基于护理结局分类系统的成人肝移植受者围术期护理方案的构建

冯澳，周丹，林辉，周莹皓，张丙良，宫羽菲，赵林*

·科研论著·

基于护理结局分类系统的成人肝移植受者围术期护理方案的构建

冯澳1，周丹2，林辉2，周莹皓1，张丙良2，宫羽菲1，赵林2*

1.青岛大学护理学院，山东 266000；2.青岛大学附属医院

基于护理结局分类系统构建成人肝移植受者围术期护理方案，为临床肝移植围术期护理提供参考。通过循证方法学总结成人肝移植围术期护理的最佳证据，以护理结局分类系统为理论基础，经过专家小组讨论形成成人肝移植受者围术期护理方案初稿，进行2轮德尔菲专家函询，根据专家意见结合临床实践，对方案进行修改。共16名专家全程参与了2轮函询，2轮函询问卷回收率分别为88.9%、100.0%，专家权威系数分别为0.894，0.928。第2轮函询各指标重要性均数为4.25～5.00分，肯德尔和谐系数为0.117（<0.001），最终构建的成人肝移植受者围术期护理方案包括功能健康、生理健康、健康知识和行为、心理社会健康、家庭健康5个一级指标（领域）、21个二级指标（类别）、51个三级指标（护理措施）。基于护理结局分类系统构建的成人肝移植受者围术期护理方案科学、可靠、全面，紧密结合临床，有助于提升肝移植护理质量，改善肝移植受者结局。

肝移植；围术期护理；护理结局分类系统；德尔菲法

肝移植（liver transplantation，LT）是目前国际上公认的治疗终末期肝病最有效的方法[1]，肝移植手术复杂、创伤大，术前待移植的病人往往病情危重[2]，可能存在多器官、多系统功能受损，术后易出现诸多并发症,如排异反应、感染、术后出血、胆道并发症、代谢并发症、肾衰竭等，对病人疾病康复产生极大威胁[3⁃4]。因此，制定和实施科学、全面的围术期护理方案，根据病人结局采取针对性的护理干预，是提升成人肝移植护理质量的关键。随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）[5]理念在肝移植围术期护理中的应用，专家和研究者近些年提出了较为系统的围术期护理方案[6⁃7]，在很大程度上为临床实践提供了有效借鉴。但是，肝移植受者在围术期内的结局变化，不仅是生理机体各项指标的恢复，还包括心理健康、知识掌握、健康信念、家庭支持、社会适应等方面的转变，多种结局的综合作用会对受者疾病康复和预后产生深远的影响。护理结局分类系统（nursing outcome classification，NOC）[8]是美国护士协会认可的7种标准化护理术语之一，最新版本已更新至612种护理结局，全面涵盖病人疾病进展过程中可能出现的护理结局，同时能够反映各项结局在护理措施干预下的改善情况，近年来在肺癌、肝癌、髋部骨折等围术期护理中被证实具有良好效果[9⁃11]。本研究以护理结局分类系统为理论依据，运用循证和德尔菲专家函询法构建成人肝移植受者围术期护理方案，旨在为肝移植临床围术期护理提供参考,以期改善成人肝移植受者围术期护理结局。

1 研究方法

1.1　成立研究小组

研究小组共6名成员，包括护理部主任1名、肝移植科副主任护师2名、肝移植科主管护师1名和护理硕士研究生2名。其中护理部主任负责课题总体设计；2名肝移植科副主任护师根据临床实际和证据，初步拟订围术期护理方案；1名肝移植科主管护师负责协助遴选、邀请函询专家、回收函询问卷并对专家提出的意见进行汇总；2名护理硕士研究生负责总结证据、制作函询问卷、分析专家意见、协助完善护理方案、分析数据。

1.2　文献检索与质量评价

1.2.1检索策略

按照“6S”证据模型[12]，自上而下进行文献检索。英文文献采用主题词和自由词相结合的方式检索UpToDate、BMJ Best Practice、EMbase、PubMed、the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心数据库、国际指南协作网、美国指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注册护士协会网站、英国国家卫生与临床优化研究所指南网。英文检索词为：“liver transplantation”“nursing/postoperative complication/complication management/patient discharge/discharge planning/health education/follow⁃up studies”。中文文献检索万方数据库、中国知网、维普数据库、中国生物医学文献数据库、医脉通等。中文检索词为：“肝移植”“护理/康复/预防策略/并发症管理/出院计划/健康教育/随访”。检索时限为2012年10月31日—2022年10月31日。文献纳入标准：研究对象为≥18岁的肝移植受者；研究主题为肝移植围术期护理；研究类型为临床决策、指南、系统评价、专家共识、证据总结。排除标准：无法获取全文；文献质量评价未通过；非英文和中文文献。

