经颈静脉肝内门体分流术的介入护理体会

马 强 林志鹏 邹旭公 周修彬 汤易成 王宁泊

（中山市人民医院，广东 中山 528403）

经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是通过数字化减影血管造影机引导，使用专业的介入器材，经颈静脉入路，在患者肝静脉与门静脉间开通人工分流道，置入支架使部分门静脉血流直接进入体循环，从而达到降低门静脉压、预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血的目的。TIPS是治疗肝硬化门静脉高压并发症食管胃底曲张静脉破裂所致的上消化道出血的有效方法[1-2]。它的优点是只需局部麻醉、适应证广、手术耗时短、成功率高、创伤小、康复快、可补充进行栓塞治疗等。因手术复杂，难度大，故对护理配合的要求较高。我科已开展此手术6年余，技术日趋成熟，积累了丰富的手术及护理经验。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2022年7月由我院收治行TIPS术的102例患者作为研究对象，对其病历资料进行整理分析，对术前准备、术中护理配合及围手术期护理进行分析总结，患者通过随机分组的方式分成观察组和对照组，每组各51例。患者年龄范围27～79岁，平均年龄（56.10±10.82）岁。其中男性81例，年龄27～78岁，平均年龄（54.37±10.59）岁；女性21例，年龄45～79岁，平均年龄（62.76±8.95）岁。肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）所致肝硬化90例，酒精性肝硬化12例；合并肝癌9例，肿瘤控制良好。本次研究已获得医院伦理会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予患者临床常规护理，内容包含常规入院宣教、病情观察记录、生命体征监测、基础用药指导、遵医嘱静脉补液及输血、术前护理指导、住院期间生活指导等基础性护理措施；患者发生呕血时，及时为其清理血污、更换床上用品、整理床单等。

1.2.2 观察组 在诊疗全程实施精细化介入护理干预。①术前对患者进行访视，开展术前讨论，备齐手术所需的器材与药品。②术中实施专业的精细化介入护理配合，为手术成功提供保障。③术后及时对患者进行健康宣教，做好饮食护理，避免肝性脑病的发生。④在患者出院后为其提供延续护理，对术后患者进行追踪随访，将院内的护理服务延伸至院外，提高患者出院后门诊随访的依从性。同时，应用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[3]对两组患者干预前后的焦虑、抑郁情绪心理状况进行评定，分别于护理前后对患者进行评分。精细化护理具体内容如下。

1.2.2.1 心理护理[4]患者通常病史较长，精神压力大，经济负担重，护士应耐心地向患者及家属介绍TIPS的手术方法、安全性及注意事项，缓解患者紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，使其对手术建立信心，积极配合治疗。术中在肝内穿刺及肝内球囊扩张时可能出现不同程度、不同时长的疼痛，护士应主动安抚患者，嘱其保持体位，遵医嘱予肌内注射盐酸哌替啶注射液（50～100 mg）或静脉持续泵入盐酸氢吗啡酮注射液（2～4 mg/h）进行镇痛。

1.2.2.2 术前准备 术前6～8 h禁食（为可能需要的全身麻醉做准备），建立静脉通道，评估颈部皮肤情况，交叉配血，完善实验室检查（血常规、凝血功能、肝功能、肾功能等）和影像学检查（了解肝后段下腔静脉、肝静脉与门静脉的位置关系，PVT范围及程度等）[5]。遇急性出血时为患者留置三腔二囊管，遵医嘱应用广谱抗生素[6]。

1.2.2.3 手术步骤 患者平卧，头偏向左侧，显露右颈部血管三角区，常规消毒铺巾，局部麻醉起效后穿刺右颈内静脉留鞘，置入导丝，经上腔静脉、右心房至下腔静脉，自肝静脉向门静脉穿刺成功后，造影及测压。送入导丝至门脉主干，用球囊扩张分流道，置入金属支架（必要时再用球囊扩张支架），建立肝静脉—门静脉之间分流道，用弹簧钢圈栓塞胃冠状静脉，重复行门静脉造影和测压。三腔二囊管放气，拔出导丝导管，拔鞘，穿刺点包扎止血，术毕。

