基于计划行为理论的康复护理对直肠癌保肛术后患者肛门直肠动力学和生活质量的影响*

柏丹，周冬兵，范雨诗，李权林，喻晶，袁春艳，田婷

南充市中心医院（川北医学院第二临床医院）胃肠肛肠疝外科 四川南充 637100

结直肠癌在全球范围内的发病率和死亡率分别位居第三位和第二位，其中直肠癌约占70%，约90%的直肠癌为中低位直肠癌[1-2]。保肛手术是当前治疗中低位直肠癌的主要方法，可改善永久性造口带来的生活不便，缓解患者的心理压力[3]。然而，术后约90%的患者会发生低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS），其以排粪频繁、排粪不尽感、大便失禁等为主要表现，严重影响患者术后的生活质量[4]。因此，加强直肠癌患者保肛术后康复管理十分重要。目前临床尚缺乏统一、规范的保肛术后康复管理模式。计划行为理论由理性行为理论演变而来，涵盖行为态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向及行为这5大要素，该理论认为患者行为由意向决定，而意向又受个体的知觉、规范及态度影响[5]。在我国，计划行为理论已被广泛用于促进饮食、戒烟、用药等健康行为改变[6]。然而，其在直肠癌患者保肛术后康复护理中的应用鲜有报道。本研究基于计划行为理论，设计了直肠癌患者保肛术后的康复护理方案，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2021年12月于南充市中心医院（川北医学院第二临床医院）行低位直肠癌根治术的100例患者作为研究对象。按照随机数字表法分为对照组（采用常规术后护理）和观察组（采用基于计划行为理论的康复护理），每组各50例。本研究中，2 例患者放化疗后肿瘤进展，无法接受根治手术；2 例患者术后发生吻合口漏；5 例患者无法定期接受肛门直肠测压；2 例患者居家功能锻炼依从性差，最终共纳入89例患者，其中观察组46例，对照组43 例。两组年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者及其家属对研究内容知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经组织病理学确诊为直肠癌；（2）年龄18～75岁；（3）盆腔核磁共振结果显示肿瘤下缘距齿状线2～8 cm，且经评估可行保肛手术。排除标准：（1）精神或认知功能障碍；（2）转移性直肠癌；（3）合并肛瘘、肛裂、溃疡性结肠炎、肠易激综合征或严重内痔等。

1.3 方法

1.3.1 对照组给予术后常规护理，包括饮食管理、排粪姿势指导、术后感染防治等。出院前，向患者发放锻炼指导手册和视频，以便其出院后自行锻炼。出院后，每周电话随访1次，督促并指导患者进行锻炼。盆底肌功能锻炼及水疗，持续6 个月；利用生物反馈训练治疗系统实施生物反馈训练，持续3个月。