1.2.2文献筛选与纳入文献的质量评价

由2名接受过循证医学系统学习的护理研究生独立对文献进行质量评价，采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ）[13]对指南进行质量评价；其他类型文献采用JBI循证卫生保健中心相对应的评价工具进行质量评价[14⁃15]。共检索文献781篇，通过初筛、阅读全文及质量评价，最终纳入11篇文献，包括5篇指南[16⁃20]、2篇系统评价[21⁃22]、4篇专家共识[3,7,23⁃24]，纳入文献的一般特征见表1。

表1　纳入文献的一般特征（n=10）

1.3　形成方案初稿

研究小组进行2轮小组会议，对所得证据的实用性、有效性等方面进行讨论，对证据进行调整使之更符合临床实际的需要，形成包括5个一级指标、22个二级指标、53个三级指标的成人肝移植受者围术期护理方案初稿。

1.4　专家函询

1.4.1制作函询问卷

根据护理方案初稿编制专家函询问卷。1）导语部分：简要说明本研究的背景、函询目的及填表要求；2）函询问卷：采用Likert 5级评分法对各指标重要性进行赋分，很不重要计1分，很重要计5分[25]，如需对指标进行修改、增加或删除，可在每个指标后的修改意见栏和补充栏填写；3）专家基本情况：包括专家一般资料、专家对问卷内容的熟悉程度和判断依据。

1.4.2遴选函询专家

采用目的抽样法，选取来自北京市、上海市、山东省、河南省4个省（市）的16名肝移植领域临床医疗、临床护理、护理管理专家进行函询。纳入标准：从事医疗、护理工作10年及以上并从事肝移植工作5年以上的医生、护士及护理管理者；本科及以上学历；副高级及以上职称；在肝移植医疗或护理领域具有较高的学术影响力；积极性较高，自愿参与本研究，并能保证按要求完成至少2轮函询。

1.4.3实施专家函询

于2022年11月—12月实施专家函询，研究者采用当面呈递或电子邮件的方式向专家发放和回收问卷。第1轮问卷回收后，研究小组对专家意见、相关数据进行总结与分析，根据专家意见和条目筛选标准确定增减指标，形成第2轮函询问卷并发放。当所有专家意见趋于一致时结束函询，形成成人肝移植受者围术期护理方案终稿。各条目的筛选标准为重要性均数>3.5分且变异系数<0.25[26]。

1.5　统计学方法

使用SPSS 25.0和Excel 2021对专家函询结果进行整理和统计分析。定量资料符合正态分布，采用均数±标准差（±）描述；定性资料采用频数、百分比（%）描述；专家积极程度用问卷的回收率和专家意见提出率表示；专家权威程度用权威系数表示；专家意见协调程度用肯德尔和谐系数及变异系数表示，检验水准=0.05；专家意见集中程度用每个指标的重要性赋值均数、满分率表示。使用Yaahp 10.2软件，运用层次分析法，计算各指标的权重与组合权重，得出一致性系数（CR）[27]进行一致性检验。

2 结果

2.1　专家一般资料

2轮专家函询共纳入16名专家，来自北京、上海、山东、河南等地共8所具有肝移植资质的三级甲等医院，专家年龄为（43.00±6.18）岁；工作年限为（19.67±7.52）年；专业为肝移植临床医学5名（31.25%），肝移植临床护理9名（56.25%），护理管理2名（12.50%）。专家一般资料见表2。

表2　专家一般资料（n=16）

2.2　专家积极程度

本研究2轮专家函询问卷的回收率分别为88.9%、100.0%；第1轮函询专家中有8名（50.0%）专家共提出20条意见，第2轮专家函询中有4名（25.0%）专家共提出8条意见，表明专家的积极程度较高。

2.3　专家权威程度

本研究2轮函询专家的权威系数分别为0.894，0.928，专家的判断依据系数为0.925，0.956，函询内容的熟悉程度系数为0.863，0.900，表明本研究专家权威程度较高。

2.4　专家意见协调程度

第1轮专家函询各条目重要性赋值的变异系数为0.00～0.35。第2轮专家函询各指标重要性赋值的变异系数为0.00～0.23，见表3；2轮专家函询肯德尔和谐系数分别为0.089，0.117,均有统计学意义（<0.001），表明专家意见协调程度较好。2轮专家函询肯德尔和谐系数见表4。

