非体外循环冠状动脉旁路移植患者术后NT-proBNP水平与预后的相关性分析

宋艳艳， 赵 荣， 刘 利

（宁夏医科大学总医院心脏大血管外科，银川 750004）

随着我国人口老龄化加剧，冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率和死亡率逐年上升，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是其有效的治疗手段。由于非体外循环CABG（off pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）减少了由体外循环带来的炎性反应及器官损伤，近年来发展迅速，被多数外科医生采用，但对于OPCABG 术后早期心功能的变化及预后，仍无有效的预测指标。血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）已被证实是诊断急、慢性心力衰竭最有价值和可靠的生物标志物，具有重要的诊断、治疗和预后评估价值[1-3]。而氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NTproBNP）为BNP 的前体蛋白裂解后产物，较BNP具有更长的半衰期和稳定性，在心力衰竭的诊断及预后评估中也越来越被关注和认可[4-5]。本研究通过回顾性分析血清NT-proBNP 在OPCABG 患者术后的水平变化，探讨NT-proBNP 与OPCABG患者术后早期心功能不全及术后主要不良事件相关性，以期为临床风险及预后早期评估提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2019 年1 月至2020 年12 月行OPCABG 患者96 例，根据患者术后48 h 复查心脏超声左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）值分为两组：观察组（术后早期发生心功能不全，即术后48 h LVEF≤45%）和对照组（术后早期未发生心功能不全，即术后48 h LVEF＞45%）。排除标准：1）合并心脏瓣膜病、先心病及同期行其他心脏手术者。2）术前存在急、慢性心衰，超声心动图检查LVEF＜45%，心功能NYHA分级Ⅳ级者。3）合并肾功能损害，血肌酐＞2 倍上限者。4）术前诊断肺部感染者。共入选观察组36例，对照组60 例。

1.2 临床指标

两组患者在OPCABG 手术后均返回心脏外科监护室监护，连续监测患者心率、心律、有创血压、中心静脉压、呼吸频率、经皮脉搏氧饱和度，并在术后24 和48 h 及出院前检测患者血清NTproBNP 及cTnⅠ水平，术后48 h 复查心脏超声测定心脏LVEF 值，并记录患者术后主要不良事件。术后主要不良事件包括心律失常（术后新发快速房颤、室速、室颤）、应用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、多巴胺应用>3 d、拔除气管插管后需无创通气、再次气管插管、急性肾衰、住院死亡、肺部感染。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以率或构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher’s精确概率法；相关性分析应用Pearson 相关分析，应用受试者工作曲线（ROC）评估NT-proBNP 对OPCABG 术后早期心功能不全的预测值；P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点NT-proBNP、cTnⅠ、LVEF水平比较

两组患者的性别、年龄、体质量指数、高血压史、吸烟史、术前心肌肌钙蛋白-Ⅰ（troponin-Ⅰ，cTnⅠ）、术前NT-proBNP、术前LVEF 及肾功能差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表1。两组患者术后24 h、48 h 血清NT-proBNP、cTnⅠ水平均较术前升高（P 均＜0.05）。观察组术后24 h、48 h 血清NT-proBNP、cTnⅠ水平均较对照组升高，术后48 h 复查心脏超声LVEF 值较对照组降低（P 均＜0.05）。两组患者血清NT-proBNP、cTnⅠ水平术前、出院前差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表1、表2。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者各时间点NT-proBNP、cTnⅠ、LVEF 水平比较（±s）

表2 两组患者各时间点NT-proBNP、cTnⅠ、LVEF 水平比较（±s）

与同组术前比较*P＜0.05。

指标时间观察组（n=36）对照组（n=60）t 值P 值NT-proBNP/（pg·mL-1）术前322.34±39.82318.96±54.370.8040.432术后24 h2 862.08±1 202.03*690.58±730.52*2.9050.014术后48 h16 020.20±8 340.15*898.10±101.39*59.694＜0.001出院前763.70±341.17*631.71±361.07*0.8340.420 cTnⅠ/（ng·mL-1）术前0.22±0.510.12±0.631.4130.172术后24 h3.86±0.43*1.32±0.37*22.376＜0.001术后48 h5.76±0.81*1.47±0.46*10.650＜0.001出院前0.08±0.410.02±0.701.0860.282 LVEF/%术前56.43±10.2657.58±8.66-0.9510.346术后48 h40.26±7.43*62.32±6.47*7.8570.041

2.2 两组患者术后cTnⅠ与NT-proBNP 表达相关性分析

Pearson 相关性分析显示，观察组患者术后24 h、48 h 血清cTnⅠ与NT-proBNP 表达呈正相关（P 均＜0.001），对照组患者术后24 h、48 h 血清cTnⅠ与NT-proBNP 表达无相关性（P 均＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后cTnⅠ与NT-proBNP 表达相关性分析