1.2.2.4 术中介入护理配合 TIPS术中通常无麻醉师，医师的精力又集中在操作过程中，因此护士应严密观察患者生命体征，熟悉操作流程，主动配合，记录手术前后两次门静脉压力值。提前备齐手术所需的球囊、支架、栓塞弹簧圈、医用胶等器材和药品。观察患者有无胸痛、气促等不适，术中出现异常情况时应及时报告医师并配合处理。人工分流道建成后，还需进行“断流”，此时，需要使用栓塞弹簧圈和医用胶栓塞曲张静脉。护士应提前备齐各型号、尺寸的弹簧钢圈，开圈前听清医师指令避免发生差错；医用胶遇水、酒精等会迅速聚合固化，护士要注意与医用胶接触的手术器具必须保持干燥，否则会造成误黏合。

1.2.2.5 并发症处理 ①消化道再出血：术后3 d内应密切监测患者的生命体征，关注其病情变化，并观察有无腹胀、呕血、黑便、血压降低、心率加快等症状，记录大便颜色、性质、量，备好急救药品和物品，发现异常情况立即报告医师并配合处理。②肝性脑病[7]：对于术前肝功能较差，预计术后出现肝性脑病风险较高的患者，在术中进行预限流，将分流道直径缩小为6 mm。术后密切观察患者有无性格改变、行为异常、嗜睡等症状。监测血氨水平，限制蛋白质摄入。③术后感染：根据指南使用抗生素。④分流道失功[8]：是指由分流道狭窄、闭塞等原因引起分流量减少、门静脉压升高，导致门静脉高压复发的表现，影响TIPS远期预后。分流道失功的原因主要包括支架放置不当、流入道血流不足、血栓形成等。处理方案有接触性溶栓，对原分流道进行球扩、支架成形，平行TIPS治疗[9]，增用抗凝药[10]。

1.2.2.6 术后护理 术后卧床4 h，避免过多活动，有条件可安置心电监护。禁食4 h之后给予患者高碳水化合物、高维生素、低脂、低蛋白饮食。严格限制蛋白质摄入。部分患者需抗凝治疗[11]，以预防血栓形成，保持支架通畅。第2～3天观察患者无活动性出血可考虑拔除三腔二囊管。住院3～4 d可出院，术后1个月、3个月及半年复查，复查内容为肝肾功能、凝血功能、血常规、血氨、肝脏彩超、腹部CT等，以评估病情变化，指导后续治疗。

1.2.2.7 健康宣教 ①术后短期内静养休息，不要剧烈运动和从事重体力活动，短期内不宜从事驾驶及高空作业。②保持良好心情，避免劳累、情绪激动。作息规律，劳逸结合，保证充足睡眠。③合理膳食，禁烟酒，饮食清淡，避免摄入坚硬、油腻、辛辣刺激食物，勿暴饮暴食。术后应特别注意对患者及家属进行饮食指导[12]，用容易理解和掌握的方式教会患者如何正确控制蛋白质食物的摄入。以含纤维少、产气少的碳水化合物为主。术后1～2周可以开始少量摄入蛋白质食品，起始1周控制在1 g/（kg·d）以内，三餐均衡分配；以植物蛋白为主，动物蛋白需严格控制。1个月后，如患者未发生肝性脑病，蛋白质的摄入量可逐渐增加，此过程需要患者及家属共同摸索，或至医院营养科就诊寻求饮食指导[13]。④肝性脑病高发于术后1个月，轻度发作时患者可表现为性格改变、睡眠倒错、行为异常、反应迟钝等，严重时可表现为嗜睡甚至昏迷，护理人员观察患者有无兴奋、易激动、手足扑翼样震颤、步态不稳等精神行为症状。⑤预防便秘，因便秘也会诱发肝昏迷。术后适当饮水、多吃新鲜果蔬，促进排便。保持大便通畅，乳果糖是较理想的辅助通便药物。⑥观察有无出血倾向，如皮肤黏膜有无出血点，牙龈有无出血。若出现呕血、黑便等情况立即来院就诊。⑦预防感染，注意保暖，避免感冒发热。

1.2.2.8 延续护理 借助现代化的通讯工具如电话、微信，或以小讲堂、登门随访等形式对术后出院患者实施延续护理[14]，将住院护理服务继续延伸至家庭和社区。通过延续的随访指导能提高患者对自身病情的认知，促进出院患者居家康复，提高患者疾病中远期的生活质量和门诊随访的依从性，增强患者的自我监管和自我护理保健意识。

