甲状腺癌术后病人出院计划需求现状及影响因素

姬 倞，沈旭慧

1.湖州学院，浙江 313000；2.湖州师范学院医学院

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，超过90%的甲状腺癌来源于滤泡上皮细胞[1]。近年来，我国各地区甲状腺癌发病率呈持续上涨的态势[2]。国家癌症中心2019 年数据显示，我国甲状腺癌的发病率约为14.60/10 万，位居恶性肿瘤发病谱的第7 位，在女性恶性肿瘤中已上升至第3 位[3]。目前，外科手术作为甲状腺癌的主要治疗手段，虽然预后较好，但仍然存在着复发和转移的风险，病人需长期坚持规范随访[4]。快速康复外科理念的推广和日间手术的开展，使病人住院时间明显缩短，但病人缺乏合理的出院准备，对于院外照护服务需求迫切[5]。出院计划最早起源于美国的持续性照顾及转介系统，以延续性护理为主要形式，是一个集中性、协调性和多专业整合的护理过程，旨在帮助病人从一种环境顺利过渡到另一种环境，包括医院、老年院、病人或其亲属家中[6]。出院计划可归纳为评估、计划、实施和评价4 个阶段。一般高质量的出院计划需基于全面的出院评估,而评估的首要工作是合理预期病人的出院服务需求。查阅文献发现，国内有关甲状腺癌手术病人的出院计划仅涉及出院准备度的现况研究，缺乏对出院计划需求的报道。本研究通过调查甲状腺癌病人的术后出院需求，以期为科学、合理制订出院计划提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2022 年2 月—6 月湖州市中心医院甲状腺外科的甲状腺癌术后病人为研究对象。纳入标准：1）组织病理确诊为甲状腺癌；2）初次行手术治疗的病人；3）年龄≥18 岁；4）认知功能正常，交流沟通无障碍者；5）知晓病情，且签署知情同意书自愿参与者。排除标准：1）合并心、脑、肺等严重疾病；2）既往患恶性肿瘤伴远处转移者。根据描述性研究样本量至少是自变量的5～10 倍的要求[7]，本研究拟分析自变量18 项，考虑到调查过程中样本的流失，最终按20%的失访率计算，确定样本量为210 例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷

包括调查对象的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、月收入、户口所在地、医保类型一般人口学资料和病理类型、手术方式、合并症、术后是否需要131Ⅰ治疗疾病相关资料。

1.2.2 出院计划需求问卷

参考刘华华等[8]设计的脑梗死病人出院计划需求评估工具，并结合文献回顾和甲状腺癌病人术后出院需求的质性研究[9]，课题组商讨后自行研制出院计划需求问卷。该问卷包括生活护理需求（饮食与营养、休息与活动等5 个条目）、围术期护理需求（术前指导、手术方案指导等6 个条目）、社会支持需求（情绪调节、家庭支持与照护等4 个条目）、康复指导需求（颈部功能锻炼、吞咽功能指导等5 个条目）、疾病知识指导需求（疾病预防与症状、用药指导等5 个条目）、实施出院需求（为照顾者提供护理指导、提供复诊信息等8 个条目）、社区资源需求（居家护理服务、紧急救护服务等4个条目）7 个维度，共37 个条目，采用Likert 5 级评分法，“完全不需要”到“非常需要”计1～5 分，得分越高，说明病人需求越大。总问卷Cronbach's α系数为0.927，各维度Cronbach's α 系数为0.878～0.940。问卷效度由7 位护理专家共同测评，其内容效度指数为0.897。

1.3 调查方法

采取面对面的形式发放问卷，于出院当日责任护士结束宣教后由病人独立完成。过程中，调查员培训后采用统一指导语向其解释研究目的、意义及注意事项。如病人存在阅读困难，调查员则以非暗示言语协助其完成调查。问卷收回后由2 人核查，如有缺项、漏项及时反馈病人补充完整。本调查共发放问卷210份，回收205 份，有效回收率为97.62%。

