益气固肾明目方联合激光治疗糖尿病视网膜黄斑水肿疗效研究

郭 媛,张 杰,王振兴

(1.包头市第四医院眼科,内蒙古 包头014040;2.包头市肿瘤医院胃肠外科,内蒙古 包头 014030)

糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy,DR)作为糖尿病(Diabetes mellitus,DM)患者常见的并发症,是发生于眼部微血管的病变,已成为DM患者主要的致盲因素[1]。DM引起的视网膜异常病变,在很大程度上影响了DM患者视力情况,进一步导致糖尿病性黄斑水肿(Diabetic macular edema,DME)的发生,临床上也被称为糖尿病视网膜黄斑水肿,在美国每年约有近8万DM患者并发此症[2]。随着经济的快速发展,人们的生活水平有了显著提高,我国DM患者也逐年递增,同样DME 的并发率随之逐年上涨。该病已经对患者的生活质量产生严重影响。但因其病理生理机制复杂,截至目前对于该病的治疗仍无确切有效的方法。过去几十年中,针对DME的临床研究广泛开展,激光光凝术是临床上治疗该病普遍使用的疗法。激光光凝术能调节局部营养供给,在一定程度上提升机体局部视网膜血流灌注,以格栅样及其改良方式为代表的激光光凝术一定程度上能更好的增厚视网膜,减轻黄斑水肿,达到改善视力的效果。但仅用激光治疗远远达不到临床预期疗效[3-4]。中医从DME辨证分型角度出发,认为脾肾阳虚是本病最大诱因,本虚为脾肾两虚,标实为湿热瘀阻。肾精亏虚、脾虚则目失濡养而神光乏源,并因虚致瘀,气血津液失其常道。本研究结合临床经验提出将目络辨证与脏腑辨证相结合,对DME开展辨证治疗。DME的病机以虚为主,虚实夹杂,本虚标实,临床上以肝肾两虚、脾气虚弱最为多见,局部病理则与血热妄行,痰瘀水湿有关,故治疗上常以滋补肝肾、健脾益气治本,凉血止血、化瘀祛湿、活血散瘀治标[5]。本研究以此理论为指导,以“活血通络明目,益气温阳利水”为治则组建“益气固肾明目方”,拟观察该方联合激光治疗对DME患者的实际应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以 2020年1月至2022年1月我院收治的DME患者为本次研究的受试者,共92名,经医学伦理委员会批准后开展研究,以抽签法分为两组,每组46例。观察组:男 25例,女21例;年龄25～76岁,平均(48.34±4.23) 岁;糖尿病病程1～15 年,平均(8.37±0.45) 年;DME 分期为轻度13例,中度28例,重度5例。对照组:男24例,女22例;年龄27～75岁,平均( 49.03±3.89) 岁;糖尿病病程 1～14年,平均(8.21±0.38) 年;DME分期为轻度14例,中度26例,重度6例。比较两组上述资料,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。病例纳入标准:符合《糖尿病诊断标准》中2 型糖尿病诊断标准;经一系列相关检查确诊,黄斑中心凹厚度(Central macular thickness,CMT)300 μm以上;单只眼患病;成年患者,无任何交流障碍[6-7]。排除标准:有其他眼部疾病;有过其他手术史;合并其他严重障碍性疾病;有精神病史或神志不清者;配合度差、拒绝沟通者;妊娠或哺乳期女性;对本研究中使用的药物过敏者[8-9]。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:单纯激光治疗方案。使用德国Zimmer 激光治疗仪Opton Pro,设置工作参数 ON 为0.1 ms,间隔时间调整为1 ms,负载率以15%为宜。光斑直径控制在100 μm,测定受试者患眼黄斑外阈能量,在其黄斑中心凹1 PD外,治疗术中避开患眼乳头束。治疗1次结束后根据患者的恢复情况决定是否需要进行第2次治疗。

1.2.2 观察组:在对照组治疗基础上运用益气固肾明目方治疗[10]。处方:茯苓18 g,黄芪15 g,枸杞子12 g,桃仁、生白术、桂枝、生白芍、防己各10 g,炙甘草6 g。水煎服,1剂/d,并且早、晚各服用1次,1个月为1个疗程,治疗6个月。

