补虚祛风方治疗慢性肾衰竭脾肾阳虚证疗效研究

王 萍,章巧琪,倪家庆,韩文可,杨柳易,姜 林,米秀华

(上海市宝山区中西医结合医院肾内科,上海 201999)

慢性肾衰竭(Chronic renal failure,CRF)是指在慢性肾脏疾病(Chronic kidney disease,CKD)基础上肾单位出现持续性破坏,肾功能不断恶化直至衰竭的一种临床综合征[1]。中医认为,肾内寓真阴真阳,肾阳虚则脾阳不得养,致脾阳亦虚,终至清阳不升,《症因脉治》有言:“肾之真阳虚,则关门不利”,是以CRF基本病机为正虚邪实,其中虚以脾肾两脏为主,加上本病病程日久迁延难愈,故中后期尤以脾肾阳虚之证为多见[2-3]。目前,临床治疗CRF以药物和肾脏替代治疗为主,但受药物不良反应、医疗条件限制、费用昂贵、资源短缺等因素影响,部分患者仍得不到及时有效治疗[4]。既往研究显示,中医药治疗 CRF安全、可靠、易行,尤其是早、中期患者,对改善症状、延缓病情发展、提高生存质量等均有优势[5]。有研究指出,补虚祛风法对修复受损的肾功能效果较好,但相关研究仍鲜见[6]。基于此,本研究采用随机对照设计试验,试验组给予补虚祛风方联合常规西药进行治疗,对照组仅给予常规西药进行治疗,评价补虚祛风方治疗CKD3期CRF脾肾阳虚证疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2022年3月上海市宝山区中西医结合医院收治的208例CKD3期CRF脾肾阳虚证患者为观察对象。将入选患者采用随机数字表法分为试验组(n=104)、对照组(n=104)。试验组:男66例,女38例;年龄34～75岁,平均(54.57±9.62)岁;病程10～28个月,平均(17.89±3.61)个月;原发病中高血压肾病21例,糖尿病肾病24例,慢性肾小球肾炎38例,其他21例。对照组:男69例,女35例;年龄33～73岁,平均(53.63±9.27)岁;病程9～27个月,平均(18.15±3.77)个月;原发病种类中高血压肾病20例,糖尿病肾病27例,慢性肾小球肾炎40例,其他17例。两组性别、年龄、病程、原发病种类比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有基线可比性。病例纳入标准:符合CRF的西医诊断[7];符合CKD3期标准,30 ml/(min·1.73m2)<肾小球滤过率(GFR)<59 ml/(min·1.73m2);中医辨证符合脾肾阳虚证诊断[8],即以倦怠乏力、气短懒言、畏寒肢冷、腰膝酸软、食少纳呆为主症,以脘腹胀满、腰部冷痛、大便不实、夜尿清长为次症,舌淡有齿痕,脉沉弱;年龄18～75岁;未行肾脏替代治疗及其他相关治疗;已签署知情同意书。排除标准:治疗期间合用其他影响肾功能药物者;伴有未有效控制的感染、高血压、电解质紊乱、酸中毒及恶性肿瘤者;合并严重心、脑、肝及呼吸、血液、免疫等系统疾病者;妊娠或哺乳期妇女;临床资料不全及依从性差不配合治疗,影响疗效判定者;对本研究用药过敏者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:给予常规西药治疗,包括优质低蛋白、低脂、低盐、低钾、低磷饮食,适当补充维生素、钙剂,有效控制血压、血糖、血脂,维持水、电解质及酸碱平衡,利尿消肿、抗贫血治疗、抗感染治疗等。口服肾衰宁片(组成:太子参、黄连、法半夏、陈皮、茯苓、大黄、丹参、牛膝、红花、甘草;国药准字 Z53021547,规格0.36 g/片)4片/次,3次/d。

