；C.术后6 个月复查造影血肿吸收（箭头所示）Figure 1 SCAD Type Ⅱ Drug Therapy

图2 SCAD Ⅰ型行PCI A.造影提示SCAD Ⅰ型，TIMI 血流分级Ⅱ级；B.IVUS 提示夹层血肿（箭头所示）；C.行PCI（箭头所示）Figure 2 SCAD Type Ⅰ Coronary Stent Implantation

3 讨论

随着冠状动脉造影检查及腔内影像技术的不断推广应用， SCAD检出率明显提高，达到1%～4%，心原性猝死患者中的0.5%由SCAD引起。多见于＜50岁的非绝经期女性，发生率在女性心肌梗死中占35%［4］。本研究发现SCAD发病女性（15/20）多于男性，非绝经期女性患者（11/15）。女性患者均未在怀孕前使用过避孕药，生产过程中均未出现过大出血。

IVUS和OCT优于冠状动脉造影，是SCAD诊断的有利补充［5］。IVUS能提供一个完整的血管壁评估，并清晰显示潜在血肿的大小和严重程度的形态学信息。IVUS主要表现为内膜撕裂，伴有大小不一的假腔、血肿形成。其中内膜撕裂表现为内膜片的连续性中断（内膜片为一层搏动性的高回声结构）；假腔的外侧壁仅表现为一层高回声结构（不同于真腔的“高-低-高”三层回声结构）；壁内血肿则常表现为内膜与中膜之间的均质新月形强回声结构。IVUS相比OCT空间分辨率较低（约为150 mm），但穿透性更好，可见壁内血肿和假管腔，并呈现壁内血肿的范围［6］，但对于内膜撕裂方面可视性较差。OCT的空间分辨率为10～20 mm，与IVUS相比，OCT可以更好地可视化内膜撕裂，管腔内血栓、假腔和壁内血肿。但是光学穿透力不足可能会妨碍壁内血肿范围的完全可视化［7］，整体上IVUS和OCT对于SCAD的成像有互补之处。

本研究发现，急性下壁心肌梗死（8例）占比较急性前壁心肌梗死（4例）高。夹层病变部位右冠状动脉（8例）居多。SCAD Ⅱ型居多9例（9/20），冠状动脉造影表现为长弥漫性狭窄（长度＞20 mm），动脉管径从正常口径到弥漫性变窄有一个明显的界限。血肿入口无夹层，血肿出口也无夹层的病变，管腔内未见斑块，血肿内部呈低回声，可采用药物保守治疗（13/20），术后6个月造影及腔内影像随访预后佳。SCAD Ⅲ型亦可采用药物保守治疗。对SCAD患者行冠状动脉支架置入治疗后并发症发生概率增加，由于夹层长度较长，行PCI时需要选择较长的支架，增加了后期支架内再狭窄和支架内血栓形成的发生率。超过50%患者术后仍存在远端残余夹层血管，局部夹层血肿吸收后增加了后期支架贴壁不良和支架内再狭窄等风险［8］。临床观察显示经保守治疗的SCAD患者预后良好，后续观察发现大部分自发性夹层可自行愈合。但对于血肿入口和出口均出现明显夹层，血肿内可见斑块破裂，或有机化血栓形成，或Ⅰ、Ⅳ型SCAD，多采用PCI。对于血流动力学特点稳定也非高危病变者首选保守治疗，而存在持续性缺血症状、血流动力学特点不稳定、左主干病变等高危患者则需血运重建。保守治疗的优先地位可能与SCAD病程演变中血肿吸收自然愈合的趋势以及PCI的失败率高及并发症发生风险高有关［9］。

本研究采用药物保守治疗和PCI策略选择比例与其他研究结果相近。Shah等［10］研究显示，SCAD血运重建导致充血性心力衰竭、休克和心肌梗死的发生率更高（P＜0.01）。黄新亮等［11］研究发现，4例（22.2%）患者接受了PCI，13例（72.2%）患者接受双联抗血小板药物治疗。故多数SCAD病变可采用药物保守治疗，经6个月腔内影像复查可见夹层多可自行吸收、自愈，并不增加不良心血管事件发生率，可减少非必要支架置入所带来的医源性夹层、SCAD远段病变支架覆盖不全、支架内血栓形成的发生风险。本研究也提示，根据腔内影像的评估能够更好地为患者选择适合的治疗方案，提高患者整体预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突