截瘫三联针法治疗脑损伤后下肢运动障碍疗效及对患者下肢肌力、深静脉血流动力学的影响

安 霞,刘 畅,张黎明,潘化杰,杨傲然

(首都医科大学附属北京康复医院,北京 100144)

颅脑损伤是指由于火器、高处坠落、锐器击打等引起的脑损伤、头部软组织损伤、颅骨骨折等,具有高致残率、高致死率等特征[1]。全身各部位损伤中颅脑损伤占10%～20%,发病率仅次于四肢损伤[2]。神经肌肉电刺激(Neuromuscular electrical stimulation,NMES)是通过低频脉冲电流刺激相关肌肉群,促使肌肉收缩,改善局部血液循环,达到提高肌肉力量、改善运动功能的目的,但单纯NMES在脑损伤后肢体功能障碍治疗中整体疗效欠佳[3-4]。中医认为,颅脑损伤属于“损伤内症”“损伤昏厥”等范畴,脑损伤后气机内乱,血脉损伤,导致清阳不升,气滞血瘀,气血亏损,中医理论中有“离经之血便是瘀”之说,颅脑损伤的病理基础是瘀血内阻。因此,治疗应遵循“活血化瘀,疏通经络,强筋壮骨”的原则。截瘫三联针法取督脉穴、背俞穴以及双下肢关键肌运动点,通过持续性的针刺治疗,可疏通脏腑气血,调理阴阳平衡,调控高级神经中枢,促进神经元分化、再生,促使瘫痪肌肉组织恢复正常收缩状态。为探究截瘫三联针法联合NMES治疗脑损伤后下肢运动障碍的临床疗效,本研究选定92例脑损伤后下肢运动障碍患者进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选定首都医科大学附属北京康复医院2021年12月至2023年2月就诊的92例脑损伤后下肢运动障碍患者进行回顾性研究,根据治疗方法的不同将其分为两组,各46例。观察组:男26例、女20例;致伤原因中14例重物砸伤、16例高处坠落、16例交通事故;损伤类型中17例脑干损伤、29例脑挫裂伤;年龄在32～70岁,平均(51.05±5.14)岁;病程在2～7周,平均(4.52±1.61)周;体重指数(Body Mass Index,BMI)19～29 kg/m2,平均(24.16±3.82)kg/m2。对照组:男24例、女22例;致伤原因中18例重物砸伤、13例高处坠落、15例交通事故;损伤类型中15例脑干损伤、31例脑挫裂伤;年龄在36～69岁,平均(51.37±5.34)岁;病程3～7周,平均(4.56±1.57)周;BMI为20～28 kg/m2,平均(24.19±3.76)kg/m2。两组患者上述一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),两组可比较。医院伦理委员会已审批。西医诊断标准:符合《颅脑损伤》[5]诊断标准,均经头颅X线、CT、磁共振等检查确诊。参考《中医病证诊断疗效标准》[6]中对“头部内伤”诊断标准:有头部外伤史;伴有近事遗忘、生理反射迟钝、肌张力减弱等症状。病例纳入标准:年龄在18～75周岁;均为首次发生颅脑损伤;病情均处于平稳期,生命体征平稳;临床资料齐全、完整;病程在6个月至2年;肢体肌力≤4级。排除标准:伴有严重凝血功能障碍者;处于哺乳、备孕、妊娠期女性;针刺部位皮肤破溃、感染者;同期参与其他研究或中途因病情变化退出者;合并四肢、胸腔严重损伤;需要二次开颅手术者;伴有原发性颅脑疾病者;认知障碍严重、长期昏迷者;合并恶性肿瘤者;伴有免疫缺陷性疾病者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:接受改善微循环、营养神经、促进脑代谢等基础治疗。给予NMES治疗,采用神经肌肉刺激仪治疗,对患者下肢肌肉进行电刺激,选择间歇输出模式,2 Hz频率,200 ms脉宽,通断比是1∶5,收缩时间为2 s,电流强度控制在0～100 mA,以可最大限度刺激肌肉收缩为限,1次/d,每次30 min,共治疗8周。