1.2.2 试验组:在对照组基础上加用补虚祛风方治疗。方剂组成:黄芪、鹿含草、桑寄生、土茯苓、淮山药、积雪草、接骨木、金雀根各30 g,黄柏、炒地龙、枳壳、陈皮各10 g,甘草5 g。根据患者兼夹症加减中药,如畏寒肢冷明显、腰部冷痛、腰膝酸软者加黄柏12 g;小便清长、夜尿频多者加积雪草25 g。1剂/d,每剂煎取300 ml药汁,分早晚2次饭后温服。4周为1个疗程,两组均连续治疗3个疗程。

1.3 观察指标 中医证候评分:治疗前后对患者主要中医症状按严重程度分为无、轻度、中度、重度,分别记为0、2、4、6分;次症按有、无分别记为0、2分,评分越高表明患者症状越严重。治疗前后采集患者空腹静脉血2 ml,离心取血清检测血尿酸(Blood uric acid,BUA)、血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(Serum creatinine,Scr)、肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR)水平,其中BUA、BUN、Scr采用全自动生化分析仪测定,GFR采用Cockcroft-Gault公式换算得出。治疗前后采集患者空腹静脉血2 ml,检测血清转化生长因子-β1(Transforming growth factorβ1,TGF-β1)、血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF) 、基质金属蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase 9,MMP-9) 水平,均采用ELISA法检测。治疗前后采集患者空腹静脉血2 ml,离心取血清检测白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、高敏-C反应蛋白(High sensitivity-C reactive protein,CRP)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)均采用ELISA法检测。不良反应:治疗前后检测三大常规、心电图、肝功能等,并记录两组治疗期间可能出现的不良反应及相应处理措施。

1.4 疗效标准 痊愈:中医证候消失或基本消失,中医证候总评分减少≥90%,且Scr恢复至正常范围者;显效:中医证候明显好转,60%≤中医证候总评分减少<90%,且Scr降低≥30%;有效:中医证候有改善,30%≤中医证候总评分减少<60%,且15%≤Scr降低<30%;无效:中医证候未好转或相对加重,中医证候总评分减少<30%,且Scr升高者[8-9]。总有效率=[(总例数-无效例数)/总例数]×100%。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗后,试验组临床总有效率90.38%高于对照组77.88%,差异有统计学意义(χ2=6.09,P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者中医证候评分比较 见表2。治疗前,试验组中医证候总评分(29.22±3.26)分、对照组(29.08±3.67)分。治疗后两组积分均降低,试验组中医证候总评分(10.61±1.44)分、对照组(14.92±1.82)分;试验组各项中医证候评分及总积分均低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者中医证候评分比较(分)

2.3 两组患者肾功能指标比较 见表3。治疗后,两组BUA、BUN、Scr均降低,而GFR升高,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,两组各指标比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者肾功能指标比较

2.4 两组患者治疗前后血清细胞因子比较 见表4。治疗后,两组TGF-β1降低,VEGF、MMP-9均升高(P<0.05),差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后血清细胞因子比较

2.5 两组患者治疗前后血清炎症因子比较 见表5。治疗后,两组IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均降低,且试验组各炎症因子水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后血清炎症因子比较

