不同股骨固定方式对前交叉韧带解剖重建效果的影响

杨兵

在膝部结构中，前交叉韧带（ACL）主要作用是维持膝关节稳定，可防止胫骨前移，在进行内旋和过度运动时保护膝关节[1]。ACL 断裂是骨科最常见的膝关节损伤之一[2]，且通常伴随有软骨及半月板损伤[3]，导致膝关节前向和旋转稳定性缺失，严重影响患者的日常生活和健康锻炼。若不及时采取有效治疗措施，ACL 断裂会持续加重，可进展为膝关节内部的继发性损伤。因此，为尽快恢复膝关节结构和功能，需重建受损的ACL。现阶段，公认的治疗ACL 损伤的有效方法为前交叉韧带重建术（ACLR）[4]，但对于ACLR 股骨端固定方式的选择尚无统一定论。有大量证据表明，不同的移植物及固定方式可影响ACLR 术后效果[5-7]。目前临床上，应用最广泛的ACLR 为自体腘绳肌腱（HT）重建ACL 术，其中常用的股骨端固定方式有Endobutton和Rigidfix 固定方式，均可促进腱骨愈合[8-9]，但对于其临床效果尚有争议。基于此，本研究通过回顾性分析使用Endobutton 和Rigidfix 这两种固定方式患者的临床资料，探讨其对ACL 解剖重建效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019 年2 月—2021 年12 月于贺州市中医医院行ACLR 的70 例患者作为研究对象，其中采用Endobutton 带袢钢板固定方式的38 例患者为Endobutton 组，采用Rigidfix 横穿钉固定方式的32 例患者为Rigidfix 组。纳入标准：（1）术前查体提示前抽屉试验（ADT）、Lachman 试验及轴移试验均为阳性，且经患膝影像学检查证实为ACL 断裂；（2）均为使用自体HT 重建ACL 术患者；（3）患膝均为单侧；（4）两组手术均由同一团队完成。排除标准：（1）既往有膝关节损伤或手术史；（2）同时存在后交叉韧带（PCL）、内侧副韧带损伤；（3）膝部存在严重感染；（4）依从性差，不配合随访。本研究经本院医学伦理委员会审批，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 移植物准备 患者取仰卧位，予椎管内麻醉，在患侧大腿根部系止血带，压力为230～260 mmHg，于患侧胫骨结节前内侧取约2 cm 切口，探查膝关节腔内ACL 损伤情况，清理ACL 残端。取自体患侧HT，清除其周围组织，待修整完成后采取肌腱Krackow 编织，取编制后的肌腱，置于工作台上预牵张测量直径后备用。

1.2.2 手术方法 先制备隧道，胫骨隧道：取前内侧入路，在关节镜辅助下，胫骨隧道内口定位点为胫骨平台中线与外侧半月板前角交点，打入导针，再使用相应直径钻头钻取骨道。股骨隧道：在关节镜辅助下，将膝关节屈曲90°，取韧带止点足印中心作为股骨隧道内口定位点，在膝关节极度屈曲的情况下打入导针。（1）Endobutton 组取相应直径钻头钻取骨道，测量其长度，以Endobutton 袢长度为参考，确定粗钻头的钻入深度；（2）Rigidfix 组以制备肌腱的直径为参考，用相应直径钻头钻取骨道。在胫骨和股骨隧道均制备完成后，导入已编制的HT，待HT 在镜下处于最佳位置后，Endobutton 组在股骨侧使用Endobutton 固定，而Rigidfix 组使用Rigidfix 固定；胫骨侧均使用带鞘挤压钉固定。逐层缝合皮肤，再使用弹力绷带包扎患肢，松止血带。

1.2.3 术后处理及康复 术后予以镇痛、抗感染、预防血栓形成等对症治疗，佩戴可调角度的膝关节支具后，尽早开始康复训练：术后1、2 d，可进行踝部、股四头肌功能锻炼及屈膝训练，在支具辅助下行直腿抬高锻炼；术后2 周，患膝可屈曲90°；术后4 周，在支具辅助下拄拐下地行走，并逐步进行负重训练；术后6 周，弃拐行走，患膝被动屈曲可活动至120°；术后12 周，可除去支具，恢复慢跑，进行完全负重训练；术后6 个月，可进行不激烈的体育锻炼；术后1 年，膝关节可进行全范围活动，恢复体育锻炼。

