推拿经筋手法联合温肾通督汤治疗强直性脊柱炎疗效研究

韩 胜,邓素玲,韩小飞,苏国磊,郑 昊

(1.河南中医药大学骨伤学院,河南 郑州 450003;2.河南省中医院,河南 郑州 450003)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)与免疫介导机制、感染、环境等因素相关[1]。临床研究表明,AS的发生累及人体中轴关节、脊柱,可引起脊柱、髋关节强直,驼背畸形发生[2]。目前,西药治疗具有一定效果,但具有经济成本高、远期不良反应多、抗药性强等缺点,临床应用有一定限制[3]。既往文献报道显示,以中医理论为基础,辨证施治,中西医结合治疗优势明显。AS属于中医学“大偻”范畴,病性虚实夹杂,考虑病机以肾督亏虚为主,中药治疗以补益肝肾、活血化瘀为治疗法则。补肾中药的应用较多,但单纯中药治疗作用的靶向性弱于西药,且通过肝脏首过效应,药量不足则效果缓慢[4-5]。基于此,本研究将温肾通督汤与推拿经筋相结合。推拿经筋法是以中医十二经筋理论、查灶捉筋法为基础,形成的一种能够有效干预疼痛的疗法,直接作用于患处[6]。在临床观察中,AS最为多见的证型是肾虚督寒证,本研究拟选择AS肾虚督寒证患者为研究对象,观察推拿经筋手法联合温肾通督汤的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2018年1月至2021年12月诊治的90例AS患者,样本量参考《生物医学研究的统计方法》中样本量的计算公式确定,采用随机数字表法分为研究组、对照组,各45例。对照组:男36例,女9例;平均年龄(28.08±5.67)岁;平均病程(5.13±1.89)年;病情程度Ⅱ级24例,Ⅲ级14例,Ⅳ级7例。研究组:男38例,女7例;平均年龄(29.14±5.23)岁;平均病程(5.46±1.57)年;病情程度Ⅱ级23例,Ⅲ级17例,Ⅳ级5例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本次研究经本院医学伦理委员会审核通过。中医标准参考文献[7]诊断肾虚督寒证:主症包括腰骶及脊背部疼痛、腰脊活动受限、晨僵;次症包括畏寒喜暖、大便稀溏;具备4项主症或3项以上次症即可确诊。西医标准:腰痛持续3个月以上,腰椎活动受限,胸廓活动度小于正常同龄人范围,双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级[8]。病例纳入标准:符合AS标准;近1个月内未接受药物治疗;患者对本次研究知情同意。排除标准:器质性病变可能影响治疗过程者;药物过敏史者;晚期严重关节畸形、残废者;合并其他脊柱病或风湿病者;活动性胃肠道疾病者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:给予基础治疗,所有患者均给予柳氮磺吡啶肠溶片口服,第1周0.25 g/次,3次/d;第2周剂量增加至0.5 g/次,3次/d;第3周及以后剂量增加至1 g/次,3次/d。双氯芬酸钠缓释片75 mg/次,1次/d,饭后服用。

1.2.2 研究组:在对照组基础上联合推拿经筋手法、温肾通督汤。温肾通督汤:桑枝、忍冬各30 g,桑寄生、络石藤各20 g,生地黄、川断、生白芍、骨碎补各15 g,知母、酒黄柏、威灵仙各12 g,羌活、独活、红花、桂枝各6 g,甘草3 g。水煎服至400 ml,2次/d,200 ml/次。推拿经筋手法选穴原则为“以灶为腧,以痛为腧”,在十二经筋理论基础上,根据腰背部正常形态脊柱结构特点,寻找激痛点,查明病灶后进行推拿。通过揉法、扌衮法等沿脊柱、双侧膀胱经第一侧线按摩;按摩夹脊穴、骶髂关节,放松腰背部病变区域,操作时间约为5 min。患者耐受为宜,经由肘尖、大拇指或其余四指对脊柱双侧僵硬的骶棘肌按揉,松解病变区域的筋结点,重点关注存在筋膜条索区域;推揉疼痛区,点按膀胱经诸穴、夹脊穴;舒展患者腰部、牵引四肢。操作时间约10 min;以按法拍击法放松,操作时间约为3～5 min。

1.3 观察指标 中医症状评分:按照正常、轻度、中度和重度的分级标准对主症进行评判积分,分别计为0、2、4、6分,治疗前后评估。功能指标:于治疗前后采用Bath AS功能指数(Bath AS Function Index,BASFI)评估AS患者综合功能情况、采用Bath AS病情活动指数(Bath AS Disease Activity Index,BASDAI)[9]衡量患者症状变化情况、采用骨骼和肌肉系统活动度评估[10]衡量患者活动度情况,包括胸廓活动度、Schober试验等4项。脊柱力学平衡性:采用DAVIA脊柱系统进行脊柱力学平衡性测试,包括F110腰椎/胸椎后伸测试、F120腰椎/胸椎旋转测试和F130腰椎/胸椎前屈测试,计算脊柱平衡力学平衡性指标,包括前屈/后伸、旋转右/左、侧屈右/左。疾病活动度:于治疗前、治疗后6周、治疗后12周分别检测患者疾病活动度相关指标,该指标包括外周血单个核细胞(Peripheral blood mononuclear cells,PBMC)中白细胞相关免疫球蛋白样受体-1(Leukocyte-associated Ig-like receptor,LAIR-1)mRNA、红细胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)、超敏C反应蛋白(Hypersensitive C-reactive protein,Hs-CRP),其中对应的检测方法分别为荧光定量聚合酶链反应法、魏氏法检测和散射比浊法。