2.6 两组不良反应比较 治疗期间,所有患者三大常规、心电图、肝功能等均未见明显异常。

3 讨 论

CRF属于中医“溺毒”“癃闭”“肾劳”“关格”等范畴。《重订广温热论》有曰:“毒邪滞留于体内而变生溺毒,溺毒入血……,头痛而晕”,指出了CRF的发作因素;《景岳全书》指出;“凡癃闭之证,小水不通,可上侵脾胃,外侵肌肉,必致危殆”,描述了CRF的典型症状及预后转归[10]。基于脾肾相互依存关系,治疗上提倡将扶助正气和祛除邪气相结合以达到最优治疗效果。补虚祛风方中黄芪有补气固表、利尿托毒之效,能助气、能补阳、能内塞,常用于气虚乏力、慢性肾炎蛋白尿、糖尿病等;鹿含草有补肾强骨、祛风除湿之效,主肾虚腰痛、筋骨痿软、风湿痹痛等症;桑寄生有除风湿通经络、补肝肾强筋骨之效,为补肾补血要剂,最为适宜肝肾不足、风湿痹痛、腰膝酸痛等症;淮山药有补肾涩精、补脾养胃之效,治诸虚百损,助五脏,且温补而不骤,为肺脾二脏要药,常用于脾虚食少、泄泻便溏、肾虚遗精等症;土茯苓有健脾胃、强筋骨、祛风湿、利关节之效,为阳明本药;金雀根有清肺益脾、活血通脉之效;接骨木有祛风利湿、活血止痛之效;炒地龙有平肝熄风、通经活络之效;枳壳有行滞消胀、理气宽中之效,气利则后重除,利肠胃;陈皮有燥湿化痰、理气健脾之效;甘草清热解毒、调和诸药;黄柏有泻火解毒、清热燥湿之效,乃治痿要药,补肾强阴;积雪草有清热利湿、利水和脾之效。方中以黄芪为君药,主补肾养脾、补气养血之功,鹿含草、桑寄生、淮山药、土茯苓为臣药,增加祛风散邪功效,积雪草、金雀根、接骨木、炒地龙、黄柏为佐药,增强清热利湿、祛风活络之效,枳壳、陈皮为使药,添理气健脾功效,诸药合用,扶正与祛邪并重,兼顾先天与后天之本,共奏益肾健脾、祛风利湿、清热解毒、疏通肾络之效,故试验组疗效明显优于对照组,患者中医证候评分降低较显著,且不增加不良反应事件。

研究发现,CRF的基本病理学改变为肾间质纤维化,细胞外基质异常聚积,最终促进CRF进展至终末期肾病,致使肾功能障碍,甚至丧失[11]。TGF-β1作为重要的生长因子之一,参与肾小球硬化过程,能够促进间质细胞合成、增殖、分化,促进肾纤维化[12]。VEGF主要促进新生血管生成,对改善肾脏微血管循环具有重要意义,其表达减少可引起肾功能下降[13]。MMP-9作为明胶酶类之一,具有降解多种基质成分作用,其含量对维持肾小球细胞内环境稳态具有重要意义,在肾小球硬化、间质纤维化等病理过程中均有参与[14]。此外,多项研究表明CKD还是一种慢性低度炎症反应,且微炎症状态贯穿疾病全过程,多种促炎因子增生加重了组织炎性损伤,促使肾功能进一步下降[15]。本研究结果显示,治疗后试验组BUA、BUN、Scr、TGF-β1、IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于对照组,GFR、VEGF、MMP-9水平高于对照组,表明补虚祛风方可有效抑制肾间质纤维化、炎症反应,延缓病程进展,防止肾功能进一步恶化。现代药理学研究发现,黄芪中的有效成分具有增强免疫力、抗炎、改善蛋白尿、抗氧化、调节血糖、降低血脂等作用[16];鹿含草浸剂或水煎剂有免疫促进、抗菌、降压、降血脂作用[17];淮山药、炒地龙对病毒蛋白分解有抑制作用,能够避免患者体内毒素扩散,有助于消除微炎症反应,提升肾脏功能[18];积雪草的有效成分积雪草苷对胶原纤维有抑制作用,可抑制纤维组织增生,延缓CRF进展[19];土茯苓、黄柏、枳壳、陈皮等有调节免疫、抗炎、利尿、抑菌等作用[20]。故试验组中患者肾间质纤维化和炎症反应得到明显抑制,肾功能指标改善较好。

综上所述,补虚祛风方治疗CKD3期CRF脾肾阳虚证疗效较好,可有效改善患者中医证候、肾功能,有利于减轻微炎症反应,延缓病情进展,且用药较安全。