1.2.2 观察组:在对照组基础上给予截瘫三联针法治疗。采用中低频脉冲治疗仪、外周神经电刺激仪治疗。取穴:陶道(背后中线,第1胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、大椎(背后中线,第7颈椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、身柱(背后中线,第3胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、灵台(背后中线,第6胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、神道(背后中线,第5胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、筋缩(背后中线,第9胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、至阳(背后中线,第7胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、脊中(背后中线,第11胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、中枢(背后中线,第10胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、悬枢(腰后中线,第1腰椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、命门(腰后中线,第2腰椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、腰俞(腰后正中线,对骶管裂孔,上斜刺0.5～1寸)、腰阳关(腰后中线,第4腰椎棘突下,斜刺0.5～1寸)。背俞穴:大杼(第1胸椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、风门(第2胸椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、厥阴俞(第4胸椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、肺俞(第3胸椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、督俞(第6胸椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、心俞(第5胸椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、膈俞(第7胸椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、肝俞(第9胸椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、胆俞(第10胸椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、脾俞(第11胸椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、胃俞(第12胸椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、肾俞(第2腰椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～1寸)、三焦俞(第1腰椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～1寸)、大肠俞(第4腰椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～1.2寸)、气海俞(第3腰椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,斜刺0.5～1寸)、小肠俞(第1骶椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,直刺0.8～1.2寸)、关元俞(第5骶椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,直刺0.8～1.2寸)、膀胱俞(第2骶椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,直刺或斜刺0.8～1.2寸)、百环俞(第4骶椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,直刺1～1.5寸)、中膂俞(第3骶椎棘突下凹陷,旁开1.5寸,直刺1～1.5寸)。双下肢关键肌运动点:胫前肌、腓肠肌、趾长伸肌、股二头肌、髂腰肌、股四头肌,以外周神经电刺激仪对运动点进行探测,确定电信号最强处,将2个运动点连接,组成一组电极,外侧运动点与负极连接,内侧运动点与正极连接。采用0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm的华佗牌一次性针灸针针刺,消毒选穴区域,去枕,指导患者采取俯卧位,双手置于身体两侧,伸直双下肢,医生采用75%乙醇棉球擦拭双手,针刺选定穴位。背俞穴、督脉穴电针接通电源,同侧的背俞穴、督脉穴是一组,损伤平面以上接阳极,损伤平面以下接阴极,将电源打开,选择疏密波,留针20 min,0.1～1.0 mA电流,0.02 Hz频率,强度以患者耐受为主,共治疗8周。

1.3 疗效标准 临床疗效:运动功能提高>2级,肢体障碍消失,生活复常是显效;运动功能提高>1级,肢体障碍明显减轻,日常生活轻微受限是有效;运动功能无改善,肢体障碍无好转或加重,生活受到严重影响是无效[7]。总有效率=显效率+有效率。

1.4 观察指标 Barthel指数(Barthel Index,BI)评分[8]:包括上下楼梯、床椅转移、穿衣、洗漱、如厕等;满分是100分,可>60分,中41～60分,差≤40分,日常生活能力越强,分值越高。Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)下肢评分:下肢肢体运动功能分值在34分,下肢功能越好,分值越高[9]。Holden步行功能分级(Function classification,FAC)分级:无法行走,需要2个人协助行走或坐轮椅是0级;借助双拐后可行走或保持平衡,需要1个人协助搀扶是Ⅰ级;需要一个人间断或持续性协助行走,平衡性较差,可适当行走是Ⅱ级;需要1个人在旁监护或通过语言指导,可独立行走,但存在一定的危险性是Ⅲ级;可以行走在平地上,爬楼梯或走斜面时需要依靠他人帮助是Ⅳ级;可独立行走在任何地方是Ⅴ级[10]。下肢肌力:无肌肉收缩活动,可见皮肤轻微震颤是1级;床表面肢体可以水平移动,但无法对抗重力抬起是2级;肢体可以抬离床面,可克服重力,但对于外界阻力无法对抗是3级;肢体可对抗一定外界阻力,但无法完全对抗外界阻力是4级;肢体可正常对抗外界阻力、重力是5级[11]。下肢深静脉血流动力学参数:连续记录3次取均值,下肢股总静脉血流峰速度(Peak velocity of lower limb common femoral vein blood flow,Vmax)、平均血流速度(Mean velocity,Vm)、静脉管腔直径(Venous lumen diameter,D);血流量(BF)=πVm/(D/2)2。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。观察组总有效率95.65%,高于对照组的76.09%,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者BI评分、FMA评分比较 见表2。治疗前,两组患者BI评分、FMA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组BI评分、FMA评分均比治疗前高,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者BI评分、FMA评分比较(分)