1.4 统计学方法

数据由双人双机核对录入，采用SPSS 21.0 软件进行数据分析处理。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，定性资料以例数、百分比（%）表示，病人出院计划需求的单因素分析采用独立样本t检验或方差分析，多因素分析采用线性回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺癌术后病人出院计划需求现况

调查显示，甲状腺癌病人术后出院计划需求问卷总均分为（3.66±0.56）分，各维度需求均分由高到低依次为疾病知识指导需求、康复指导需求、实施出院需求、生活护理需求、社会支持需求、围术期护理需求及社区资源需求，详见表1。根据各条目均分由高到低排序，出院计划需求居前10 位的条目见表2。

表1 甲状腺癌术后病人出院计划需求各维度条目均分及总均分（±s）单位：分

表1 甲状腺癌术后病人出院计划需求各维度条目均分及总均分（±s）单位：分

项目生活护理需求围术期护理需求社会支持需求康复指导需求疾病知识指导需求实施出院需求社区资源需求总需求得分3.64±0.83 3.59±1.10 3.60±0.99 3.69±0.84 3.96±0.84 3.66±0.94 3.45±0.81 3.66±0.56

表2 甲状腺癌术后病人出院计划需求得分居前10 位的条目（±s）单位：分

表2 甲状腺癌术后病人出院计划需求得分居前10 位的条目（±s）单位：分

条目用药指导了解疾病复发及转移的可能性后续治疗方案颈部功能锻炼发声训练随访需求提供复诊信息饮食营养指导家人朋友的关爱手术切口护理得分4.01±0.98 3.97±1.07 3.91±1.10 3.76±1.01 3.72±1.03 3.68±0.98 3.66±1.07 3.65±1.12 3.65±1.05 3.64±1.03

2.2 影响甲状腺癌术后病人出院计划需求的单因素分析

205 例甲状腺癌术后病人中，男67 例（32.7%），女138 例（67.3%）；年龄（46.3±12.05）岁；婚姻状况以已婚（73.2%）居多；文化程度以初高中(46.3%）为多数；职业以农民（38.5%）和企事业（25.4%）为主；月收入多数≤5 000 元（80.9%）；居住地以城镇(58.5%)为主；医保类型以医保（45.4%）居多；病理类型大部分是乳头状癌（89.3%）；手术方式以甲状腺全/次全切术（45.9%）为主；病人中无合并症者（61.5%）居多；术后多数病人（77.1%）无需131I 治疗。单因素分析结果显示，不同年龄、文化程度、月收入、手术方式及合并症的病人出院计划需求不同（P＜0.05），详见表3。

表3 甲状腺癌术后病人出院计划需求的单因素分析结果（±s，n=205）

表3 甲状腺癌术后病人出院计划需求的单因素分析结果（±s，n=205）

项目性别分类P男女统计值t=-1.68 0.095年龄F=33.84＜0.05婚姻状况t=1.14 0.335文化程度F=14.62＜0.05职业t=1.40 0.226月收入F=5.01＜0.05户口所在地t=0.22 0.826医保类型t=0.71 0.548病理类型t=0.282 0.779手术方式t=8.71＜0.05合并症18～40 岁＞40～60 岁＞60 岁未婚已婚离异丧偶小学及以下初高中中专本科及以上农民企事业公务员退休个体其他＜3 000 元3 000～5 000 元＞5 000 元农村城镇自费省市医保新农合其他乳头状癌滤泡状癌甲状腺腺叶+峡部切除全/近全甲状腺切除术甲状腺切除术+颈淋巴结清扫术无1 种≥2 种t=21.05＜0.05术后是否需要131Ⅰ治疗是否例数67 138 48 117 40 25 150 21 9 38 95 50 22 79 52 16 13 30 15 46 120 39 85 120 34 93 69 9 183 22 88 94 23 126 48 31 47 158百分比（%）32.7 67.3 23.4 57.1 19.5 12.2 73.2 10.2 4.4 18.5 46.3 24.4 10.7 38.5 25.4 7.8 6.3 14.6 7.3 22.4 58.5 19.0 41.5 58.5 16.6 45.4 33.7 4.4 89.3 10.7 42.9 45.9 11.2 61.5 23.4 15.1 22.9 77.1出院计划需求得分（分）3.59±0.37 3.70±0.63 4.06±0.53 3.63±0.39 3.28±0.70 3.72±0.68 3.68±0.46 3.52±0.80 3.47±1.02 4.14±0.59 3.72±0.56 3.66±0.38 3.31±0.48 3.68±0.51 3.78±0.33 3.64±0.78 3.47±0.81 3.58±0.66 3.61±0.58 3.50±0.62 3.67±0.56 3.84±0.43 3.67±0.49 3.65±0.61 3.72±0.55 3.63±0.64 3.70±0.36 3.50±0.92 3.67±0.43 3.64±0.90 3.69±0.56 3.58±0.50 3.86±0.72 3.58±0.56 3.56±0.45 4.16±0.42 3.58±0.39 3.69±0.60 t=-1.59 0.115