1.3.2 观察组在对照组的基础上采用基于计划行为理论的康复护理，具体如下，（1）住院期间：确立积极行为态度。①多形式健康宣教：通过微信平台、健康手册、健康讲座、口头宣教等形式对患者进行宣教，内容包括直肠癌的治疗方法及原理、LARS早期识别和预防策略、健康管理行为的重要性等，帮助患者及照顾者提高疾病认知水平。②面对面访谈：出院前1 d，与患者及其照顾者进行面对面访谈，鼓励其诉说对于居家自我管理及康复锻炼的认识或顾虑，研究者给予针对性技能指导及心理疏导，并通过分享成功案例帮助其缓解恐惧、焦虑情绪，树立康复的信心。（2）出院后第1个月：引导主观规范。①主观规范参考群体：将患者主要照顾者（如，配偶、子女、父母等）作为主观规范参考群体，并对患者及主要照顾者提出疾病管理期望，督促其建立健康行为；②示范性规范：利用微信公众号搭建护患线上沟通平台，每次推送康复锻炼相关视频或文章后发送问卷星，鼓励患者及照顾者进行疾病知识测评；③引导规范信念：通过向患者提问开放性问题，鼓励患者认识到自身存在的影响健康的不良行为，识别影响健康行为转变的重要个人或群体及LARS 防治的促进或阻碍因素。例如，“您认为哪些行为会影响术后康复锻炼？”“哪些人或群体会影响您术后康复锻炼？”。④制定个体化的康复锻炼方案：根据患者肌电信号特征，将患者分为肛周肌力偏弱型、直肠感觉功能障碍型、外括约肌协调异常型，并制定个体化生物反馈训练方案。从保肛手术满1个月后开始进行提肛、缩肛训练，每次30 min，每周3次，持续训练12周；盆底肌功能锻炼于术后1周左右开始，患者取平卧位或坐位，向上提起盆底肌，维持5～10 s，然后放松10 s，循环10次为1节，每天练习10节，连续6个月；水疗法于术后第5天开始，使用43 ℃左右的温水浸没肛门，每次15 min，每天2 次，持续6 个月。（3）出院后第2 至第6 个月：提升知觉行为控制。①提升知觉控制能力：要求患者每周通过微信以健康日记的形式上传居家康复相关内容，如每日饮食、锻炼频次及时间、排粪情况等；②提升知觉行为控制信念：每月通过微信群、电话等形式对患者进行术后随访及指导，对锻炼效果不佳的患者每周随访一次，分析影响患者康复锻炼的因素，及时协助患者改进康复锻炼方案，提高方案的可行性，帮助患者解决居家康复锻炼过程中遇到的问题，提升其知觉行为控制信念；③促进行为意向向行为转变：建立病友微信群，鼓励患者参与同伴教育，与病友分享、交流居家康复锻炼的心得及经验，促进行为意向向行为转变。

1.4 观察指标

1.4.1 肛肠动力学相关指标分别于术前及术后6个月采用固态肛门直肠高分辨测压仪检测以下指标：肛管静息压，正常参考值范围30～70 mmHg；直肠静息压，正常参考值范围4～10 mmHg；肛管最大收缩压，正常参考值范围100～180 mmHg；直肠初始感觉容量，正常参考值范围40～50 mL；直肠便意感觉容量，正常参考值范围80～100 mL；直肠最大耐受容量，正常参考值范围140～440 mL。

1.4.2 LARS 发生率观察并统计术后6 个月内患者LARS发生率。LARS诊断标准：LARS评分＞20分。1.4.3 生活质量分别于术前及术后6个月，采用中文版欧洲癌症研究与治疗组织生命质量量表（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[7]评价患者生活质量，从5 个功能维度（躯体、认知、角色、情绪和社会功能）、3个症状维度（疲劳、疼痛、恶心呕吐）、1 个总体健康状况维度和6个单项测量维度，标准化后各维度得分范围为0～100分，得分越高代表生活质量越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行数据统计分析。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以（n）表示，比较采用χ2检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肛肠动力学相关指标比较

术前，两组肛管静息压、直肠静息压、肛管最大收缩压、直肠初始感觉容量、直肠便意感觉容量和直肠最大耐受容量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后6个月，两组肛管静息压、直肠静息压和肛管最大收缩压均低于术前，直肠初始感觉容量、直肠便意感觉容量和直肠最大耐受容量均小于术前（均P＜0.05），观察组肛管静息压、直肠静息压均低于对照组，肛管最大收缩压高于对照组，直肠初始感觉容量、直肠便意感觉容量和直肠最大耐受容量均大于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组肛肠动力学相关指标比较 ±s

表2 两组肛肠动力学相关指标比较 ±s

与术前比较，*P＜0.05。

指标肛管静息压/mmHg直肠静息压/mmHg肛管最大收缩压/mmHg直肠初始感觉容量/mL直肠便意感觉容量/mL直肠最大耐受容量/mL时间点术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月观察组（n=46）55.2±9.3 21.5±6.3*6.1±1.9 4.5±1.2*165.2±40.4 147.5±32.8*36.2±6.0 31.2±5.9*73.8±9.3 45.7±8.5*221.6±53.5 130.0±25.8*对照组（n=43）53.9±8.3 27.3±3.8*6.2±1.7 5.8±1.3*167.0±41.2 128.8±27.6*35.7±7.2 26.2±5.3*74.4±7.2 40.5±7.4*215.8±54.7 108.9±30.1*t 0.694 5.214 0.261 4.906 0.208 2.900 0.357 4.196 0.339 3.069 0.506 3.558 P 0.490＜0.001 0.795＜0.001 0.836 0.005 0.722＜0.001 0.736 0.003 0.614 0.001