2.5　专家意见集中程度

第1轮专家函询各指标的重要性均数为4.00～5.00分，满分率为31.25%～100.00%；第2轮专家函询各指标的重要性均数为4.25～5.00分，满分率为40.00%～100.00%，表明专家意见比较集中。

2.6　专家函询结果

研究小组根据函询结果，对条目进行增加、删除或修改。第1轮专家函询后结合专家意见，删除二级指标1个，合并三级指标4个，增加三级指标1个，修改三级指标2个。形成第2轮函询问卷，包含5个一级指标、21个二级指标、52个三级指标。第2轮专家函询修改三级指标2个：三级指标“液体管理”增加“目标导向的液体管理策略”及“出入量监测”相关内容；三级指标“科普宣教”增加“根据病人的文化背景，开展形式多样的科普宣教”。第2轮函询结果显示专家意见趋于一致，各项条目数据符合筛选标准，研究小组决定终止函询，最终形成包含5个一级指标、21个二级指标、51个三级指标的成人肝移植受者围术期护理方案，见表3。

表3　成人肝移植受者围术期护理方案函询结果（第2轮）

（续表）

（续表）

（续表）

表4　2轮专家函询的肯德尔和谐系数

3 讨论

3.1　本研究构建的护理方案具有科学性和可靠性

本研究在方案构建过程中根据循证方法学，制定科学的检索策略，进行充分的文献检索，对纳入文献进行评价，提取和总结出最佳证据，以护理结局分类系统为理论基础，初步构建护理方案初稿，形成函询问卷，根据2轮专家函询意见对指标进行删除、修改或增加，采用层次分析法对各指标重要性进行量化，最终形成成人肝移植受者围术期护理方案，构建过程具有科学性。研究结果的可靠性由专家来源、积极性、权威性和专家意见协调程度等反映[28]。本研究遴选的专家来自多个具有肝移植资质的三级甲等综合医院，完成2轮函询的16名专家均为在肝移植临床医疗、护理或管理等方面具有丰富临床经验和理论基础的专家，其中，16名专家均具有副高级或高级职称，10名专家拥有硕士或博士学历；2轮函询问卷的回收率分别为88.9%、100.0%，提建议率分别为50.0%、25.0%，说明各专家对本研究具有较高的参与度和积极性。本研究第2轮函询专家的权威系数为0.928，说明专家对本研究有较大把握，专家权威性较高，反映出本研究结果具有较强的说服力；2轮函询专家的肯德尔和谐系数分别为0.089，0.117，表明专家意见较为一致。2轮函询后，各条目均满足重要性均数>3.50分且变异系数<0.25；采用层次分析法计算各层级指标的权重并进行一致性检验，一致性比率均<0.1，表明各层级指标权重设置合理[29]。综上所述，本研究构建的成人肝移植受者围术期护理方案具有科学性和可靠性。

3.2　基于护理结局分类系统构建的护理方案具有全面性

第3版护理结局分类系统对护理结局分类法进行了详细解释，330项结局在分类学中被分为7个领域和29个类别，已发布的第7版护理结局分类系统已更新至612项结局，该理论具有系统性和全面性。肝移植受者除了要承受生理机体的痛苦，还要面临心理健康、家庭社会层面的挑战，在目前的肝移植围术期护理中，研究主要集中在并发症控制、营养、运动康复、心理护理等某一具体领域，围术期护理措施往往围绕某些特定问题而制定，未能形成全面的护理方案[30⁃31]。在本研究中，研究小组从整体护理和社会性角度出发，结合肝移植临床中亟待系统解决的护理问题，从护理结局分类系统中提取功能健康、生理健康、健康知识和行为、心理社会健康、家庭健康等5个领域和能量维持、心肺、心理健康、健康行为、家庭照顾者表现等21个类别，根据以上领域和类别所对应的有待改善的核心结局，提取针对性的护理措施，形成一级指标（领域）、二级指标（类别）、三级指标（护理措施）的三级护理方案，全面涵盖了成人肝移植受者围术期护理结局，同时提供相对应的护理措施和干预方案。因此，基于护理结局分类系统构建的护理方案更加系统和全面，护理措施更具针对性。