2.3 影响甲状腺癌术后病人出院计划需求的多因素分析

以病人出院计划需求总分为因变量，单因素分析中有统计学意义的影响因素为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，年龄、文化程度、月收入及合并症是甲状腺癌术后病人出院计划需求的影响因素（P＜0.05），详见表4、表5。

表4 自变量赋值情况

表5 甲状腺癌术后病人出院计划需求影响因素的线性回归分析（n=205）

3 讨论

3.1 甲状腺癌术后病人出院计划需求现状

本研究结果显示，甲状腺癌病人术后出院计划需求总均分为（3.66±0.56）分，需求程度处于中等偏上水平，与赵喜娟等[10]的调查结果一致。可能与甲状腺癌病人出院准备度不足，且对自身健康期望较高有关[11]。本研究结果显示，疾病知识指导需求维度均分最高，为（3.96±0.84）分，表明病人对疾病的认知需求强烈，与Abdul-Sater 等[12]的研究结果类似。研究指出，疾病信息需求贯穿于病人治疗及康复的全过程。健康信息需求的未满足会加重病人的疾病不确定感，往往使其产生紧张、焦虑等负面情绪，从而降低疾病的应对能力[13]。虽然甲状腺癌预后良好，其5 年生存率为97%[14]，但病人普遍存在“谈癌色变”的现象，对肿瘤是否会复发转移、后续该如何监测治疗等疾病知识的关注度较高，其中用药指导是病人关注的重点。多数病人在术后需要采取甲状腺激素替代疗法，而药物剂量合理调适对维持正常甲状腺功能十分关键。因此，建议医务人员在病人出院过程中有针对性地加强用药宣教，且在随访中强调服药依从性，以促进术后的健康维护。其次，康复指导需求维度均分[（3.69±0.84）分]居第2 位，可能与手术创伤及心理应激造成病人自我管理效能水平一般有关。调查发现甲状腺癌病人出院后存在多元化的康复需求，与张丽等[15]的研究结果一致，其对于颈部锻炼和发声训练需求迫切。分析原因，与病人术后切口疼痛、频繁低头耸肩，从而造成颈部僵硬和瘢痕粘连有关。另外，手术过程容易损伤单侧喉返神经，导致病人声音嘶哑，甚至是失声，从而影响其日常交流，加重心理负担。因此，重塑发音功能对于部分病人的术后康复至关重要。护理人员在开展出院指导时，不仅要关注常规宣教内容，同时可借助图文并茂的宣传册和视频组织病人个性化地进行功能锻炼，以提高病人术后出院准备度。本研究显示，实施出院需求维度均分[（3.66±0.94）分]仅次于康复锻炼的维度均分，其中随访需求和提供复诊信息条目得分较高，与调查对象多数是首发病人出院时存在诸多未满足的卫生服务需求有关。加之出院后家属作为主要照护者缺乏疾病认知，使得病人更倾向于医护人员的随访及复诊等延续性护理。调查结果中维度均分较低的是社区资源需求，说明病人分级诊疗意识有待加强。建议卫生部门积极下沉医疗资源，同时扩大基层卫生服务的推广力度，强化病人“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的看病新理念。

