鼻咽癌放化疗患者癌因性疲乏对健康相关生活质量影响的研究进展

彭云辉，吴垚光，缪乐瑶，赵飞宇，罗广玉，李文英，张国栋*

（1.桂林医学院附属医院放疗科；2 桂林医学院公共卫生学院，广西桂林 541001）

鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma，NPC）是我国一种高发的恶性肿瘤，由于治疗效果不佳和预后效果较差，患者的生命质量严重下降[1]。癌因性疲乏（Cancer-Related Fatigue，CRF）是由于放化疗后，患者长期存在紧张和痛苦的心理，从而出现的一系列疲劳、不能集中注意力等症状，具有感觉明显、持续时间长的特点，严重地影响了患者的日常活动。随着科学技术的发展，我们已经能对癌症引起的疼痛进行有效控制，但癌因性疲乏尚未有明确有效的治疗手段或干预方法，这成为癌症患者后期干预治疗的突出问题[2]。当前，已有一些研究提出改善鼻咽癌患者的癌因性疲乏的干预措施，但是这些研究未针对癌因性疲乏产生的因素开展干预或治疗，容易造成治标不治本的现象，给原本身心疲惫的患者增加更多负担。因此，分析鼻咽癌患者放化疗期间引起癌因性疲乏的相关因素，并针对性地加以干预和治疗，显得尤为重要。

一、鼻咽癌放化疗患者的生活质量现状

目前，癌症的治疗手段随着科学技术的不断发展也在不断革新。当前，治疗鼻咽癌的主要方法有放射治疗、免疫治疗、靶向治疗、手术治疗等。其中，放射治疗被认为是治疗鼻咽癌最有效的手段[3]。鼻咽癌根治放疗的照射范围较广泛，且涉及头颈部组织。这些软组织在受到辐射后容易引起急性放射损伤，引起射性黏膜坏死、黏膜炎、口干、皮炎、疲劳和颈部皮肤纤维化等并发症。据报道，大部分接受同步放化疗的患者都会出现不同程度的呼吸道急性黏膜损伤[4]，主要临床症状为早期黏膜充血、水肿。随着放疗治疗的继续进行，症状继而发展为黏膜上皮脱落，可见渗出物形成的白膜甚至溃疡，组织镜下可见炎症细胞浸润。由于患者自觉口腔、咽喉疼痛，不肯或不敢进食，食欲降低，部分患者依靠肠外营养等，营养状态较差。严重者出现全身症状及继发感染和坏死性口腔溃疡，患者的生活质量每况愈下[5]。头颈部组织的晚期放射性损伤也是影响鼻咽癌患者放疗后生活质量的重要因素，常规外照射后五年内，27%的患者可出现晚期损伤。晚期损伤甚至可高达37%，超过17%的患者达到三到四级损伤。由于头颈部神经功能受到损伤，患者常出现视力减退、听力下降、吞咽困难等症状，严重者还出现放射性脑坏死[6-7]。此外，放射治疗不可避免地会使人体产生多种不良反应，如严重的胃肠道反应、骨髓抑制反应、毒性反应等[8]。放射治疗给患者带来的并发症和不良反应严重影响了患者的生命健康，增加了患者的心理负担。研究显示，鼻咽癌放化疗患者普遍存在焦虑、抑郁等心理问题[9]。

二、鼻咽癌放化疗患者癌因性疲乏与生活质量相关性研究现状

癌症相关性疲劳以主观持续的情绪、身体和认知疲劳感为特征，是鼻咽癌患者最常见的并发症之一。患者往往由于肿瘤细胞扩增等引起的疾病或疼痛而感到身体疲乏，且癌症患者治疗疾病需要大额医疗费用，这些副作用和经济负担日积月累，促使患者出现身体、情感、认知等方面的疲乏。一项现状调查研究结果发现，除了疾病本身以及治疗有关的因素外，影响鼻咽癌患者生存质量的因素还涉及肿瘤的临床分期和治疗方式的选择，以及患者的社会地位、文化、经济水平等。此外，肿瘤恶性程度与癌性疲劳的发生具有相关性，肿瘤恶性程度较高的患者，其更容易出现癌性疲劳，加重治疗所致的不良反应。此外，若患者在接受一段时间的化疗后，治疗效果不显著，患者则容易丧失战胜疾病的信心，并产生抑郁、焦虑等一系列消极情绪，影响治疗的进度、持续性以及效果，甚至加重病情[10]。癌因性疲乏（CRF）引起的生活质量降低还与患者的一般资料、营养状况、生理状况、心理状况、社会支持有紧密的联系。