嘱患者定期至本院门诊复诊，时间分别为术后2 周、1 个月、3 个月、6 个月及1 年。若患者自觉明显不适或出现并发症，立即就诊。

1.3 观察指标与评价标准

（1）膝关节功能：分别于术前及术后1 年，对两组患者的膝关节功能进行评估，使用工具为Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分和Tenger 评分。Lysholm 评分共有8 个条目，满分为100 分；IKDC 评分主要包括3 个维度，分别为症状、功能和体育活动，满分为100 分[10]；Tenger 评分为0～10 分。Lysholm 评分、IKDC 评分和Tenger 评分与膝关节功能均呈正相关，即分数越高，膝关节功能越好。（2）膝关节稳定性：于术后1 年，对两组患者的膝关节稳定性进行评估，主要内容为ADT、Lachman 试验、轴移试验和KT-1000关节测量仪。ADT：患者取仰卧位，屈膝呈90°，检查者坐于患者足背上以保持固定，分别在小腿内旋位、中立位及外旋位这三种位置时，向前牵拉胫骨上端，并仔细观察胫骨结节向前移位的程度，若移位＞5 mm 则判定为ADT 阳性，同时需排除后交叉韧带损伤。Lachman 试验：患者取仰卧位，屈膝20°～30°，胫骨保持轻度外旋位，检查者使用一只手固定患者股骨远端，另一只手抓住胫骨近端，从胫骨后内侧对胫骨向前施加力量，若胫骨相对于股骨出现前移、运动终点是软的或缺失，则提示前交叉韧带损伤，即Lachman 试验阳性。轴移试验：患者取仰卧位，检查者一只手抓握患者踝关节并抬起，使膝关节伸直，同时施加内旋力，另一只手置于膝关节外侧，施加外翻力，若患者膝关节前交叉韧带断裂，此时胫骨会出现前向的半脱位；检查者缓慢屈曲患者膝关节，在屈膝30°～40°时，若胫骨出现突然复位，则判定为轴移试验阳性。（3）股骨隧道扩大情况：于术后1 年，对两组患者的股骨隧道扩大情况进行比较，在股骨隧道上取4 个不同位置，使用多层螺旋CT 测量位置点处直径，分别是①于股骨隧道开口处，取横断面测量直径，设为D1；②于股骨隧道中内1/3 处，取横断面测量直径，设为D2；③于股骨隧道中央处，取矢状面测量直径，设为D3；④于股骨隧道中央处，取冠状面测量直径，设为D4。（4）并发症：术后，统计两组患者并发症发生情况，包括感染、植入物松动和术后膝关节功能障碍等。

1.4 统计学处理

使用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料如年龄、受伤时间、Lysholm 评分、IKDC 评分、Tenger 评分、KT-1000 侧- 侧差值、D1 值、D2 值、D3 值和D4 值，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料如性别、患侧、ADT、Lachman 试验、轴移试验，以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者在性别、患侧、年龄和受伤时间方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者膝关节功能评分比较

术前，两组患者Lysholm 评分、IKDC 评分和Tenger 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 年，两组三项评分均明显升高（P＜0.05），但Endobutton 组的Lysholm 评分、IKDC 评分和Tenger 评分与Rigidfix 组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者膝关节功能评分比较[分，（±s）]

表2 两组患者膝关节功能评分比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别Lysholm 评分IKDC 评分Tenger 评分术前术后1 年术前术后1 年术前术后1 年Endobutton 组（n=38）53.21±2.9692.47±3.01*53.41±9.2782.75±2.14*2.93±0.758.13±0.72*Rigidfix 组（n=32）54.35±2.7191.13±2.75*52.86±9.7383.11±1.95*3.04±0.817.94±0.81*t 值1.6681.9300.2450.7300.5891.039 P 值0.1000.0580.8070.4680.5580.303

2.3 两组患者膝关节稳定性比较

术后1 年，Endobutton 组与Rigidfix 组在ADT、Lachman 试验、轴移试验和KT-1000 侧-侧差值方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者膝关节稳定性比较

2.4 两组患者股骨隧道扩大情况比较

术后1 年，Endobutton 组D1 值显著大于Rigidfix组（P＜0.05），而D2 值、D3 值和D4 值与Rigidfix 组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者股骨隧道扩大情况比较[mm，（±s）]

表4 两组患者股骨隧道扩大情况比较[mm，（±s）]

组别D1 值D2 值D3 值D4 值Endobutton 组（n=38）8.35±0.679.52±0.739.62±0.859.37±0.52 Rigidfix 组（n=32）7.91±0.429.46±1.029.47±1.069.26±0.41 t 值3.2180.2860.6570.970 P 值0.0020.7760.5130.336