2.2 两组LARS发生率比较

术后6个月内，观察组有18例（39.1%）患者发生LARS，对照组有28 例（65.1%）患者发生LARS，观察组LARS发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.010，P=0.014）。

2.3 两组生活质量比较

术前，两组功能维度、症状维度、总体健康状况维度和单项测量维度评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后6个月，两组功能维度、总体健康状况评分均高于术前，症状维度、单项测量维度评分均低于术前，且观察组功能维度、总体健康状况评分均高于对照组，症状维度、单项测量维度评分均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组EORTC QLQ-C30评分比较 分，±s

表3 两组EORTC QLQ-C30评分比较 分，±s

维度功能维度项目躯体功能认知功能角色功能情绪功能社会功能时间点术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月观察组（n=46）75.1±10.9 82.5±9.6*72.5±9.1 77.8±7.6*64.8±12.4 78.9±13.1*67.8±8.5 77.2±10.4*60.4±7.3 73.3±8.0*对照组（n=43）74.5±11.8 76.5±8.9*71.6±10.3 73.2±6.9*65.0±10.1 69.4±11.3*68.1±9.3 70.3±8.4*59.6±8.2 63.2±7.1*t 0.067 3.688 0.128 2.889 0.062 5.113 0.059 5.037 0.136 7.289 P 0.947＜0.001 0.919＜0.001 0.963＜0.001 0.965＜0.001 0.892＜0.001

表3（续）

表3 两组EORTC QLQ-C30评分比较 分，±s

与术前比较，*P＜0.05。

维度症状维度总体健康状况维度单项测量维度项目疼痛疲劳恶心呕吐总体健康状况便秘腹泻呼吸困难食欲下降睡眠障碍经济困难时间点术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月观察组（n=46）30.2±8.8 18.9±8.4*40.8±12.0 32.4±12.5*23.9±6.3 8.9±3.1*69.4±10.1 82.2±11.8*29.9±4.4 21.1±4.9*29.8±4.0 19.6±3.1*19.0±3.6 10.5±2.8*14.3±4.6 7.1±2.7*18.2±4.4 6.9±1.3*20.3±6.1 12.3±2.6*对照组（n=43）29.9±7.2 27.2±10.8*41.4±11.1 38.6±10.6*23.3±7.6 13.2±4.8*70.9±9.0 74.2±10.5*30.3±4.6 24.3±4.5*30.4±3.1 22.4±5.7*18.4±3.5 14.2±4.5*15.0±6.3 10.7±2.3*17.8±5.2 10.3±3.5*20.3±7.8 15.2±5.3*t 0.213 17.587 0.119 2.566 0.224 12.645 0.188 5.198 0.062 3.028 0.198 3.985 0.443 4.690 0.158 6.749 0.174 6.152 0.108 3.310 P 0.842＜0.001 0.925 0.012 0.822＜0.001 0.858＜0.001 0.951＜0.001 0.842＜0.001 0.659＜0.001 0.875＜0.001 0.861＜0.001 0.916 0.001