1.3 疗效标准 视力改变以国际标准视力表检查患者视力变化。视力提高2行或以上为显效;提高1～2行为有效;视力无提高或下降为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.4 观察指标 ①黄斑区视网膜厚度:分别观察其在开始治疗前直至半年内的视网膜黄斑各区厚度,所有受试者均通过黄斑区OCT,求其平均值,记录每只眼的黄斑视网膜各区在治疗前后的均值,并统计分析观察组、对照组治疗期间各区黄斑视网膜平均厚度情况。②6 mm黄斑区总容积(Central macular volume within a 6mm diameter circle,CV):纳入研究的全部患者,检测治疗前直至治疗后半年内的CV,比较患者黄斑中心凹厚度变化情况,并求其平均值,获得每只眼治疗前后CV的平均容积;并分别将两组治疗前后的平均总容积进行统计分析。③并发症:比较两组DME患者视网膜脱离、一过性高眼压、角膜水肿等并发症发生率,统计两组患者并发症总发生例数,分别计算其总发生率并进行统计分析。总发生率=(各并发症发生例数/总例数)×100%。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 22.0统计学软件对资料进行数据分析。计量资料以(均数±标准差)表示,行t检验;计数资料以[例(%)]表示,行χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗6个月后临床疗效比较 见表1。经治疗,观察组治疗6个月后的视力改变总有效率82.61%,高于对照组的71.74%,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗6个月后临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后CMT比较 见表2。两组患者治疗前CMT比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3、6个月后,观察组CMT均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后CMT比较(μm)

2.3 两组患者治疗前后CV比较 见表3。治疗前两组患者CV比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3、6个月后,观察组患者CV均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后CV比较(mm3)

2.4 两组患者并发症发生情况比较 见表4。治疗期间两组患者均未发生玻璃体积血、眼内炎、前房炎性反应。观察组并发症总发生率为13.04%,高于对照组的10.87%,差异无统计学意义(P>0.05 )。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

DR作为DM患者常见的一种发生在机体眼部微血管的并发症,已成为DM人群失明的最常见原因[11]。微血管病变是由DM患者在血糖度一直处于较高情况下持续发生的病变。长期持续下会造成视网膜血管障碍及缺血,促使机体血管更多分泌,形成因子,造成眼底生出多个血管,极易诱发眼底一系列并发症,在一定程度上会对患者的视力造成不可逆损伤[12]。激光光凝术利用了视网膜耗氧细胞是由光凝障碍生成的原理,使视网膜厚度变薄,并且使来自脉络膜的血液供应被视网膜成功接受,增加了视网膜区域的营养供给。另外,视网膜色素上皮细胞吸收光凝后,无意识的摧毁掉相邻高氧依赖光感受器,一定程度上提高内层视网膜的血液供应量,但常规激光治疗与预期治疗效果仍有一定差距[13-14]。

中医学对DME有相关记载,认为本病属于“视瞻有色”范畴,患者主要出现热邪、湿邪症状,湿热胶着黏滞,容易使得机体出现气机、阳气受损的情况,所以疾病久久不能愈合。本病为多种原因引起,患者存在一定程度的肝经风热、肝胆火热,或伴有风湿虚火上炎,循经攻目,使瞳神失养[15-17]。中医认为以“健脾益气,滋补肝肾,利水化瘀”为原则能够有效缓解DME的临床症状[18-19]。本次研究结果发现,观察组治疗6个月后视力改善总有效率明显高于对照组,也印证了此理论。刘健等[20]认为,益气固肾明目方作为一个中药复方制剂,能够改善葡萄膜炎黄斑水肿。结合此病因病机认识,本研究提出在常规激光治疗基础上联合益气固肾明目方,结果显示联合治疗比单一激光治疗对DME患者的视力、视网膜厚度改善更有效。益气固肾明目方中的黄芪补气升阳、固表止汗,为君药,其含有黄酮、氨基酸及多种微量元素,具有健脾补中、升阳举陷、益卫固表、利尿、托毒生肌功效,并有助于调节机体免疫功能,主治脾气虚证、肺气虚证、气虚自汗证、气血亏虚证;白术补气健脾,燥湿利水,与茯苓利水渗湿健脾宁心,共为臣药;枸杞子含有多种微量元素、维生素,具有滋补肝肾、益精明目功效,与桃仁活血祛瘀,共为佐药,具有调节免疫等作用。以上药物相辅相成,益气温阳利水,活血通络明目,既调节视力,又能加强自身免疫功能。