加味桂枝附子汤联合艾灸治疗类风湿关节炎疗效研究

何娅娜,陈新宇,罗云涛,邓 旭,蔡虎志,沈宏荣

(湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)的主要特征为侵蚀性关节炎,关节活动受限、畸形,目前尚不明确其发病机制[1-2]。临床多采用免疫抑制剂、非甾体抗炎药治疗,但是长期使用可引发肝肾功能受损等,对患者生活质量产生严重影响[3-4]。近年来,中医药治疗RA已取得较好效果,中医认为RA是经络痹阻、气血不畅所致,属“痹症”范畴[5]。《临证指南医案》指出:“初病湿热在经,久者瘀热入络,温热入血,湿热伤气而成痹”。加味桂枝附子汤可散寒通络、温肾壮督、行气活血,治疗RA效果较好[6]。艾灸通过燃烧产生热量对人体穴位进行刺激,使机体功能得到激发[7]。目前,将两者联合治疗RA的相关研究较少,未明确其价值。为探究新的、更为有效的治疗方法,本研究使用加味桂枝附子汤联合艾灸治疗RA,探究其疗效及对血清白细胞介素-21(Interleukin-21,IL-21)、Wnt信号通路关键抑制因子Dickkopf-1(Key suppressor of Wnt signaling pathway Dickkopf-1,DKK-1)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取80例RA患者,均为2020年6月至2022年6月在湖南中医药大学第一附属医院接受治疗者,随机分为对照组、联合组,各40例。对照组:男18例,女22例;平均年龄(53.64±5.42)岁;缓解期15例,活动期25例;平均病程(2.45±0.37)年。联合组:男21例,女19例;平均年龄(54.23±5.46)岁;缓解期18例,活动期22例;平均病程(2.31±0.32)年。两组基本资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。入选患者均签署知情同意书,本研究经我院伦理委员会批准。病例纳入标准:符合《类风湿关节炎诊治指南》[8]中相关诊断标准患者;符合《中药新药临床研究指导原则》[9]湿热痹阻证相关诊断标准患者。排除标准:生活不能自理,关节变形,RA晚期患者;合并其他风湿性疾病患者;近1个月内使用过其他影响本研究结果的药物;合并肝肾、心肺功能不全者。西医诊断标准:近端指间、关节或掌指、腕关节等手部关节受累6周以上,晨僵至少1 h,对称性关节炎6周以上,3个或3个以上关节受累,有类风湿皮下结节,血清类风湿因子阳性,X线片改变。中医诊断标准:湿热痹阻证,主症包括关节屈伸不利、晨僵、关节畸形、肿痛而热、发热;次症包括口渴、汗出、小便黄、大便干;舌质红苔黄厚腻,脉滑数或弦滑。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:给予塞来昔布胶囊(国药准字J20120063)口服,0.2 g/次,1次/d,甲氨蝶呤(国药准字0901051)口服,10 mg/周。加味桂枝附子汤:甘草、巴戟天、淫羊藿各10 g,附片15 g,姜黄、千斤拔、牛大力、桂枝、木瓜、白术各20 g,土茯苓30 g;肾虚者加用狗脊20 g,关节疼痛严重者加用独活、细辛各10 g,腰痛者加用杜仲15 g。方药煎煮时先将附片水煎2 h,再加入其他药材同煮至400 ml,每天1剂。

1.2.2 联合组:在对照组基础上加用艾灸。阿是穴、肺俞、膏肓、足三里、肾俞等穴位进行艾灸,在相应位置放置姜片,0.2 cm厚度,针刺数孔,点燃艾炷,距离皮肤2～3 cm处施灸,以感受到温热感为宜,每处施5～7炷,根据患者耐热程度增加姜片,20 min/次,隔日1 d。治疗周期两组均为3个月。

1.3 观察指标 中医证候积分,参考《中药新药临床研究指导原则》[9]评估患者治疗前后中医证候积分,包括关节肿胀、晨僵、关节疼痛,根据症状的严重程度分为0～4分。关节功能:根据患者治疗前后晨僵时间、压痛关节数(Tender joints count,TJC)、肿胀关节数(Swollen joints count,SJC)、关节功能评分评估关节功能,记录患者晨僵时间、TJC、SJC。以西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)评估患者治疗前后关节功能,包括24个条目,每条目0～10分,分值越高表示患者关节功能越差。视觉模拟评分法(Visual Analog Score,VAS)评估患者疼痛程度,0分为无痛,10分为剧痛。风湿性关节炎活动度评分(Disease Activity Score,DAS28)评估患者RA活动度,分值越高表示患者活动度越高。酶联免疫吸附法检测血清IL-21、DKK-1水平,抽取患者3 ml空腹静脉血,离心血清,检测患者血清IL-21、DKK-1水平。不良反应,对比两组便秘、失眠、皮肤瘙痒等。

