“调神潜阳”针法联合经皮耳迷走神经刺激治疗缺血性卒中后失眠的临床疗效及对患者神经递质的调节作用

高政园 王东升 高孜爽

(黑龙江省中医药科学院针灸一科,哈尔滨,150036)

卒中后失眠(Post-stroke Insomnia,PSI)是卒中常见的并发症之一,发生率达65%～94%[1],主要表现是入睡困难、睡后易醒和非恢复性睡眠[2]。失眠不仅会影响卒中的恢复和生命质量,还会增加卒中再次复发的风险。《灵枢·大惑论》云:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”部分卒中患者脑窍失养,阳不入阴,神不得安而致失眠[3]。

脑为元神之府,针刺头部腧穴可疏通局部经络、调神醒脑、安神定志。研究显示,较低浓度去甲肾上腺素(NE)可减少免疫细胞释放炎症介质,减轻对神经元的损伤,从而降低大脑继发性损害[5]。罗曼等[6]研究显示经皮耳迷走神经刺激(Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimulation,taVNS)可通过刺激耳甲区迷走神经,刺激中枢神经系统(CNS)调控NE和5-羟色胺(5-HT)的释放来有效缓解PSI。经皮耳迷走神经电刺激作为非侵入性神经刺激和神经调节治疗技术,具有安全、无创、耐受性好等特点,已经被运用于抑郁症、老年性高血压、耐药性癫痫等病症,取得很好的疗效[7-8]。本研究采用“调神潜阳”针法联合taVNS治疗缺血性PSI患者28例,观察临床疗效及对血清5-HT和NE水平的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年3月至2022年11月黑龙江省中医药科学院针灸一科收治的缺血性PSI住院患者60例作为研究对象,按照随机数表法分为观察组和对照组,每组30例。观察组因患者不能耐受头针针刺脱落1例,因口服右佐匹克隆片脱落1例,最终纳入统计分析的患者共58例。2组患者一般资料经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 缺血性卒中诊断标准 1)西医诊断标准:参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9],确诊为缺血性卒中;2)中医诊断标准:参照国家中医药管理局发布《中风病诊断与疗效评定标准》[10],确诊为中风;3)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为5～15分[11];4)经颅脑CT或MRI提示病理改变。

1.2.2 失眠诊断标准 1)西医诊断标准:参照世界卫生组织编写的《精神与行为障碍分类》[12],匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分≥7分,确诊为失眠;2)中医诊断标准:按照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[13],确诊为不寐。

1.3 纳入标准 1)符合中风、不寐中医诊断标准;2)符合缺血性卒中、失眠西医诊断标准;3)年龄45～75岁;4)无认知障碍,意识清醒;5)缺血性卒中前无失眠病史及各类精神药物服用史;6)缺血性卒中发病后>10 d的恢复期;7)自愿参与本试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)缺血性卒中前即存在30 d以上的睡眠-觉醒节律障碍者;2)就诊前14 d内曾服用镇静安神药物者;3)被诊断为焦虑症、狂躁、双相情感障碍症及其他严重精神疾病者;4)伴有脑血管、心、肺、肝、肾等其他器官及系统严重原发性疾病或肿瘤者;5)伴有不宁腿综合征、疼痛、睡眠呼吸暂停低通气综合征等严重影响睡眠者;6)外耳皮肤有破溃、湿疹等不宜进行taVNS治疗者。

1.5 剔除标准 1)研究过程中依从性差者或自行退出治疗以及临床观察的患者;2)研究过程中加用其他疗法治疗或参与其他临床研究,未按要求配合影响疗效评价者。

1.6 中止标准 1)研究过程中不能耐受针刺治疗或针刺部位有严重破溃、化脓、感染者;2)出现其他严重并发症,不宜继续接受治疗的患者;3)研究过程中病情持续恶化,不适合继续进行治疗者。

1.7 治疗方法

1.7.1 基础治疗 均给予入组缺血性卒中恢复期患者基础治疗,如静脉点注抗凝血药物,口服予以抗血小板聚集药物(阿司匹林),控制血压(洛丁新)等常规药物治疗及康复。