3 讨论

直肠癌保肛术往往需要切除接近齿状线的部分肠管，易损伤直肠排粪感受器，使得患者直肠容量变小、排粪感觉异常[8]。术后康复锻炼有助于提高肛门内括约肌、外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌的收缩力量，改善排粪肌群控制能力及协调能力[9]。然而，保肛术后康复锻炼是一个长期、持续的过程，面临情绪调整、角色转化、应对方式改变、生活质量降低等诸多挑战，容易导致患者锻炼依从性不佳，进而影响康复效果[10]。本研究结果显示，术前两组肛管静息压、直肠静息压、肛管最大收缩压、直肠初始感觉容量、直肠便意感觉容量和直肠最大耐受容量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后6个月，两组肛管静息压、直肠静息压和肛管最大收缩压均低于术前，直肠初始感觉容量、直肠便意感觉容量和直肠最大耐受容量均小于术前（均P＜0.05），观察组肛管静息压、直肠静息压均低于对照组，肛管最大收缩压高于对照组，直肠初始感觉容量、直肠便意感觉容量和直肠最大耐受容量均大于对照组（均P＜0.05），提示基于计划行为理论的康复护理可改善直肠癌保肛术后患者肛肠动力学。计划行为理论认为个体行为转变是一个复杂、循序渐进的过程，针对特殊阶段人群需采取针对性的方式以协助其度过特殊阶段。本研究以计划行为理论为指导，通过患者不同时期的行为表现，给予患者系统、科学健康知识教育及功能训练的护理干预措施指导，住院期间采用口头宣教、健康讲座等多形式健康宣教方式，加强对患者疾病相关知识的认知，使其意识到健康管理行为的重要性，并通过面对面访谈，进一步了解患者内心真实想法，采取针对性心理疏导，能够有效调节患者负面心理状态，充分激发患者主观能动性，促使其积极主动参与疾病管理，对于肛门直肠动力学的改善具有积极意义[11]。

LARS的发生与直肠结构变化及术中神经功能损伤有关，以术后早期（术后6 个月内）最为严重[12]。LARS 症状的改善程度依赖于患者的自我管理水平。但由于LARS 具有“非致残性”“非致死性”的特点，往往难以引起患者的充分重视。研究指出，患者感知疾病威胁的程度高低将直接影响其遵守健康行为的动机，也使其更易于接受他人的健康行为建议[13]。如何帮助患者构建正面的主观规范是术后康复管理的重要环节。本研究结果显示，术后6 个月内，观察组有18 例（39.1%）患者发生LARS，对照组有28例（65.1%）患者发生LARS，观察组LARS发生率低于对照组（χ2=6.010，P=0.014），提示基于计划行为理论的康复护理有助于降低LARS发生率。分析原因在于，出院后第1个月，将患者主要照顾者纳入主观规范参考群体，充分发挥家属监管作用，监督患者日常运动、饮食和用药等，促使患者建立并保持良好的生活行为，对于机体恢复具有积极意义。通过微信公众号为患者提供康复锻炼相关视频、文章，起到示范性规范作用，患者可随时随地依据自身需要进行观看，进一步提升患者自我管理能力，促使其更好地进行疾病管理。同时，加强对患者康复锻炼的指导，依据患者病情和实际情况，为其制定个体化生物反馈训练方案，由简单的提肛、缩肛训练逐渐过渡至盆底肌功能训练，可促进感觉性失禁的恢复，能够有效锻炼肛门控便能力，改善患者术后肛门功能，从而降低LARS发生率[14]。

罗宝嘉等[15]研究指出，中低位直肠癌保肛术后患者的排粪功能与生活质量密切相关，发生LARS是导致患者术后生活质量下降的主要因素。本研究结果显示，术前两组功能维度、症状维度、总体健康状况维度和单项测量维度评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后6 个月，两组功能维度、总体健康状况评分均高于术前，症状维度、单项测量维度评分均低于术前，且观察组功能维度、总体健康状况评分均高于对照组，症状维度、单项测量维度评分均低于对照组（均P＜0.05），提示基于计划行为理论的康复护理可改善直肠癌保肛术后患者生活质量。出院后第2～6个月，采用微信群、电话等形式与患者保持密切联系，并要求患者每日上传健康日记，便于医护人员清楚了解患者居家护理情况，及时发现其在护理过程中存在的问题，并给予相应的指导和帮助，能够有效规避生活中的危险因素，促使患者保持健康的生活行为，促进患者生活质量进一步提升。同时，病友微信群的建立，为患者提供了一个相互交流、分享的平台，患者间积极交流、分享康复经验，从而帮助患者消除担心、紧张等负性心理，有助于增强患者康复信心，促使患者更好地进行自我管理，从而提升患者生活质量。

综上所述，直肠癌患者保肛术后实施基于计划行为理论的康复护理，有助于改善肛门直肠动力学，降低LARS 发生率，提高患者的生活质量。然而，本研究的样本量较少，且随访时间较短，所得结果可能存在偏倚，可扩大样本量、延长随访时间进一步探讨该康复护理模式对直肠癌保肛术后患者的长期干预效果。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。