2015—2020年云浮地区非结核分枝杆菌感染及耐药情况分析

林妙芬 梁立锋 赵杰明

(云浮市慢性病防治中心检验科，广东 云浮 527300)

非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacterium，NTM）是指除结核分枝杆菌复合群（mycobacterium tuberculosis complex，MTBC）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称，广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中[1]。NTM感染可以引起NTM病，NTM病包括NTM肺病、NTM淋巴结病、NTM皮肤病、播散性NTM病和其他NTM病，NTM病的临床表现与结核病相似，容易被误诊为结核病。目前尚无特异高效的抗NTM药物，NTM病的治疗仍使用抗结核药物。故早期进行非结核分枝杆菌鉴定及药物敏感性试验，有利于临床的诊断和治疗。为了解云浮地区非结核分枝杆菌的感染和耐药情况，本研究对云浮地区2015—2020年期间结核患者和疑似结核患者中非结核分枝杆菌的检出和药物敏感性试验结果进行回顾性分析，旨在为临床用药提供精确的理论参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015—2020年云浮地区5个慢性病防治中心（云浮市慢性病防治中心、新兴县慢性病防治中心、罗定市慢性病防治中心、郁南县慢性病防治中心、云安区慢性病防治中心）结核专科门诊收治的结核患者和疑似结核患者的痰液标本中培养出分枝杆菌阳性菌株2 422株。

1.2 仪器与试剂 以中性罗氏培养基作为对照培养基，以对硝基苯甲酸（p-nitrobenzoic acid，PNB）培养基（500 μg/mL）作为鉴别培养基，罗氏含药培养基包括异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）、氧氟沙星（OFX）、卡那霉素（KM）、对氨基水杨酸（PAS）、卷曲霉素（CPM）、丙硫异烟胺（PTO），培养基内终浓度分别控制为0.2、40.0、2.0、4.0、2.0、30.0、2.0、40.0、5.0 μg/mL，上述材料购自珠海贝索生物技术有限公司。

1.3 实验方法 严格参照中国防痨协会基础专业委员会编审的《结核病诊断细菌学检验规程》，采用对硝基苯甲酸培养基生长试验初步鉴别MTBC和NTM，PNB培养基上生长即为NTM。采用比例法进行药物敏感性试验，若耐药百分比≥1%（耐药百分比＝含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数×100%），则认为受试菌对该抗结核药耐药。实验室建立室内质量控制和室间质量控制，质控菌株采用结核分枝杆菌H37Rv标准菌株。

1.4 相关定义[2]任一耐药：指的是对该抗生素耐药。单耐药：指的是仅对一种抗生素耐药。多耐药：指的是对一种以上抗生素耐药，但不包括同时对异烟肼和利福平耐药。耐多药：至少同时对异烟肼和利福平耐药。

1.5 统计学方法 采用Microsoft Excel 2007软件建立数据库进行分析，应用SPSS 23.0统计软件进行分析。以[n（%）]表示计数资料，采用χ2检验（当期望频数小于5时采用Fisher精确检验），P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2015—2020年云浮地区NTM的检出率 2015—2020年云浮地区分枝杆菌培养阳性2 422株，检出结核分枝杆菌2 329株，检出率为96.16%，检出NTM 93株，NTM的检出率为3.84%。各年度NTM的检出率差异有统计学意义（χ2=11.736，P=0.033），各市县区NTM的检出率差异有统计学意义（χ2=40.906，P=0.000）。各年度云浮地区NTM的检出率。见表1。2015—2020年云浮地区各市县区NTM的检出率。见表2。

表1 各年度云浮地区NTM的检出率

表2 2015—2020年云浮地区各市县区NTM的检出率

2.2 NTM感染人群的性别、年龄分布 男性64例，女性29例，男性多于女性，男女性别比例为2.21∶1。NTM感染人群中没有10岁以下和90岁以上的感染人群，主要集中于20～90岁，其中61～70岁者最多。见表3。

表3 NTM感染人群的性别及年龄分布情况

2.3 NTM对4种一线抗结核药物的耐药情况 2015—2020年期间，93株NTM对4种一线抗结核药物全敏感的有4株，耐药的有89株，耐药率为95.70%（89/93），其中单耐药率为3.23%（3/93），耐多药率为58.06%（54/93），多耐药率为34.41%（32/93）。耐药顺位为INH（93.55%）、EMB（81.72%）、SM（69.89%）和RFP（58.06%）。见表4。

表4 NTM对一线抗结核药物的耐药情况

2.4 NTM对5种二线抗结核药物的耐药情况 2015—2020年期间，93株NTM对5种二线抗结核药物全敏感的有5株，耐药的有88株，耐药率为94.62%（88/93），其中单耐药率为13.98%（13/93），多耐药率为80.65%（75/93）。耐药顺位为PAS（88.17%）、OFX（54.84%）、PTO（51.61%）、CPM（45.16%）和KM（40.86%）。见表5。