2.3 两组患者FAC分级比较 见表3。治疗前,两组FAC分级比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组FAC分级均优于治疗前,观察组FAC分级优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),观察组以Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级居多。

表3 两组患者FAC分级比较[例(%)]

2.4 两组患者下肢肌力比较 见表4。治疗前,两组下肢肌力比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组下肢肌力均优于治疗前,观察组下肢肌力优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),观察组以3级、4级、5级居多。

表4 两组患者下肢肌力比较[例(%)]

2.5 两组患者下肢深静脉血流动力学比较 见表5。治疗前,两组BF、Vmax、Vm比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组下肢深静脉BF、Vmax、Vm均比治疗前高,观察组下肢深静脉BF、Vmax、Vm高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者下肢深静脉血流动力学参数比较

3 讨 论

存活的颅脑损伤患者由于中枢神经受到刺激,部分突触被激活,脑神经纤维传导受损,高级中枢神经失去了对运动系统的调控,导致患者肢体肌肉协调紊乱、肌张力异常及运动障碍[12-13]。颅脑损伤后肢体运动障碍患者需要接受漫长的康复治疗,最大限度恢复肢体功能,降低致残率,提高自理能力,减轻社会及家庭负担[14]。脑的正常生理活动需血脉通畅,气机条达,清气上升,浊气下降。外力伤害,脑髓受损是颅脑损伤的重要发病机制,颅脑损伤后由于气血不畅,闭塞九窍,神明失司,瘀血阻滞经络,导致脑失所养,从而引发肢体麻木、运动障碍、感觉障碍、大汗淋漓等[15]。本研究显示,观察组临床总有效率、BI评分、FMA下肢评分均高于对照组,提示截瘫三联针法联合NMES可提高患者日常生活能力、运动功能。截瘫三联针法将督脉穴、背俞穴以及双下肢关键肌运动点作为治疗点,其中背俞穴是脏腑之气输注至腰背部的腧穴,具有疏通经络、调理脏腑的作用,可用于治疗皮肉筋骨、五官九窍等病症[16]。督脉统领诸阳经,统摄全身真元、阳气,是“阳脉之海”,与任脉相通,《素问》:“督脉者……上额交巅上,入络脑”[17]。针刺督脉穴,可发挥调节脏腑气血、阴阳平衡等功效[18]。背俞穴、督脉穴可用于脑系疾病治疗。双下肢关键肌运动点是下肢终末神经密集部位,刺激关键肌运动点,可发挥增加局部血流量,改善血液循环及痉挛状态等功效[19]。截瘫三联针法通过刺激诸穴,可发挥醒神健脑、活血化瘀、开窍通络作用。刺激督脉穴、背俞穴以及双下肢关键肌运动点,产生的冲动至大脑皮质中央后回,在大脑中枢整合下,刺激通过锥体系下传,对相应骨骼肌起到支配作用,达到减轻运动功能障碍的目的。

本研究显示,观察组治疗后FAC分级、下肢肌力均优于对照组,提示截瘫三联针法联合NMES可有效改善颅脑损伤后下肢运动功能障碍患者步行能力与肌力。截瘫三联针法通过持续性电流刺激,反馈作用在神经核团,改善局部神经营养状况,刺激神经纤维再生,诱导肌肉节律性收缩,提高神经细胞对缺氧、缺血等不利因素的耐受性,改善肢体运动功能,促进步行能力及肌力恢复。本研究显示,观察组治疗后BF、Vmax、Vm均高于对照组,提示截瘫三联针法联合NMES可改善颅脑损伤后下肢运动功能障碍患者下肢深静脉血液流动速度。截瘫三联针法通过电疗仪对患者进行电流刺激,发挥平衡阴阳、调和气血、疏通经络的作用。现代医学认为,针刺可增加局部血流量及灌注量,改善血液循环,加快血液流动速度,与西药改善微循环、扩张血管等药理作用相似[20]。中医针刺法充分体现了廉、便、简的特点,在减轻患者痛苦的同时降低了治疗成本。