2.3 ROC 曲线

NT-proBNP 预测OPCABG 术后早期心功能不全的ROC 曲线下面积为0.752（95% CI：0.658～0.847，P＜0.001），最佳诊断值为6 639.00 pg·mL-1，灵敏度为97.2%，特异度为53.3%，见图1。

图1 NT-proBNP 预测OPCABG 术后早期心功能不全的ROC 曲线

2.4 两组患者术后主要不良事件发生情况

观察组患者术后心律失常（术后新发快速房颤、室速、室颤）、应用IABP、多巴胺应用＞3 d、拔除气管插管后需无创通气、再次气管插管、急性肾衰、院内死亡、肺部感染的发生率均高于对照组（P 均＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后主要不良事件比较［例（%）］

3 讨论

OPCABG 是心脏外科治疗冠心病的常规手术，近年来取得较大进展，但该手术操作复杂、创伤较大；而且行冠脉搭桥手术治疗的患者，心脏已经存在缺血缺氧性损伤，围术期仍会有较高的心功能不全及其他不良并发症发生，影响患者预后。因此，提高围术期处理水平是改善患者预后的关键，寻找一种简便有效的因子，预测术后早期心功能状态及术后不良事件尤为重要。BNP 主要存在于心脏中，心室肌细胞是BNP 的主要来源，其分泌有赖于心室的容积扩张和压力负荷增加。当心肌细胞受到牵拉刺激后，首先分泌前脑利钠肽（pre-proBNP），随后形成脑利钠肽（proBNP），proBNP 在内切酶的作用下裂解为有利钠、利尿、扩血管等生物活性的BNP 和无生物活性的NT-proBNP。NT-proBNP 较BNP 具有更长的半衰期和稳定性，因此在心力衰竭的诊断及预后评估中价值更高[6-8]。

本研究显示，OPCABG 术后早期发生心功能不全组（观察组）与术后早期未发生心功能不全组（对照组）术前一般资料差异无统计学意义，说明两组患者术前状态基本相似，而术后24 和48 h观察组患者NT-proBNP 水平较对照组升高，提示NT-proBNP 与术后早期发生心功能不全有关，可作为预测术后早期心功能不全指标，这与相关研究[9-11]中NT-proBNP 在成人中对心力衰竭的诊断有较好利用价值的结论一致。NT-proBNP评估OPCABG 术后早期心功能不全的ROC 曲线下面积为0.752（95% CI：0.658～0.847），最佳诊断值为6 639.00 pg·mL-1，灵敏度为97.2%，特异度为53.3%，说明术后NT-proBNP浓度越高，患者临床症状越明显，心功能状态越差。

cTnⅠ是肌钙蛋白-肌球蛋白调节复合物中的一种蛋白，具有防止肌肉收缩的作用，心功能不全者由于心肌线粒体DNA 获得性损伤及脂质过氧化等损伤，心肌细胞内肌原纤维溶解、线粒体肿胀变性及细胞水肿，这些心肌损伤导致血浆cTnⅠ水平升高，并与心力衰竭程度呈正相关[12]。本研究发现，观察组（术后早期发生心功能不全）患者的cTnⅠ与NT-proBNP 水平存在正相关关系。

研究[13]表明，心脏手术患者术前BNP 水平＞385 ng·L-1，往往预示着术后不良事件发生风险较高；且术后早期血浆NT-proBNP 水平升高与术后正性肌力药物应用及住院时间之间有相关性[14]。Fox 等[15]评估了体外循环下CABG 术前及术后第1 天至第5 天血浆BNP 浓度对术后随访主要不良心血管事件的影响，发现围术期BNP浓度的升高和术后5 年内因心力衰竭住院或死亡独立相关。NT-proBNP 作为心脏手术风险及术后并发症评估的指标仍处于研究阶段。本研究结果显示，观察组患者术后24 h 及48 h NT-proBNP水平较对照组升高，术后主要不良事件发生率也均高于对照组，预示NT-proBNP 水平有望作为OPCABG 术后主要不良事件的预测因子，即NTproBNP 水平越高，术后并发症风险越高，患者预后也越不良，因此对其术后管理需更为严格。

两组患者术后NT-proBNP 水平均较术前升高，考虑与手术打击、麻醉、OPCABG 手术心肌缺血再灌注损伤有关。患者术后48 h NT-proBNP水平仍位于较高水平，这可能是因为冠脉搭桥术后心室的收缩与舒张功能急剧下降，导致心室受到明显的牵张，快速诱导心肌NT-proBNP 的表达，使血清NT-proBNP 升高，并且左心室重构使左心室张力增加，心肌细胞受到更大的张力，进而使NT-proBNP 的分泌更为亢进。

综上所述，OPCABG 术后进行血清NTproBNP 监测，可尽早了解患者术后早期心功能状态，同时辅以心脏超声检查，二者可相互补充。术后NT-proBNP 水平变化可用来预估术后主要不良事件，有较好的临床应用价值。