祛湿排浊汤治疗持续性痛风性膝关节炎疗效研究

金玉婷,陈玥颖,薛 鸾

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

痛风性膝关节炎是由尿酸钠盐结晶沉积在各个软组织、关节而引发的一种代谢性疾病,导致关节软骨破坏,引起免疫反应、滑膜炎症,疼痛剧烈,可造成关节畸形,对患者日常生活造成严重不良影响[1-2]。大部分痛风性膝关节炎患者在发病初期,应用非甾体药物,及时降低血尿酸,疼痛可缓解。但仍有部分患者由于大量尿酸盐沉积在关节中,伴有持续性炎症反应,导致痛风性膝关节炎反复发作,破坏关节功能。非布司他、双氯芬酸钠等药物是临床治疗急性发作痛风性膝关节炎的常用药物,短期内可取得一定成效,但对于持续性痛风性膝关节炎患者而言,西药治疗整体效果欠佳,存在一定局限性[3-4]。中医将痛风性膝关节炎归类为“痹症”等范畴,认为该病的发生与年老体弱、外感暑湿之邪、后天饮食不节、先天禀赋不足等导致的三焦气化功能失调、脾失健运、肝失疏泄有关,水湿内停,痰瘀互结,蕴久化热,毒浊、痰浊阻滞经络、血脉,出现关节疼痛等症状[5-6]。故中医治疗遵循“化痰解毒、清热利湿”的原则。基于此,本研究探究祛湿排浊汤治疗持续性痛风性膝关节炎对膝关节活动度、疼痛程度改善效果,选定126例持续性痛风性膝关节炎患者进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选定上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院2021年1月至2023年1月接诊的126例持续性痛风性膝关节炎患者进行回顾性研究,根据治疗方法的不同将其分为两组,每组63例。观察组:男35例,女28例;平均年龄(43.26±6.66)岁;平均病程(4.26±1.11)年;平均体重指数(24.62±1.52)kg/m2;关节功能Ⅰ级12例、Ⅱ级28例、Ⅲ级23例。对照组:男33例,女30例;平均年龄(42.06±6.92)岁;平均病程(4.29±1.24)年;平均体重指数(24.55±1.62)kg/m2;关节功能Ⅰ级16例、Ⅱ级25例、Ⅲ级22例。两组性别、关节功能、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。医院伦理委员会已审批本研究。西医诊断标准符合《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》[7]中对痛风性膝关节炎的诊断标准。中医诊断参考《中医病证诊断疗效标准》[8]中湿热蕴结型痹症诊断标准:主症包括受累关节屈伸受限、疼痛、灼热、红肿;次症包括口苦、发热、身体倦怠、口黏、大便干结、小便短黄;舌质红苔黄腻,脉滑数;主症两项及以上加次症、舌脉,即可确诊。病例纳入标准:年龄在18～80周岁;视听、沟通能力正常,具备自主决策能力;肝、肾功能无异常,丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase,AST)、尿素氮(Urea nitrogen,BUN)均小于1.5倍正常上限值;关节功能在Ⅰ-Ⅲ级;临床资料完整、齐全。排除标准:关节僵硬严重或畸形者;既往存在膝关节手术史者;同期参与其他研究或中途由于病情变化从本研究退出者;合并化脓性关节炎、蜂窝组织炎等疾病者;哺乳期、备孕期、妊娠期女性;对本研究涉及药物过敏者;合并造血、免疫、循环等系统病变者;存在药物、酒精滥用史、依赖史者;合并全身严重感染性疾病者;伴有严重高血压、电解质紊乱者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:给予非布司他、双氯芬酸钠等对症治疗:告知患者饮食以低嘌呤、高蛋白为主,居住环境避免受寒、潮湿,戒烟戒酒,每日进行适当有氧运动,饮水>2000 ml,保持心情愉悦。给予非布司他(国药准字H20180051)口服,2次/d,40 mg/次;双氯芬酸钠(国药准字H11021640)口服,2次/d,75 mg/次,连续服药4周。

