住培学员医患沟通考核结果分析

窦菲菲，宋辛叶，孟 华，李春艳，徐梦杳，栾 永

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116000）

住院医师规范化培训（以下简称住培）是我国医学人才培养的主要环节，是医药卫生改革的重要课题，也是加强临床医师队伍建设的一项核心基础工程[1-2]。但是，目前许多住培基地单纯注重对住培学员临床专业能力的培训，而忽视对其医患沟通能力的培养。近年来，教育部要求全面提升高校思想政治教育工作，并参照国外医学委员会标准提出住培核心胜任力6 项评估指标：良好的临床照顾、医学专业知识、临床工作的学习能力、人际交往沟通能力、职业专业素养、基于系统的临床实践[3-5]。可见，医学教育中设置人文课程意义重大，正因如此，2021 年内科实践能力考核项目中“医患沟通”被作为专项考站内容，而不再仅仅作为“临床思维”的一部分。本研究回顾分析2021 年在我院考点参加住培结业技能考核的学员的医患沟通部分成绩，统计学员扣分项目分布情况，比较不同基地学员、不同性别学员得分差异，对学员医患沟通能力进行深入分析，为各基地深化医德医风教育改革、提高住培医师岗位胜任力、强化师资建设、优化考核体系、培养同质化住培医师提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾分析2021 年6 月27—28 日在我院考点参加住培结业技能考核的115 位学员的医患沟通部分成绩，学员来自13个基地（含协同基地），考核内容共230 项。

1.2 研究方法

住培结业临床实践能力考核采用国际通行的客观结构化临床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）方式，共设5 个独立考站。第5 站为医患沟通（告知坏消息），考核形式：提供简单的临床场景和临床资料，考生抽取病例阅读后根据提供的临床情景和要求与标准化病人进行沟通交流，告知预设的内容，最终达成诊疗共识。考试时间14 分钟，包含阅读考题时间。设考官2 名，2 人对考核对象所在基地不知情，根据评分表进行独立评分，取2 名考官的平均分为考生医患沟通站最终成绩，总分为100 分，分值占临床实践能力总分数的20%。本考站评分标准分为两部分：（1）病情交代的完整性（共8 项，每项5 分，共40 分）：包括自我介绍、确认授权家属和参加本次医患沟通的人员范围、简单介绍病人目前病情及诊断、治疗效果、进一步诊治方案、了解病人及家属对疾病的认知、恰当回答病人咨询的相关问题、总结确认；（2）综合表现（人文关怀方面共10 项，每项6 分，共60 分）：包括传达信息分步合理，表达共情（同情），适度的等待（情绪调适的时间），提供正面信息，没有复杂难懂的专业术语及不符合实际的承诺，考虑病人（家属）意见，承诺给病人（家属）提供持续的支持，语速语音语调恰当、令人舒适，适当的目光接触及肢体语言。收集不同基地学员医患沟通部分成绩，分析评分表各个部分的得分及扣分情况。

1.3 评价指标

各基地学员成绩中平均分、最高分、最低分分布情况，评分标准中各部分扣分情况。

1.4 统计分析

采用SPSS25.0 软件进行数据整理分析，计量资料采用（±s）表示，正态分布数据进行两独立样本t 检验，非正态分布数据采用曼-惠特尼秩和检验，P＜0.05 为有显著性差异。

2 结果

2.1 学员基本特征

2021 年在本院参加结业考试的学员来自13 个基地，共115 人。平均分最高的是中国医科大学附属盛京医院，最低的是丹东市属某医院。最高分学员来自大连医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院，最低分来自辽阳市属某医院。结业学员各基地分布及考核成绩见表1。

2.2 不同性别学员医患沟通部分成绩比较

115 名学员中男学员26 人，平均成绩为（88.97±5.79）分，女学员89 人，平均成绩（88.05±5.51）分，不同性别学员成绩比较，无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 不同性别学员医患沟通部分成绩比较（±s，分）Table 2 Comparison of trainees' doctor-patient communication scores of different genders（±s，score）