1.4 疗效标准 参考相关文献[7]进行临床疗效评价。显效:主症、次症均明显改善或消失,无疼痛感、CT和X线检查显示骨质无恶化,甚至开始改善;有效:主次症均存在不同程度的改善,疼痛感降低,骨质无恶化;无效:主次症无明显改善,骨质恶化。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。两组治疗有效率上,研究组总有效率为95.56%高于对照组的82.22%,差异有统计学意义(χ2=4.05,P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者中医症状评分比较 见表2。治疗后研究组评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后中医症状评分比较(分)

2.3 两组患者功能指标比较 见表3。治疗后研究组BASFI评分、BASDAI评分、枕墙距均低于对照组,胸廓活动度、指地距和Schober试验评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后功能指标比较

2.4 两组患者脊柱力学平衡性比较 见表4。治疗后研究组前屈或后伸高于对照组,左旋转或右旋转小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者左侧屈或右侧屈比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者脊柱力学平衡性比较

2.5 两组患者疾病活动度比较 见表5。治疗后6周、12周研究组LAIR-1 mRNA高于对照组,ESR和Hs-CRP水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者疾病活动度比较

2.6 两组患者安全性比较 研究组患者治疗过程中未见不良反应,对照组出现2例恶心、2例食欲不振和2例嗜睡,不良反应发生率为13.33%;研究组不良反应率显著低于对照组,差异有统计学意义(连续性校正χ2=4.464,P=0.035)。

3 讨 论

肾和督脉损伤为AS发病根本,脏腑的阴阳虚衰、气血亏虚与督脉不同结合可致AS发病,具体来说,该病形成是在督脉亏空、肾精禀赋不足的基础上,合并寒湿之邪、外感湿热、内生湿热淤积体内引发[11-12]。

中药内服是目前应用最多的AS中医治疗手法[13],本研究采取温肾通督汤治疗,方中桑寄生、川断、骨碎补三药补益肝肾、强壮筋骨;羌活、独活与威灵仙合用增强祛风除湿效果;生地、知母清热;桂枝、红花活血温通,疏通正气,诸药合用,活血温通、补肾祛湿。通过与对照组治疗前后的各项指标进行比较发现,均存在一定程度的改善,说明温肾通督汤治疗存在一定效果,与既往研究结果一致[14]。现代研究认为筋骨平衡为人体稳定直立提供了依靠,同时筋骨的几何稳定性,肌肉与脊柱共同构成了稳定筋骨系统,筋与骨任何一方异常都会造成局部或整体的生物力学失衡[15],而针对AS患者的经筋手法可松解患者纤维软骨化和固骨化韧带,促使晨僵部位从脊柱生物力方向进行缓解,目前临床在AS的治疗上已将经筋理论与针刀治疗、推拿治疗等中医治疗结合,采用经筋手法治疗AS在临床上已有一定基础,由此,笔者采用推拿经筋手法联合温肾通督汤干预治疗AS。

在疗效、中医症状综合评估比较方面,本研究结果表明推拿经筋手法联合温肾通督汤可提高AS治疗效果,改善临床症状。温肾通督汤对人体内部进行调理治疗的基础上,推拿作为一种良性机械力刺激患处或穴位或疼痛处,进行调控,缓解疼痛;推拿对患处皮肤直接刺激以促其血液循环,同时在压迫局部时,促进血管重建,改善血液循环、消散血肿[16-17]。AS发生后,人体会采取向前屈伸的保护性姿势以缓解腰背部疼痛,但这种姿势在人体重力作用下会加重患者的过度前屈;同时脊柱活动能力减弱引起的一系列反应会进一步加重AS患者脊柱畸形,影响脊柱力学平衡性[18-19]。李敏等[17]研究表明相较于健康人,AS患者的脊柱核心肌群活动度和肌力平衡性均明显降低,脊柱力学平衡性的降低会影响躯干部肌肉运动的协调性,进而影响正常运动,且会导致疼痛感加剧。本研究结果显示推拿经筋手法联合温肾通督汤可促进AS患者脊柱功能的恢复,改善脊柱力学平衡性。分析其原因,中医学认为疾病发展与发生均由外至内,筋骨失衡,必以筋为先,再至骨,通过推拿经筋法可消结除灶,理顺筋肉,可恢复筋之力学效应,促进筋骨平衡恢复[19]。同时,推拿经筋手法松解病变区域的筋结点,并通过一段时间持续性推按对脊柱生物力学方向角度进行调整治疗,达到改善脊柱关节功能和力学平衡性的目的。

本研究结果显示推拿经筋手法联合温肾通督汤可改善疾病活动度指标,进一步客观证实了该治疗方案的有效性。针对夹脊穴、膀胱经诸穴经筋形成的筋急、筋挛等病理状态,通过理筋手法恢复筋的正常生理状态,增加肌肉的反馈保护机制,可有效促进其筋肉的力学作用,改善疾病活动度[20]。此外,在安全性方面,本研究也证实了该治疗方案的安全性,其原因可能与推拿经筋法经外部直接作用于患处、无肝脏首过效应相关。本研究的新颖性在于:一方面提出了新的治疗方案,即推拿经筋手法与补肾中药结合,同时在中医治疗方面将内服与外治结合,全方位多角度对AS患者展开治疗;另一方面,在疗效监测方面,从疾病活动度、功能性指数、中医证候积分方面入手,主客观指标结合,避免主观程度的影响,为科学合理证实有效性。

综上所述,推拿经筋手法联合温肾通督汤治疗AS具有较好的安全性和疗效,具体从改善中医症状和脊柱力学平衡性、促进脊柱功能恢复和改善疾病活动度方面体现。但本研究观察周期短,样本量小,仍需要通过大样本、延长观察时间,得出更为可靠的试验结果。