1.2.2 观察组:在对照组基础上给予祛湿排浊汤治疗:土茯苓、车前草、石韦、丹参各15 g,萆薢、萹蓄各20 g,白术、泽泻、山慈菇各12 g,葛根30 g,猪苓10 g,甘草6 g,每日1剂,水煎服,分2次服用,连续服药4周。

1.3 观察指标 膝关节屈曲活动度:在没有Lokomat系统动力支持、肌肉完全松弛的情况下,采用皮尺、量角器测量治疗前后膝关节屈曲活动度,最终记录值是连续测量3次的均值。视觉模拟自评量表(Visual Analogue Score,VAS)评分:总分10分;无痛为0分,轻度1～3分,中度4～6分,重度7～9分,极重度10分[9]。关节功能(Leqensne)评分:总分是18分,包括休息痛、运动痛、关节压痛、行走能力、僵硬等,膝关节功能,分值越高功能越差[10]。滑膜厚度:通过膝关节超声检查测量患者治疗前后滑膜厚度。实验室指标:抽取患者治疗前后5 ml空腹静脉血,离心10 min,离心速率3000 r/min,10 cm离心半径,分离上层清液后放置在-80 ℃环境;以酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6),以魏氏检测法检测ESR,以电化学发光法检测UA。不良反应:统计白细胞减少、肾功能异常、肝功能异常、胃肠道反应总发生率。

1.4 疗效标准 痊愈:C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、血沉(Erythrocyte sedimentation,ESR)、尿酸(Uric acid,UA)等实验室指标复常,关节疼痛、肿胀等症状消失;显效:CRP、ESR、UA等接近正常水平,关节疼痛、肿胀等症状明显好转;有效:CRP、ESR、UA等较治疗前降低,关节疼痛、肿胀等症状得到缓解;无效:CRP、ESR、UA等未降低,关节疼痛、肿胀等症状无明显好转[11]。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组临床总有效率96.83%高于对照组77.78%,差异有统计学意义(χ2=10.31,P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者膝关节屈曲活动度比较 治疗前,观察组膝关节屈曲活动度(90.52±6.28)°、对照组(91.19±5.08)°,组间比较差异无统计学意义(t=0.66,P>0.05)。治疗后,观察组膝关节屈曲活动度(129.85±13.62)°高于对照组(111.62±12.04)°,差异有统计学意义(t=7.96,P<0.05)。

2.3 两组患者治疗前后VAS评分、Leqensne评分、滑膜厚度比较 见表2。治疗前,两组VAS评分、Leqensne评分、滑膜厚度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,VAS评分、Leqensne评分、滑膜厚度均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后VAS评分、Leqensne评分、滑膜厚度比较

2.4 两组患者治疗前后实验室指标比较 见表3。观察组治疗前血清TNF-α、IL-6、ESR、UA水平与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组血清TNF-α、IL-6、ESR、UA均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后实验室指标比较

2.5 两组患者不良反应发生情况比较 观察组不良反应总发生率3.17%(2/63)低于对照组6.35%(4/63),差异无统计学意义(χ2=0.18,P>0.05),见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

痛风性膝关节炎是由于大量尿酸盐在滑囊、软骨、关节囊等部位沉积引发的风湿免疫性疾病,典型症状是关节发热、压痛、红肿,随着疾病进展,会发生关节畸形,对其身心健康造成严重不良影响[12]。关节镜手术创伤性较大,术后容易发生感染等并发症,恢复时间较长,无法达到根治目的,患者接受度较低[13]。非布他司、双氯芬酸钠等是临床治疗痛风性膝关节炎的常用药物,具有抗炎、镇痛、解热等作用,但不良反应较多,且停药后病情易复发,整体疗效欠佳[14]。