性别 P n t男女26 89平均成绩88.97±5.79 88.05±5.51 0.662 0.418

2.3 省属高校附属医院和省内市级医院学员医患沟通部分成绩比较

省属高校附属医院包括大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、中国医科大学附属盛京医院，考生共65 人，平均成绩（89.65±4.40）分；省内市级医院为本研究的其他医院，共50 人，平均成绩（86.46±6.40）分，两者成绩比较，有显著差异（P＜0.05），见表3（市属单位中，大连市友谊医院是大连医科大学附属第一医院协同基地，学员3 人；大连市第五人民医院是大连医科大学附属第二医院协同基地，学员1 人。以上4人大部分时间在主基地轮转，故协同基地学员成绩归属主基地所属分组）。

表3 省属高校附属医院与省内市级医院学员医患沟通部分成绩比较（±s，分）Table 3 Comparison of doctor-patient communication scores between trainees from hospitals affiliated to provincial universities and municipal hospitals in the province（±s，score）

表3 省属高校附属医院与省内市级医院学员医患沟通部分成绩比较（±s，分）Table 3 Comparison of doctor-patient communication scores between trainees from hospitals affiliated to provincial universities and municipal hospitals in the province（±s，score）

基地 P n 平均成绩t省属高校附属医院省内市级医院65 50 89.65±4.40 86.46±6.40 -2.955 0.003

2.4 扣分项目及分布

任务完成情况中，扣分最多的项目有：病情交代的完整性中的进一步诊治方案（64.35%）、了解病人及其家属对疾病的认知（56.09%）、目前治疗效果（50.87%）、总结确认（50.00%）、确认授权家属和参加本次医患沟通的人员范围（48.26%）；综合表现中的表达共情（同情）（56.96%）、传达信息分步合理（39.57%）、承诺给病人（家属）提供持续的支持（38.26%）、适度的等待（情绪调适的时间）（27.39%）、没有复杂难懂的专业术语（23.91%），见表4。

3 讨论

3.1 加强医患沟通的必要性

医患关系是以医生为主体的医务群体（包括医生、护士、医技人员、医疗行政和后勤人员）和以病人为核心的防治群体（包括病人、亲属、监护人及单位组织等）在诊疗过程中建立的相互关系[6]。近年来，医患关系急剧恶化，暴力伤医事件多次发生。医患矛盾产生的原因很多，其中缺乏沟通是至关重要的一个因素。掌握医患沟通的技巧，可以引导医患关系走向正轨，在帮助病人战胜病魔的同时更好地保护医护人身安全；反之，医患双方针锋相对，将导致诊治过程中的信任缺失，甚至发生暴力冲突[7-8]。目前，我国的医学课程存在“重视医学知识讲授，缺乏人文教育”的缺陷。开设医患沟通课程的医科大学占比很少，即使开设，大多数学校的课时数也严重不足，而且缺乏明确的考试制度，考试时学生通常只是把所学知识背诵一遍，并无积极的实践体验。住培医生进入医院仍以培训临床技能为主，人文关怀、医患沟通技巧的培训较少，因此难以提高其与病人沟通的能力，对其毕业后独立承担临床工作留下隐患。

3.2 省属高校附属医院的培养效果优于省内市级医院

本研究结果显示，在我院规培基地参加考试的115 名学员分别来自13 个住培基地。归属不同类型住培基地的学员医患沟通部分平均成绩有显著性差异（P＜0.05），省属高校附属医院高于省内市级医院（因协同基地学员大部分时间在主基地轮转，故协同基地学员成绩归属主基地所属分组）。分数最高的是中国医科大学附属盛京医院，最低的是丹东市属某医院；最高分学员分别来自大连医科大学附属第一医院和中国医科大学附属盛京医院，最低分来自辽阳市属某医院。提示不同住培基地医患沟通培养水平存在差异，省属高校附属医院的培养效果优于省内市级医院。分析原因可能与以下因素有关：（1）省属高校附属医院有更多机会与国内外教学机构交流学习，更容易借鉴国内外先进的医学教育理念，与人文社科相结合，注重对住院医师医患沟通能力的培训。（2）省属高校附属医院带教师资水平更高，工作经验丰富，多种带教模式使学员更容易学会解决医患沟通的重、难点。（3）省属高校附属医院病人数量多，突发、危重情况常见，其学员有更多处理医患关系的锻炼机会。