3.2 甲状腺癌术后病人出院计划需求的影响因素

本研究结果显示，年龄、文化程度、月收入及合并症是甲状腺癌病人术后出院计划需求的影响因素（P＜0.05）。年轻病人出院服务需求较中老年偏高，与Morley 等[16]的研究结果相符。可能原因是年轻的甲状腺癌病人其生存期长，且正值学习事业拼搏期，重返社会及工作岗位的需求迫切。另外，大部分年轻病人存在婚育需求，尤其是女性其术后生育忧虑处于偏高水平，亟待医护人员的重视。提示在实施出院计划过程中可按需施护，根据病人的切身需求制定个性化方案。对于年轻病人，应帮助其摆脱角色冲突，协调康复期的行为认知与角色期待，必要时可进行心理疏导鼓励自我表露，以减轻焦虑和抑郁等负面情绪。同时，可针对性地提供相关生育信息，强调与妇产生殖等学科的团队协作，开展早期联合干预，从而缓解病人的生育忧虑。调查中文化程度较低的病人对出院计划需求偏高，与徐勤勤等[17]的研究结果不同。可能与样本异质性有关，前者研究对象为心肌梗死病人，而本研究为甲状腺癌病人。通常文化程度较高者可通过微信、书籍等多渠道主动获取疾病信息。而文化程度较低的病人疾病知识获取方式局限，缺乏主观能动性，主要依赖于医务人员的健康宣教和指导，且理解、接受力有所欠缺，因此更需要出院计划的实施。建议临床工作者在系统制定出院计划时需多关注文化程度低的病人，并结合其自身特点，多采用通俗易懂的语言和生动形象的图片，以提高出院指导质量，同时加强长期随访和信息支持。此外，经济收入较高的病人出院计划需求强烈，与蔡明等[18]的调查结果一致。我国出院计划正处于起步阶段，收费管理机制尚未完善，实践过程可能会加重病人的经济负担，而低收入病人在支付高额医疗费后已无力承担额外费用，因此，会降低其对出院计划的需求。建议卫生部门统一规范出院计划，明确收费标准，健全公共医疗保障体系，将出院服务纳入基本医疗保险，必要时辅以医疗救助，争取全面落实出院计划的普惠政策。调查还发现，具有合并症的甲状腺癌病人出院计划需求较无基础疾病病人高。所患疾病种类越多，诊治决策和护理方案均趋于复杂，病人往往会多重用药，从而加重其治疗和心理负担。另外，病人有关合并症对甲状腺癌预后影响的知识需求更为迫切，因此出院后更需要连续性的医疗服务，与刘亚平等[19]的研究结果相同。建议医护人员在开展出院计划工作中应进行多学科团队协作，重视医疗连贯性，以满足病人在疾病各阶段的健康需求。同时，需整体评估病人的身体功能及心理状态，及早识别现有及潜在的合并症，出院后对病人实施综合协同干预，以改善再入院率、急诊就诊率等临床结局。

4 小结

综上所述，甲状腺癌病人术后出院计划需求处于中高水平，年龄、文化程度、月收入、合并症是甲状腺癌病人出院计划需求的影响因素。临床医务人员在制定出院计划时，应组建专业团队，根据病人的个体特征，全面评估识别其个性化需求，尽可能满足对健康、社会心理及转介安置等需要。出院后应保持与病人及其家属的联络沟通，动态调整病人的需求变化，以改善疾病预后。本研究虽然对出院计划的临床实践具有一定指导意义，但仅对1 所医院进行了调查，后续还需进一步扩大样本量开展多中心调研。另外，本研究只对甲状腺癌病人术后出院计划需求的现状及影响因素进行了调查，下一阶段可深入探讨不同病人群体特异性需求并进行比较，为出院准备计划方案的制定提供参考。