中医认为,湿热是诱发痛风性膝关节炎的重要因素,也是导致该病持续性发作的重要原因[15]。历代医学家又将痛风性膝关节炎归为“白虎厉节”等范畴,在《外台秘要卷十三·白虎方》中讲道“白虎病者,多是暑湿之毒”。湿热作为实邪,可内生,可外感,具有热邪、湿邪的特点,可阻碍气机,耗气伤津,黏滞缠绵,积血生瘀,聚湿生痰[16]。湿热之邪随着气血精液运行,流注到患者各个关节,导致血气不行,经脉结滞,与瘀血、痰浊互结,相互影响,阻碍气机运行,导致痛风性膝关节炎久治不愈、反复发作。中医治疗以“化痰解毒、清热利湿”为治则。本研究显示,观察组临床总有效率高于对照组,观察组治疗后膝关节屈曲活动度高于对照组,说明祛湿排浊汤可提高持续性痛风性膝关节炎临床治疗效率。祛湿排浊汤中的土茯苓、萆薢具有泻浊除痹、清热利湿作用,两者互用,可使湿热等邪气外出有路,共为君药;白术具有升举清阳、健脾燥湿作用,猪苓、泽泻具有利水渗湿功效,山慈菇具有祛除湿热、化痰解毒作用,以上四种药物共为臣药,共奏利水健脾、升清健脾作用;石韦、萹蓄、车前草具有通淋利湿清热作用,葛根具有调畅气机作用,丹参具有通利关节、活血化瘀作用,以上五种药物共为佐药;甘草为使药,具有调和诸药作用;诸药配伍,可发挥化痰解毒、清热利湿、通络止痛、活血化瘀效果,有效缓解关节疼痛等症状。祛湿排浊汤多机制、多靶点治疗,具备抗过敏、免疫调节、抗炎抑菌、降低血尿酸、降低血沉等作用。本研究显示,观察组治疗后VAS评分、Leqensne评分、滑膜厚度均低于对照组,说明祛湿排浊汤可有效缓解持续性痛风性膝关节炎关节疼痛等症状,改善滑膜功能、关节功能,这与祛湿排浊汤改善炎症反应及氧化应激反应、降低血尿酸值等具有相关性。

痛风性膝关节炎发作期间会释放大量促炎因子,例如TNF-α、IL-6,引发级联炎症反应,促进细胞组织增生,损害结缔组织细胞结构、骨质、关节软骨,断裂细胞胶原纤维,诱发或加重关节疼痛、肿胀等症状[17-18]。ESR、UA是临床诊断、评估痛风性疾病严重程度、临床疗效的常用指标。本研究显示,观察组治疗后血清TNF-α、IL-6、ESR、UA均低于对照组,说明祛湿排浊汤可有效抑制炎症因子释放,调控ESR、UA表达量。萆薢中含有萆薢总皂苷等物质,可促进尿酸排泄,具有抗炎、杀菌作用。土茯苓通过下调肾脏尿酸盐阴离子交换器1基因表达,降低黄嘌呤氧化酶活性,降低血尿酸作用[19]。车前草提取物,可降低腺苷脱氨酶、XO活性,抑制血尿酸升高[20]。猪苓对于醛固酮受体具有拮抗作用,可抑制肾小管重吸收,发挥利尿、降尿酸等作用,抑制巨噬细胞释放TNF-α。泽泻具有良好的抗炎、防治肾结石、利尿、抗过敏、免疫调节等作用。山慈菇中含有秋水仙碱等成分,可发挥抗炎、解毒作用。葛根提取物具有抑制炎症因子释放、保护肾脏、降低尿酸值、防治痛风等作用。丹参具有促进尿酸排泄、改善肾脏血流量、抗菌消炎、免疫调节等功效。甘草具有抗纤维化、抗炎、增强免疫等作用,并且甘草可促进CYP3A4酶代谢,减轻药物不良反应,提高安全性。本研究显示,观察组不良反应总发生率与对照组无显著差异,说明在非布司他等西药治疗基础上联合祛湿排浊汤,并未增加不良反应。

综上所述,持续性痛风性膝关节炎患者在西药治疗基础上联合祛湿排浊汤,可有效缓解关节疼痛等症状,减轻炎症反应,抑制促炎因子释放,降低滑膜厚度、血尿酸水平,且治疗期间患者未出现严重不良反应。本研究存在几点不足,例如样本数较小,以回顾性研究为主,对结果的代表性、一般性、普遍性等有所影响,需要临床扩大样本病例数,展开多中心、大样本前瞻性研究,为临床评估祛湿排浊汤在持续性痛风性膝关节炎治疗中的应用效果提供参考。