1.4 疗效标准 于治疗结束后评估患者疗效。显效:患者中医证候积分下降70%～94%,体征、临床症状缓解超过50%;有效:患者中医证候积分降低30%～69%,体征、临床症状缓解30%～49%;无效:患者中医证候积分降低不足30%,体征、临床症状加重或无明显缓解。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表1。治疗前两组中医证候积分比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后两组晨僵、关节疼痛、关节肿胀较治疗前降低,差异有统计学意义(均P<0.05)。联合组晨僵、关节疼痛、关节肿胀评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

2.2 两组患者临床疗效比较 见表2。两组患者治疗后,联合组总有效率92.50%高于对照组72.50%,差异有统计学意义(χ2=4.24,P<0.05)。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后关节功能比较 见表3。治疗前两组关节功能比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后,两组晨僵时间、TJC、SJC、WOMAC评分较治疗前降低,且联合组各项均低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后关节功能比较

2.4 两组患者治疗前后VAS评分、DAS28评分比较 见表4。治疗前两组VAS评分、DAS28评分比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后,两组VAS评分、DAS28评分均降低,联合组VAS评分、DAS28评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后VAS、DAS28评分比较(分)

2.5 两组患者治疗前后血清IL-21、DKK-1比较 见表5。治疗前,两组血清IL-21、DKK-1比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后,两组患者血清IL-21、DKK-1均降低,且联合组血清IL-21、DKK-1低于对照组(P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后血清IL-21、DKK-1比较(pg/ml)

2.6 两组患者不良反应发生情况比较 见表6。两组患者便秘、失眠、皮肤瘙痒等不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.42,P>0.05)。

表6 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

RA发病率较高,患者腕关节、手关节、足关节早期存在肿痛及功能障碍,如不及时治疗会导致关节间隙变窄,严重者还可导致关节畸形、关节僵直、骨骼肌萎缩等情况[10-11]。研究多认为,RA与感染、遗传、性激素等因素有关,主要病理基础为微血管新生、软骨损害、滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润等[12-13]。本研究使用加味桂枝附子汤联合艾灸治疗RA,结果显示联合组总有效率高于对照组,说明加味桂枝附子汤联合艾灸可有效治疗RA。

西医治疗可改善患者临床症状,缓解疾病进展,但不良反应相对较多,治疗接受度、配合度较低。中医认为,RA基本病机为机体肝肾亏虚、脾胃不足,外感风寒、湿邪,痹阻经脉关节,导致气血不畅,血滞则成瘀,阻滞脉络,不通则痛,中医论治宜祛湿散寒兼活血化瘀。加味桂枝附子汤可通络止痛、温经散寒、活血化瘀,在治疗RA方面具有较好效果[14]。艾灸基于辨证理论,借助热力、药力作用在机体,起直接作用,具有舒筋通络、表里同治、内病外治的效果[15]。本研究使用加味桂枝附子汤联合艾灸治疗RA,两组治疗后晨僵、关节疼痛、关节肿胀评分、晨僵时间、TJC、SJC、WOMAC评分、VAS评分、DAS28评分均降低,且与对照组比较,联合组明显降低,提示加味桂枝附子汤联合艾灸可有效改善临床症状,减轻疼痛,效果较好。加味桂枝附子汤以桂枝、附子为君药,桂枝温通经脉,调和营卫,温阳,且可镇痛解痉,降低脂蛋白、胆固醇,调节血脂,附子温阳止痛,温补脾肾,两者搭配可温散表湿,祛风止痹痛[16];千斤拔、牛大力补肝肾、祛风湿;土茯苓、白术能健脾祛湿;木瓜可舒筋活络;巴戟天、淫羊藿温肾助阳;姜黄可破血行气、止痛通络,辅以甘草调和诸药,进而发挥散寒止痛、温肾壮督作用[17]。艾叶具有散寒止痛、温经止血作用,外用可祛湿止痒。艾灸可使皮肤透皮作用增加,药性直达病所,通过抑制白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α的释放,抑制新血管增生、滑膜组织和炎性细胞浸润,抑制炎症反应,缓解RA症状。

DKK-1为可溶性Wnt拮抗剂,可抑制Wnt信号通路,其水平越高表示骨侵蚀破坏越严重[18-20]。IL-21主要由CD4+细胞分泌及合成,能调节免疫细胞分化、增殖,RA患者IL-21水平明显升高[21-24]。本研究结果显示,与治疗前比较,两组治疗后血清IL-21、DKK-1均明显降低,且低于对照组,说明加味桂枝附子汤联合艾灸治疗RA能有效降低血清IL-21、DKK-1水平。本研究还发现,两组患者便秘、失眠、皮肤瘙痒等不良反应发生率比较无统计学意义,说明两种方式联合使用较为安全。

综上所述,加味桂枝附子汤联合艾灸治疗RA可有效改善患者临床症状,提高关节功能,减轻疼痛,降低血清IL-21、DKK-1水平,安全性较好。但本研究样本量、观察指标较少,且尚不清楚治疗的长期效应,今后需开展多中心、大样本量观察研究。