3.3　构建的成人肝移植受者围术期护理方案的临床实用意义

肝移植受者术前往往伴随营养不良、自理能力下降等问题[32]，术后面临感染、出血等风险，如果伴随心、脑、肺、肾等重要器官的功能不全，还会出现诸如肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、电解质和酸碱平衡紊乱等并发症[3]；此外，大多数肝移植受者因缺乏疾病相关知识，健康信念受损，心理会处于应激状态[33⁃34]；病人往往因医疗费用压力增加、无法正常参与社会互动，造成心理社会适应能力降低[35]。总之，肝移植受者围术期一系列的生理、行为、心理、家庭以及社会角色功能的变化，对病人疾病康复、远期预后乃至生活质量产生深远的影响。成人肝移植受者围术期护理方案构建过程中，研究小组参考国内外权威指南和共识，充分考虑病人围术期存在的主要护理问题，围绕核心护理结局制定干预方案。如在功能健康领域，围绕能量维持、活动、自理能力3个结局类别制定了详细可行的术前评估、术后康复方案[6]；在生理健康领域，专家一致认为肝移植受者营养管理策略应从营养状况筛查、营养补充方式、营养治疗种类3方面制定，分阶段制定个体化的营养支持计划，制定了详细的心、肺评估和康复计划，同时，因病人术后卧床时间较长，应注意预防下肢静脉血栓形成，此外，还应注意移植后使用免疫抑制剂带来的不良反应和并发症；在健康知识和行为领域，本方案建议护理人员制定多途径、多形式、内容全面的科普宣教，帮助病人了解肝移植手术的基本知识、医疗技术革新以及移植后的生命前景，为病人制定用药、功能锻炼等计划表，提升受者治疗依从性，改善健康行为，同时，护理人员应了解病人的应对方式，及时给予正向的引导，提升病人自我效能，增强健康信念；在心理社会健康领域，开展多学科联合心理健康管理，给予病人有效的心理疏导，帮助病人感知家庭和社会支持，提升肝移植受者的社会支持水平，以此来改善病人心理和社会功能的结局；在家庭健康领域，围绕家庭照顾者表现和家庭安康两个结局类别，建立以家庭为中心的照顾模式，使家属参与到整个诊疗决策、护理计划制定和实施过程[36]，照顾者在肝移植受者疾病发展和康复的各个阶段发挥着不可或缺的作用，照顾者的健康状况和生活质量会影响其护理质量[37]，因此，有必要及时给予照顾者心理指导，帮助照顾者寻求社会支持，增强其应对能力，提升家庭对抗疾病的信心。

4 小结

本研究基于护理结局分类系统，以循证为指导，采用德尔菲专家函询法和层次分析法构建了成人肝移植受者围术期护理方案，构建过程科学可靠，护理方案内容具体、全面，具有一定的临床实用意义，可为成人肝移植受者护理实践提供参考。下一步课题组考虑将该方案应用于肝移植受者围术期临床实践中，以验证该护理方案的可行性与有效性。

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Construction of perioperative nursing program for adult liver transplant recipients based on Nursing Outcome Classification

FENGAo, ZHOUDan, LINHui, ZHOUYinghao, ZHANGBingliang, GONGYufei, ZHAOLin

School of Nursing, Qingdao University, Shandong 266000 China

To construct a perioperative nursing program for adult liver transplant recipients based on Nursing Outcome Classification system，and to provide references for perioperative nursing of clinical liver transplantation.The best evidence of perioperative care of liver transplantation was summarized by evidence-based methodology， and the preliminary draft of perioperative nursing program for adult liver transplantation recipients was formed after discussion by the expert group based on Nursing Outcome Classification.Two rounds of Delphi expert consultation were conducted， and the program was modified according to expert opinions and clinical practice.2 rounds of Delphi consultations were conducted among 16 experts，and the effective recovery rate of two rounds of questionnaire were 88.9% and 100.0%，respectively.The expert authority coefficients were 0.894 and 0.928，respectively.The average score of importance in the second round was from 4.25 to 5.00.The Kendall's coordination coefficient in the second round was 0.117（<0.001）.The final program contained 5 first-level items （domains），which were functional health， physical health， health knowledge and behavior， psychosocial health， family health，21 second-level items （classes），and 51 third⁃level items （nursing interventions）.Based on the nursing outcome classification system，a scientific， reliable and comprehensive perioperative nursing plan for adult liver transplantation recipients was established， which is closely combined with clinical practice， and it is helpful for improving the quality of liver transplantation nursing care and outcome of liver transplantation recipients.

liver transplantation； perioperative nursing； nursing outcome classification system； Delphi method

ZHAO Lin, E⁃mail: zhaolin1517@163.com

青岛市医药卫生科研计划项目，编号：2021⁃WJZD209

冯澳，护士，硕士研究生在读

赵林，E⁃mail：zhaolin1517@163.com

冯澳,周丹,林辉,等.基于护理结局分类系统的成人肝移植受者围术期护理方案的构建[J].护理研究,2023,37(21):3799⁃3807.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.002

（2023-03-16；

2023-09-30）

（本文编辑 崔晓芳）