1.7.2 观察组 在常规治疗的基础上予以“调神潜阳”针法联合taVNS治疗。1)“调神潜阳”针法。选取百会、四神聪、神庭、头维(双)、安眠穴(双),采用深纳久留法[14]。操作:患者取坐位,采用0.30 mm×40 mm一次性使用无菌针灸针(安迪牌,贵州安迪药械有限公司),穴位用75%乙醇棉球常规消毒,百会穴顺着督脉循行方向沿头皮帽状腱膜呈15°～30°角向后针刺5～10 mm,施平补平泻法至局部得气有痠胀感为度后留针7 h;四神聪穴针尖分别朝向百会穴方向沿头皮帽状腱膜斜刺5～10 mm,施补法至局部得气有痠胀感为度后留针7 h,留针期间无需行针;安眠穴、头维穴、神庭穴直刺约10～15 mm待患者感觉痠胀感为度留针50 min。2)taVNS治疗。采用华佗牌电子针疗仪(苏州医疗用品厂有限公司,型号:SDZ-II B)配合耳夹进行耳穴治疗。患者耳部用75%乙醇棉球消毒擦拭后,使用耳夹选取位于耳甲腔的耳穴心区、耳甲艇肾区作为刺激位置,启动电子针疗仪,选用疏密波,频率2/100 Hz,强度以患者耐受为度。每日白天及晚睡前各治疗1次,50 min/次,每周6 d,休息1 d,连续治疗24 d。

1.7.3 对照组 在常规治疗的基础上予艾司唑仑(华中药业股份有限公司,国药准字H42021522,规格:1 mg/片)1 mg睡前30 min口服,连续服用24 d。

1.8 观察指标

1.8.1 睡眠状况及神经功能 1)睡眠状况。2组患者治疗前后采用PSQI评分[15]:包括睡眠时间、睡眠质量、日间活动功能障碍和催眠药物使用等,每项计0～3分,最高21分,分数越高,睡眠障碍越严重。2)神经功能。2组患者治疗前后采用NIHSS进行神经功能缺损评分:包含意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言功能、构音障碍、感觉丧失或注意力丧失共11个项目,最高42分,评分越高代表神经功能缺损越严重。

1.8.2 血清5-HT和NE水平 2组患者均于治疗前及治疗24 d后采集晨起静脉血5 mL,用酶法测定5-HT和NE水平,试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司。

1.9 不良反应 记录在治疗过程中出现的不良反应,包括局部皮肤瘙痒、红肿、斑疹、破溃、化脓、感染,以及针灸治疗和药物引起的不良反应等。

1.10 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[16]评定疗效。痊愈:睡眠充足,睡眠时间>6 h;显效:睡眠质量好转,睡眠时间<6 h;有效:睡眠时间较前增加<3 h;无效:睡眠较之前没有改善或症状加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后PSQI、NIHSS评分比较 2组患者PSQI评分和NIHSS评分治疗前差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后2组PSQI评分和NIHSS评分均较本组治疗前降低,且观察组PSQI、NIHSS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后PSQI评分、NIHSS评分比较分)

2.2 2组患者治疗前后血清神经递质水平比较 2组患者血清5-HT、NE水平治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者血清5-HT、NE水平均较本组治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组血清5-HT、NE水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后5-HT、NE水平比较

2.3 2组患者临床疗效比较 观察组总有效率92.86%(26/28),对照组总有效率为83.3%(27/30),观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨论

PSI多出现在卒中后2～6 d内,其发生率占卒中患者的49%～58.6%。患者缺血性卒中后易出现紧张、忧虑的情绪,并加重其心理负担导致失眠,而失眠又进一步影响治疗效果,还可能进一步发展为焦虑、抑郁等病症,降低患者的生命质量或加重病情,这可能会再次诱发卒中。卒中与失眠二者相互影响,形成恶性循环。《灵枢·口问》记载:“耳者,宗脉之所聚也。”“十二经脉上结于耳。”耳窍通脑,研究显示刺激体表有迷走神经传入纤维支配的部位耳甲区可以调节机体失衡,抑制细胞凋亡和血管生长因子的表达,诱导内皮细胞增殖,刺激血管生成,缩小脑梗死面积,并提高局灶性脑梗死大鼠的功能评分,保护血脑屏障并减轻脑水肿[17-19]。通过经皮电刺激耳甲区迷走神经,提高耳迷走神经张力,可诱发上行传入冲动电位,激活了三叉核和单体束的尾部,触发上行网状系统(ARAS)激活合成并释放NE和5-HT。研究显示NE通过抑制谷氨酸的释放,限制神经炎症的激活,通过减少氧化应激反应和抑制细胞凋亡来提供神经保护,且较低浓度的NE有助于VNS对脑损伤后情绪、状态和记忆力的恢复[20],且经皮神经电刺激对刺激孤束核诱发冲动投射下丘脑使松果体分泌褪黑素,对改善睡眠-觉醒节律紊乱有重要的影响。