1.3 观察指标 ①对比两组患者的一般资料，具体包含性别、年龄、文化程度、术后肝功能Child-Pugh分级。②从以下几个方面评判手术治疗效果及术后护理效果：术后患者门静脉压（cm H2O）下降至术前的30%以内、术后6个月内再出血发生率、术后6个月内肝性脑病发生率、术后复查胃镜检查食管胃底静脉曲张程度减轻、分流道失功发生率。③采用SDS和SAS评价患者的抑郁和焦虑负性情绪[15]；两种量表均含20项条目，采用四级评分法，将“从无或很少有”“有时有”“经常有”和“总是如此”4种情形分别按1～4进行计分。最终总得分等于各项细目分数相加之和。SAS总分≥50分为判断患者有焦虑情绪的分界值；SDS总分≥53分为判断患者有抑郁情绪的分界值。二者的分数越高，表明患者的焦虑或抑郁的情况越严重。量表评分的时间点分别选择在患者行TIPS手术治疗的前1 d和术后的第3天。④护理满意度：于患者行TIPS治疗术后第3天，由介入护士前往介入病房进行术后随访，对患者在手术期间的护理满意度进行无记名打分，总分设置为100分，分数≥80分为非常满意；分数在60～79分为基本满意；分数＜60分则为不满意。护理总体满意度=（非常满意例数+基本满意例数）/组例数×100%。

1.4 统计学方法 选择SPSS 20.0统计学软件进行数据分析处理，计数资料以[n（%）]表示，运用χ2检验；计量资料数据以（）来表示，采用配对t检验；P＜0.05则表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的性别、年龄、文化程度、Child-Pugh分级差异不具有统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者治疗效果比较 观察组术后6个月肝性脑病发生率低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义；术后患者门静脉压（cm H2O）下降至术前的30%以内发生率、术后6个月再出血发生率、术后复查胃镜检查食管胃底静脉曲张程度减轻、分流道失功发生率，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗效果比较[n（%）]

2.3 两组患者护理前后心理状况的比较 观察组护理后心理状况优于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。见表3。

表3 两组患者护理前后心理状况的比较（分，）

表3 两组患者护理前后心理状况的比较（分，）

2.4 两组患者护理满意度比较 观察组的护理总体满意度为88.24%，高于对照组的68.63%，P＜0.05，差异有统计学意义。见表4。

表4 两组患者护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

门静脉高压症是肝硬化的主要病理生理变化，常见并发症是食管胃底曲张静脉破裂，而食管胃底曲张静脉破裂可导致急性消化道大出血而危及患者生命。TIPS是治疗门静脉高压症的有效方法，尤其适用于伴有消化道出血经内镜治疗效果欠佳者。

在TIPS基础上增加胃冠状静脉栓塞术[16]，发挥“分流”和“断流”双重功效，既显著降低门静脉压力，又有助于预防或延迟断流术后新侧支血管生成，降低消化道再出血率，起到双保险作用。

器械和药品的改进进一步提高了TIPS分流道的通畅率。使用Fluency覆膜支架+BARD裸支架的方法已成为历史。新型自膨聚四氟乙烯（ePTFE）Viatorr覆膜支架[17]，柔顺性更佳，且划分了门脉裸区和肝内覆膜区双功能区。TIPS专用支架的研发，工艺水平的提高，大大减少了并发症，避免支架断裂[18]的发生。

影像融合技术[19]为术者穿刺提供精确引导，可缩短穿刺时间，提高穿刺成功率。临床医师应掌握穿刺针弯折角精确计算方法[20]，凭主观想象确定的弯折角误差非常大，错误的角度导致偏离目标点，甚至误损伤其他组织的情况下需要在手术中退出穿刺针进行适当调整，因而大大增加穿刺次数和手术时间。

医用胶（α-氰基丙烯酸正丁酯）在血液和组织液中离子作用下发生阴离子聚合，在血管内快速聚合固化，形成圆柱形胶体，从而封堵血管，阻断血液流动，达到栓塞止血目的[21]。注入医用胶封堵，相比弹簧圈的栓塞更为彻底，也更加经济，减轻患者费用负担。在分流道失功后多了一层安全保障。

TIPS已逐渐取代外科手术成为一种重要的治疗肝硬化和门静脉高压的方法，介入护理在整个治疗过程中起到十分重要的作用，内容包括做好入院患者的全面评估，术前备好手术器材、给予患者心理护理，术中密切监测生命体征，做好并发症的预防及护理，术后做好交接班，给予科学合理的饮食指导，根据患者的具体情况进行针对性护理。

总之，精细化的介入护理可减少患者的住院时间，改善疾病预后，减少相关并发症的发生，提高患者生活质量。