（一）鼻咽癌放化疗患者一般资料与生活质量相关性研究现状

研究显示，患者的癌因性疲乏发生水平在不同性别的人群中存在差异。乔洁等人发现从患者诱导化疗到放疗结束，女性心理疲乏和精神疲乏的平均分和患者的疲乏总分均高于男性[11]。女性往往比男性考虑的细节更多，担忧自身病情给家庭、工作等带来的负担，使得女性鼻咽癌患者在整个治疗过程中会承受更大的心理压力，更容易感到疲乏。但也有研究得出相反结论，如徐方蕾等人认为男性患者比女性患者更容易出现癌因性疲乏，且程度更重，这或许与男性的家庭责任和社会地位有关。男性作为一家之主，通常肩负着家庭主心骨的使命。在生病后，男性往往会担心失去经济来源，且担心无法支付昂贵的医药费，这容易增加男性患者的心理负担。如果男性患者这些心理压力得不到有效的疏导，则容易产生癌因性疲乏。李杰红认为相同严重程度的患者，在控制其他因素的条件下，患者的文化水平也与癌因性疲乏的发生存在关联。李杰红的研究结果显示，小学及以下文化水平的患者，其癌因性疲乏的程度较中学水平的患者更低，而大专及以上文化水平的患者，其癌因性疲乏程度又低于中学文化水平的患者[12]。可能原因是文化水平越高的患者，其更注意自身的健康水平，会更加用心地搜集与自身健康相关的知识，在了解到病情的严重性后，容易引发癌因性疲乏。此外，患者的文化水平和社会地位与心理需求和生理压力成正比，这些因素都容易导致癌因性疲乏的发生。还有研究显示，家庭收入与职业均与癌因性疲乏的发生和严重程度有关。人均月收入低的患者，其心理疲乏更为严重[13]，在职患者的疲乏程度低于非在职患者[14]，医务人员患者的疲乏程度较非医务人员患者低。

（二）鼻咽癌放化疗患者实验室检查指标与生活质量相关性研究现状

目前，临床主要是利用精神兴奋剂为主的药物干预进行癌因性疲乏的对症治疗，但多数此类药物目前仍处于研究阶段，加之癌症患者本就处于放化疗期间，身体机能水平均下降，药物剂量和毒副反应难以掌控。有研究发现，癌因性疲乏的产生与患者下丘脑－垂体－肾上腺素轴功能失调和促炎细胞因子水平异常等密切相关[15]。也有研究发现肿瘤患者的治疗效果和生活质量与患者炎症性或抗炎的细胞因子等指标有关。有研究显示[16]，放射治疗中血浆TGF-β水平高的鼻咽癌患者有着更严重的黏膜反应，初步说明细胞因子的动态变化可能与鼻咽癌放疗中急性组织损伤和反应相关。考虑到鼻咽癌相关实验室指标的变化与病程和疾病严重程度相关，而与癌因性疲乏相关的研究仍较少，我们仍需进一步进行研究。

（三）鼻咽癌放化疗患者营养状况与生活质量相关性研究现状

研究发现，鼻咽癌患者的营养状况与癌因性疲乏存在一定的关联，如低体重、低体重指数、低血红蛋白水平的鼻咽癌患者经辅助放疗后，更容易出现疲乏[17]。因此，改善患者的营养状况可能是缓解鼻咽癌患者癌因性疲乏和提高生活质量的有效手段。虽然近年来许多研究开始关注患者营养状况与癌因性疲乏的关系，但鼻咽癌放化疗患者癌因性疲乏与营养状况及膳食因素关系的研究仍有限，且样本量较少。当前的证据仅表明癌因性疲乏与肿瘤患者的营养状况有关，营养状况越好，癌因性疲乏发生概率越低，程度越轻。

癌症也会导致患者营养不良。研究发现，57%的鼻咽癌患者在放化疗治疗前已出现体重减轻的现象。与正常人相比，鼻咽癌患者平均丢失体重6.5kg。放疗剂量的增加影响了患者的营养水平，当放疗剂量大于40Gy时，营养不良的发生率可高达86.7%。放疗存在最明显的缺陷就是在杀伤肿瘤细胞的同时，也会杀伤机体的正常器官和组织，从而导致机体其他器官组织出现急性毒副反应，比如口干、味觉改变、口腔黏膜炎、咽喉炎、食管炎等，引起患者吞咽困难和食欲下降，甚至引起患者出现呕吐和腹泻，并最终导致患者出现普遍的营养不良。在接受同步放化疗治疗期间，92.3%的鼻咽癌患者出现了不同程度的胃肠道反应[18]。放疗引起的营养不良进一步降低了患者的生存质量。鼻咽癌放化疗患者普遍因进食不佳影响心情，产生焦虑、抑郁等心理症状，对坚持治疗持怀疑态度，从而产生癌因性疲乏，进入恶性循环，严重影响患者的生活质量。