《灵枢·终始》言:“久病者,邪气入深。刺此病者,深内而久留之,间日而复刺之,必先调其左右,去其血脉,刺道毕矣。”《景岳全书》记载:“盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐安,神不安则不寐。”深纳久留,以治顽疾。PSI病变部位在脑,缺血性卒中后脑络失于濡养或脉络阻滞不通,故PSI的病机多为阴阳不交,心神失养。督脉为阳脉之海,交巅上,入络脑,百会于巅顶之端又是诸阳之会,百会前后左右各一寸为经外奇穴四神聪,前后两穴位于督脉,左右两穴在膀胱经附近,膀胱络肾,督脉从脊属肾支脉通心,通过针刺百会穴、四神聪穴沟通脑与肾,将肾中元阴元阳之气上通于元神之府化神生髓,有调神潜阳、滋阴益气、补肾填髓、开窍醒脑之功效[21]。足阳明经、足少阳经与阳维脉交会穴为头维穴,属阳明之脉,多血多气,“胃不和则卧不安”,针刺头维为胃经向头部输送纯阳之气血。神庭乃聚神之所,于发际变化之处,督脉之上与足太阳经、足阳明经交汇,为阳脉之气聚集之处,潜阳入于阴则寐,调控丘脑及交感神经功能,刺激迷走神经,减轻神经中枢的兴奋性,减少额叶功能异常活动。安眠穴可安神定志,于跷脉循行路线上,为奇穴、经验效穴,调节脉气运行,使阴阳相交,跷脉主司眼睑开阖,阴气盛则瞑目。一般PSI病程较长,头部毛细血管密布,在头部做针刺手法易使患者产生疼痛,日久会产生抵触心理,而深纳久留针法可以通过延长针刺时间来进行疗效的量效积累,且不影响患者日常生活及康复锻炼。有研究发现针刺百会、四神聪、神庭、头维、安眠穴可缩小脑梗死病灶的面积,增加脑皮层血流量循环,同时可抑制神经细胞凋亡,促进皮层运动感觉中枢的恢复,具有明显的脑保护机制,并使继发性脑缺血损害风险进一步降低[22]。蓝斑中后回快速眼动睡眠机制可通过背侧中缝核的5-HT神经元触发,因此5-HT是睡眠-觉醒周期节律的枢纽之一[23]。失眠大鼠脑桥蓝斑核(LC)中升高的NE含量可通过针刺百会、四神聪、头维穴来降低,并使中缝背核(NRD)中降低的5-HT受体表达量升高,通过调节神经递质来改善睡眠-觉醒机制[24-25]。

本研究通过“调神潜阳”针法联合taVNS起到较好的协同增效的作用,有效地降低缺血性PSI患者PSQI、NIHSS评分,且有效地改善了血清NE、5-HT的水平,对于提高缺血性PSI患者的睡眠及生命质量,促进患者卒中后期神经功能的恢复优于口服艾司唑仑。卒中为本,失眠为标,标本同治,经皮神经电刺激通过耳夹进行治疗简便安全,疗效明显,无不良反应,并且不影响日常生活,患者依从性高。早期发现和干预PSI尤为重要,在未来的试验研究中,可进一步扩大样本量,延长诊疗和随访时间,通过密切观察缺血性PSI患者生命质量和复发卒中情况的动态变化,并将进一步丰富患者临床资料数据,研究探索“调神潜阳”针法联合taVNS治疗缺血性PSI的有效率和准确性,为缺血性PSI诊疗方案的优化提供更丰富的临床数据支撑。

利益冲突声明:无。