2.5 两组患者并发症比较

术后，Endobutton 组并发症发生率为7.89%，Rigidfix 组为21.88%，经比较，差异无统计学意义（χ2=2.773，P=0.096），见表5。

表5 两组患者并发症比较[例（%）]

3 讨论

ACL 是维持膝关节稳定的重要结构，损伤后可造成膝关节轴向不稳、功能受限，若未及时采取有效治疗措施，可继发膝关节软骨及半月板损伤[11]，严重者可进展为骨性关节炎[12]。目前对于ACL 断裂的治疗，ACLR 已成为首选方式。自体HT 重建ACL 是当前最流行的重建方法之一[13]，具有操作简单、取材便捷、术后并发症发生率较低等优点，但合并有广泛性关节松弛及膝关节后外侧韧带损伤的患者不宜使用该手术方式[14-15]，以免进一步加重损伤。有文献指出使用ACLR 后，移植物可能会在隧道内移动，产生“雨刷效应”和“蹦极效应”[16]，致使移植后的HT 局部受力不均匀，逐步造成移植物固定松弛，最终导致ACLR 失败[17]。而固定方式的不同可引起肌腱在隧道内移动幅度和距离的不同，造成骨隧道扩大，与较小骨隧道相比，扩大可引起移植物固定松弛，从而影响膝关节功能[18]，最终导致患者腱骨愈合速度减缓。因此，在进行早期功能康复时，必须保证内固定的稳定性，与移植物强度相比，固定方式更能影响其稳定性。

自体HT 重建ACL 术中，常用的两种股骨端固定方式为Endobutton 和Rigidfix，均可有效促进腱骨愈合，但对于其临床效果尚有争议。Endobutton 带袢钢板的固定方式不仅操作简单，且固定效果可靠，常应用于韧带和肌腱的固定，有利于其受损功能修复，但由于Endobutton 带袢钢板固定方式远离ACL的生理止点，致使移植物易在隧道内移动，隧道随之扩大，不利于受伤腱骨的愈合；编织肌腱受异常应力影响，可引起移植物松弛，最终导致ACLR 失败。Rigidfix 横穿钉的主要材质为聚乳酸，可有效降低出现组织反应的风险，通过置入横穿钉，使移植物更加贴合骨道，促进骨道的快速愈合。另外，Rigidfix 横穿钉固定方式接近ACL 的生理止点，可减少移植物在隧道内的移动，降低骨道扩大的可能。但Rigidfix 横穿钉固定方式同样存在不足之处，手术过程更复杂，且需注意横穿钉的置入角度，否则易损伤神经血管[19]。

在本研究中，比较两组患者术后膝关节功能及稳定性可知，Endobutton 组Lysholm 评分、IKDC 评分、Tenger 评分、ADT、Lachman 试验、轴移试验和KT-1000 侧-侧差值与Rigidfix 组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两种固定方式均可改善膝关节功能。与之类似，郑秋等[20]在研究中指出，自体肌腱单束重建ACL 股骨端分别使用Endobutton 固定与Rigidfix 固定，均可有效改善膝关节功能、维护其稳定性。在比较两组患者术后股骨隧道扩大情况时发现，Endobutton 组D1 值显著大于Rigidfix 组（P＜0.05），而D2 值、D3 值和D4 值与Rigidfix 组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明Endobutton 带袢钢板固定方式较Rigidfix 横穿钉固定方式易引起隧道内口扩大。究其原因，可能与Rigidfix 固定点更接近关节面及ACL 生理止点相关，更符合膝关节运动时的生理状态，从而减小“雨刷效应”对骨道的影响，与赵立连等[21]研究结果一致。另外，Endobutton 组并发症发生率为7.89%，虽低于Rigidfix 组的21.88%，但差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种固定方式在并发症方面无明显差别，Endobutton 带袢钢板与Rigidfix 横穿钉固定方式均安全可靠[22-23]。

综上所述，将Endobutton 带袢钢板与Rigidfix横穿钉固定方式应用于ACLR，均可改善膝关节功能，维护其稳定性，安全可靠，但Endobutton 固定方式更易引起骨隧道扩大。但本研究存在一定的局限性，样本量偏小，随访时间较短，且未严格控制术中所使用的HT 直径，可能导致研究结果出现偏差，在进一步研究中需严格控制HT 直径，并增加样本量、延长随访时间，以期为临床治疗提供更可靠的参考依据。