（四）鼻咽癌放化疗患者生理、心理状态与生活质量相关性研究现状

癌症患者常会感受到疼痛，且疼痛随着病情的加重而加重。剧烈的疼痛引起患者精神状态不佳、注意力难以集中、睡眠质量差，这些都会导致疲乏的加重，并形成恶性循环。放射治疗带来的其他副作用与癌因性疲乏同时发生，两者协同作用，具体表现为鼻咽癌患者因放射治疗改变身体健康、外形，从而产生癌因性疲乏，而癌因性疲乏又反过来影响患者的日常生活[19]。

近年来，癌症患者有较好的心理素质能够帮助患者缓解疾病应激事件所带来的冲击，减轻患者的心理压力，从而提高癌症患者的生活质量[20]。疲乏与鼻咽癌患者的焦虑抑郁存在显著的正相关关系，即在接受放化疗后，患者的疲乏感觉越严重，则焦虑抑郁也更严重[21]。研究显示，在治疗期间，医护人员对患者进行适当的心理干预，可改善患者的疲乏情况，从而显著提高患者的生存质量[22]。张月等人[23]的研究结果显示，在化疗期间，医护人员对患者的认知、行为等进行干预后，患者的生存质量会得到提高。此外，叶云婕等人[24]发现畅通医护人员与患者的沟通渠道、积极为患者提供相关疾病知识和信息支持，有助于提高鼻咽癌患者的治疗效果，从而缓解癌因性疲乏。

（五）鼻咽癌放化疗患者社会支持与生活质量相关性研究现状

社会支持对提高患者的生活质量具有重要作用。研究结果显示，患者的身心健康与良好的社会支持有助于维持鼻咽癌放化疗患者的身心健康[25]。此外，杨艳杰等人[26]对住院的癌症患者进行了调查，发现社会支持能够从某种程度上改变患者的行为和情绪，提高治疗的依从性，对改善鼻咽癌患者的癌因性疲乏、提高生存质量具有促进作用。癌症患者得到的支持越多，其生存质量就越好。研究表明，社会支持对肿瘤化疗患者的疲乏程度有显著影响[27]。但鼻咽癌患者中，癌因性疲乏、社会支持和生存质量三者之间的相关性仍需我们进一步探讨。

（六）鼻咽癌放化疗患者生活质量与生活质量相关性研究现状

随着医疗技术的不断发展，癌症患者的生存率不断提高，生存期延长，如何提高癌症患者的后续生活质量是社会、研究者和患者极其关注的问题。生活质量与疲乏之间的关系仍不清晰。有研究[28]认为生活质量与疲乏之间的关系不明显，但也有研究结果表明，较差的生活质量会加重患者的疲乏[29]。

化疗常带来恶心、呕吐等胃肠道反应，这些副作用均加重了患者的疲乏。在放疗过程中，疲乏与恶心、呕吐呈正相关，恶心、呕吐越严重，患者的疲乏越严重。研究表明[30]，在放疗过程中，由于放疗射线具有先穿过正常的组织，再到达靶病区的特性，可能会引起患者正常组织的不良反应，如恶心、呕吐、张口困难、口腔溃疡、咽喉疼痛、放射性皮炎，甚至导致患者疼痛难忍。疲乏与疼痛呈正相关，疼痛越严重，患者的疲乏越严重。除以上因素之外，睡眠质量、放化疗的其他不良反应对患者的疲乏的影响仍值得我们进行进一步研究。

三、研究的不足与展望

当前，我国鼻咽癌发病率高于世界平均水平，由此带来的CRF问题也不容忽视。尽管CRF已经得到了较多学者的关注，但是影响鼻咽癌患者放化疗期间CRF发生与严重程度相关因素的研究还不够深入，我们仍需对具体的定量关系进行进一步探讨和研究。目前，国内外尚未发现鼻咽癌患者放化疗期间CRF的发生规律，护士的干预措施尚不能及时有效地减轻患者的疲乏。因此，相关学者应该积极开展多中心、大样本纵向研究，早日发现鼻咽癌患者放化疗期间CRF发生的规律，识别影响鼻咽癌患者放化疗期间CRF的相关因素，从而为患者制订有效的护理措施，减轻患者的疲乏，提高患者的生活质量。