表5 NTM对二线抗结核药物的耐药情况

3 讨论

非结核分枝杆菌是引起非结核分枝杆菌病的病原菌，对人类健康会形成巨大的威胁。我国结核病流行病学调查资料显示，NTM病的发病率呈现明显上升趋势，NTM的分离率由1979年的4.3%上升至2000年的11.1%再上升至2010年的22.9%[3]。美国和日本某些地区有研究显示，NTM病呈上升趋势，甚至超过结核病[4-5]。由此不难看出，加强对NTM病的防治至关重要，而此次研究就是要重视对NTM的鉴定和耐药分析。

本研究显示，云浮地区结核分枝杆菌检出率为96.16%，以结核分枝杆菌为主，与罗明等[6]报道的相一致。云浮地区NTM检出率为3.84%，与张洁等[7]报道的北京地区2009年NTM检出率（3.80%）和洪创跃等[8]报道的深圳市2013年NTM检出率（3.81%）相近，远远低于2010年全国第5次结核病流行病学抽样调查报告显示的我国NTM检出率（22.9%），也低于张设等[9]报道的扬州地区NTM检出率（5.37%），但却高于巫株华等[10]报道的广东省NTM检出率（1.85%）。说明不同地区的NTM检出率不同，云浮地区NTM检出率虽然不高，但是仍然有病例存在，对云浮地区NTM感染的防控仍然不容忽视。对NTM的预防，需要积极加强全民的健康教育，特别是HIV感染和艾滋病患者，临床医师要重视并及时发现和治疗患者。另外要做好医院用水和医疗器械的消毒，规范操作消毒液的配制，以防止医院内出现NTM感染。同时需要积极开展NTM菌种鉴定和药物敏感性试验来提高NTM病的诊断和治疗水平。

本研究显示，2015年NTM检出率（10.90%）较高，高于2016年NTM检出率（4.44%），可能与本中心刚开始开展对硝基苯甲酸培养基生长试验来初步鉴定结核分枝杆菌复合群和非结核分枝杆菌有关，也可能与标本量少导致的偏差有关。2017年至2019年NTM检出率呈小幅度的上浮趋势，由3.20%上浮至3.70%再上浮至4.79%。2020年NTM检出率下降至2.28%，有小幅度的下降。但从总体来看，2016年至2020年云浮地区NTM检出率维持在稳定的水平，仅有小幅度的波动。云浮地区的各市县区的NTM检出率不同，NTM检出率最高的是云浮市区（8.24%），NTM检出率最低的是云安区（0.51%），可能与经济发展程度和人口流动性有关。

本研究显示，NTM对4种一线抗结核药物的耐药率为95.70%，耐药顺位为INH（93.55%）、EMB（81.72%）、SM（69.89%）和RFP（58.06%）。其中耐药率最高的药物是INH，与宋华峰等[11]的报道一致。耐药率最低的药物是RFP，且耐RFP的菌株均耐INH。NTM对一线抗结核药物的耐药模式为：耐多药＞多耐药＞单耐药，以耐多药为主。分析单耐药发现，INH和EMB出现单耐药，RFP和SM无出现单耐药。分析耐多药发现，总共54株耐多药中有40株是同时耐4种一线抗结核药物的，占比最高（43.01%），说明这群耐多药人群不能利用一线抗结核药物来进行治疗。分析多耐药发现，同时耐INH、EMB和SM和同时耐INH和EMB占比较高，分别是15.05%和11.83%。说明NTM对抗结核药物普遍存在耐药现象，且存在复杂性和多态性。

本研究显示，NTM对5种二线抗结核药物的耐药顺位为PAS（88.17%）、OFX（54.84%）、PTO（51.61%）、CPM（45.16%）和KM（40.86%），二线抗结核药物中对PAS的耐药率最高，与钱宇迪等[12]报道的一致。除KM和CPM没有出现单耐药外，OFX、PAS和PTO均出现单耐药，尤其是PAS。NTM对二线抗结核药物的耐药模式为：多耐药＞单耐药，以多耐药为主。由此可以看出NTM的耐药形势严峻，需要规范使用抗结核药物，根据药物敏感性试验结果进行个体化的精准治疗，从而降低耐药率。

值得引起注意的是，虽然药敏试验结果可以指导临床用药，但是体外药敏有效不等于临床治疗有效。很多NTM药敏试验结果与临床疗效关系不明确，当标本从非无菌部位获得如痰液和肺泡灌洗液时，要进一步分析其是否为致病菌，这需要临床医师综合判断和谨慎用药。目前NTM菌种多达190余种，不同的NTM菌种有不同的药物治疗方案，故鉴定菌种具有重大意义。本实验室仅初步鉴定NTM，未鉴定到具体菌种，故未能研究本地区的NTM菌种分布，有待进一步研究，也是本研究的一大遗憾。

综上所述，云浮地区NTM检出率虽然低于国内平均水平但是高于省内平均水平，故对云浮地区NTM感染的防控仍然不容忽视。云浮地区NTM感染人群主要为60岁以上人群，男性多于女性，需要积极加强全民，特别是男性老年人的健康教育。NTM对抗结核药物普遍存在耐药现象，需要积极开展NTM菌种鉴定和药物敏感性试验来提高NTM病的诊断和治疗水平。