3.3 医患沟通多个环节中，住培学员普遍存在欠缺

医患沟通是医患双方在医疗活动中围绕病人健康问题进行的不断深化的信息交流，所交流的信息既包括与疾病诊治直接有关的内容，又包括医患双方的思想、情感、愿望、要求等方面的表达[9-11]。故医患沟通存在双向性，一是病人向医务人员陈述病情和身体不适的症状情况，针对医务人员的询问回答相关问题；二是医务人员根据病情诊断、检查和治疗的情况向病人做出解释和说明，以保障病人享有对自身健康的知情权和对治疗方案的选择权。结合本研究的考查标准：病情交代的完整性包括自我介绍、确认授权家属和参加本次医患沟通的人员范围、简单介绍病人目前病情及诊断、了解病人及其家属对疾病的认知、目前治疗效果、进一步诊治方案、恰当回答病人咨询的相关问题、总结确认。此评分标准比较准确全面地评价了考生是否能将信息完整传递。结果显示，住培学员对以下几个方面不够重视，存在医患纠纷隐患。包括：目前治疗效果、进一步诊治方案、总结确认、了解病人及其家属对疾病的认知4 个方面。其中64.35%的考生在告知进一步诊治方案环节扣分，56.09%在了解病人及其家属对疾病的认知、50.87%在告知目前治疗效果、50.00%在总结确认环节失分。同时，住培医生的人文关怀能力也普遍欠缺，本研究的评分标准中第二部分综合表现包括传达信息分步合理，表达共情（同情），适度的等待（情绪调适的时间），提供正面信息，没有复杂难懂的专业术语，没有不符合实际的承诺，考虑病人（家属）意见，承诺给病人（家属）提供持续的支持，语速语音语调恰当、令人舒适，适当的目光接触及肢体语言。这些可以比较全面地反馈医患沟通基本技能的掌握情况。从我们的研究结果可以看到，综合表现中有56.96%的学员在表达共情（同情） 环节失分，39.57%在传达信息分步合理、38.26%在承诺给病人（家属）提供持续的支持环节被扣分。

3.4 加强住培基地建设和学员培训，为良好的医患沟通打下基础

美国斯特恩博士在《医师职业素养测评》一书中提道：“只有当医生具备职业素养时，病人才有可能获得最佳治疗。”[12]医生不能只看病，更要看人，这些医患沟通的微小细节，其实来源于普遍性训练。首先，住培基地方面：（1）加强医院基础和文化建设，营造舒适、积极的工作环境，提高住培医师的职业幸福感、工作责任感，关注他们的身心健康，减轻他们的工作压力，疏解焦虑情绪。（2）选用多种授课模式，定期开展提高共情能力的培训，如GLTC 模式（示善Goodwill、倾听Listenning、交流Talking、合作Cooperation）、M-V-S（医学专业人员—志愿者—社会机构）联动模式、三级沟通模式等，以工作坊、情景模拟等形式使住培医师掌握沟通技巧[13]。（3）充分发挥标准化病人“病人”及“教学者”的身份，对学员的表现做出评价与指导。（4）采用带教教师、护士、病人多重评价量表，对学员沟通水平进行考核评价，避免形式化考核。其次，带教教师方面：加强带教意识，医患沟通能力的培养不仅仅是理论授课，更要体现在日常接诊、查房、病情交代过程中，教师以身作则，注意教授医患沟通过程中对病人的称呼、提问技巧、语速语调等言语技巧和面部表情、姿态、倾听、共情等非语言沟通技巧。再其次，住培学员方面：（1）加强专业能力的学习，丰富临床经验，熟练掌握常见病的诊疗过程，熟悉疑难病的处理方式。（2）积极学习带教教师的医患沟通方式和沟通技巧。最后，病人方面：加强宣传教育，引导病人不盲目相信网络的片面报道，提高病人对疾病的准确认识，为良好的医患沟通打下基础[14，1]。

特鲁多医生的这句“有时治愈，常常帮助，总是安慰”道出了医学的本质和医患关系的特征。通过人文素养教育让住培医生懂得作为一名好医生除了要关注病人身体上的不适，更要关注他们在心理、精神和社会层面上的需求和感受，这种以病人为中心的医疗价值理念，正是医学和社会所共同向往的，需要我们继续努力实践。